Berita Acara

Survey Rencana Infrastruktur / Teknis

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW)
Tahun 2020 Kecamatan .............................................. Kabupaten ..............................., Provinsi Sulawesi Tenggara,
maka pada hari ini :

Hari & tanggal : ........................................

Jam : Pukul ..................s.d. pukul ....................
Tempat : ..........................................................................

Telah dilaksanakan kegiatan survey rencana infrastruktur / teknis dilokasi sasaran program
PISEW...................................................................... yang dihadiri oleh BKAD, Tim Pelaksana Kabupaten, Fasilitator,
unsur kecamatan dan pemerintah desa .............................................................. sebagaimana tercantum dalam
undangan (daftar hadir peserta terlampir).

Kegiatan Survey lapangan rencana infrastruktur bertujuan :

Untuk memahami permasalahan dan kendala dalam perencanaan dilokasi kegiatan, hal tersebut juga
dillakukan untuk mendapatkan kelengkapan data yang dibutuhkan untuk analisis, dengan melakukan kegiatan antara
lain :

a. Melakukan pengamatan kondisi lapangan (Pelengkap/Pendukung) atau faktor – faktor yang dapat
mempengaruhi perencanaan teknis.
b. Penilaian kondisi awal pada lokasi yang akan direncanakan (pengamatan kondisi eksisting)

A. Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber

1. Koordinator : ..............................., jabatan Ketua BKAD
2. Notulen : ..............................., jabatan Skertaris BKAD
3. Narasumber :
1. ............................. Jabatan ...............................
2. ............................. Jabatan ...............................
3. ............................. Jabatan ...............................

Setelah dilaksanakan survey rencana infrastruktur dengan peninjauan lapangan selanjutnya seluruh peserta
menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan yaitu :
1. Tersedianya lahan untuk peruntukan pembangunan rencana infrastruktur PISEW 2020.
2. Tersedianya data survey lapangan berupa :

Format Survei Rencana Infrastruktur

 a. Data kondisi eksiting
b. Data pengukuran lapangan
c. Foto Nol
3. Tersedianya material lokal dan tenaga kerja lokal

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Ketua BKAD Sekertaris BKAD

.................................................. ..................................................
Mengetahui :

Tim Pelaksana kabupaten Camat

......................................... ..........................................
NIP. .....................

Format Survei Rencana Infrastruktur

 Daftar hadir peserta
Survey Rencana Infrastruktur

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten : ................................
Kecamatan : ................................
Tanggal : ................................

Organisas Tanda
No Nama Alamat Jenis Kelamin
Jabatan Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir

................................,................. 2020

Mengetahui,
Camat Fasilitator Masyarakat

....................................................... .........................................................
NIP. .....................................

Format Survei Rencana Infrastruktur