RM Rev.

Nomor RM : …………….……
PENGKAJIAN DAN INFORMED CONSENT Nama : ………………….
TINDAKAN RESTRAIN Tanggal Lahir : ………………….
(Tulis atau tempelkan label identitas pasien)

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E………V………M……….
Tanda Vital : TD………mmHg Nadi………x/menit RR………x/menit Suhu…….x/menit
Skala Nyeri : …………………………
Hasil Observasi:
□ Pasien gelisah atau delirium
□ Perilaku tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain
□ Gagal meminimalkan penggunaan restrain
PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER
1. Restrain Non Farmakologi
□ Restrain tempat tidur atau bedrail
□ Restrain pergelangan tangan
□ Restrain pergelangan kaki
□ Lain-lain…………………………………………………………………

2. Restrain Farmakologi : ……………………………………………......

RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN

1. Restrain Non Farmakologi
□ Pengkajian satu jam pertama
□ Pengkajian dua jam pertama
□ Pengkajian lanjutan tiap dua jam
□ Pengkajian lanjutan tiap empat jam
2. Restrain Farmakologi
□ Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
□ Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA
□ Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency
□ Menjelaskan hasil observasi atau ketentuan restrain
□ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga
Saya sudah menerima informasi dan mengerti Tanggal……………..…...…jam…………..
perlunya tindakan ini, serta setuju/tidak untuk
dilakukan tindakan restrain
terhadap……………...saya Pemberi Informasi
Penerima Informasi

(Ttd & Nama Jelas)

(Ttd & Nama Jelas)
 Nomor RM : …………….…………..
Nama : …………………………
LEMBAR MONITORING RESTRAIN Tanggal Lahir : …………………………
(Tulis atau tempelkan label identitas pasien)

TANDA VITAL LUK NAMA KETERANGAN

TGL/JA LOKASI BA
KESADARAN A DECUBITUS BAK PERAWAT DAN
M TD HR RR T RESTRAIN B
(+/-) PARAF