Anda di halaman 1dari 25

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. M DENGAN DIAGNOSA


MEDIS SNH (STROKE NON HEMORAGIK) DI RUANG BERLIAN RSUD
dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Meranti Kayu Tangi
No.RM : 303381
Tanggal Masuk : 21 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2020
Diagnosa Medis : SNH
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Meranti Kayu Tangi

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan “nyeri pada kepala dan terasa pusing ”

1
2

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Keluarga pasien mengatakan pada hari kamis tanggal 20
Februari 2020 pada pukul 21.00 WITA pada saat pasien sedang
beristirahat di kamar tiba-tiba pasien merasa pusing dan mulut
kaku sulit untuk berbicara, berbicara pasien pelo dan lidah pasien
menjulur ke luar. Pada besok pagi hari jumat tanggal 21 Februari
2020 pukul 09.00 WITA pasien dibawa oleh keluarga langsung ke
bawa ke RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh untuk mendapat
tindakan dan perawatan. Pada pukul 09.10 WITA pasien sampai di
IGD RSUD Dr. H. Ansari Saleh langsung diobservasi dan
diberikan terapi infus RL 10 tpm, injeksi mecobalamin 1x500
mg/24 jam, injeksi citicoline 1x500 mg/24 jam, injeksi lasix 1x20
mg dan peroral clopidogral 1x150 mg. Saat pengkajian didapatkan
pasien TD : 200/110 mmHg, N : 73 x/menit, RR : 21 x/menit, T :
36,1oC Kemudian pada pukul 10.00 WITA pasien di pindahkan ke
ruangan Berlian untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dan
diberikan terapi. Saat di kaji di ruang Berlian pasien mengatakan P
: kepala nyeri Q : nyeri kepala nyut-nyut, R : nyeri di bagian
kepala, S : 4 (0-10), T : nyeri hilang timbul dengan durasi 10
menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi sudah 5
tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit keturunan dan menular seperti hipertensi, diabetes, asma,
tb paru dan hepatitis
3

5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Laki-laki meninggal
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Saat Sakit


1 Nutrisi
1. BB dan TB 67 kg /170cm 67 kg/ 170 cm
2. Diet Tidak Ada Tidak ada
3. Kemampuan
1) Mengunyah Baik Baik
2) Menelan Baik Baik
3) Bantuan total/sebagian Tidak Ada Tidak Ada
4) Frekuensi 3x sehari 3x sehari
5) Porsi makan Baik Baik
6) Makanan yang 1 Porsi 1 Porsi
menimbulkan alergi
7) Makanan yang di sukai Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
4

1. Intake
1) Oral
(1) Jenis Cairan Cairan
(2) Jumlah 500cc/hari ± 1.500 cc ± 1.200 cc
(3) Bantuan Mandiri Mandiri
total/sebagian
2) Intravena
(1) Jenis - RL 10 tpm
(2) Jumlah..cc/hari - ± 1.500 ml
2. Output
1) Jenis - -
2) Jumlah ..cc/hari - -

3 Eliminasi
1. BAB
1) Frekuensi 2 x sehari 1x sehari

2) Konsistensi Normal Normal


3) Warna Coklat Coklat
4) Keluhan - -
5) Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri
2. BAK
1) Frekuensi 6-7x sehari 5-6x sehari
2) Warna Kuning Kuning
3) Jumlah (dalam cc) - 1500 cc
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
5) Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri
4 Istirahat Tidur
1. Mulai tidur Siang 1-2 Siang 1-2 jam
2. Lama tidur jam pukul pukul 13.00-14.00
13.00-14.00 WITA
WITA Malam 7-9 jam
Malam 7-9 Pukul 21.00-
5

Pukul 21.00- 06.00 WITA


06.00 WITA

3. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada


4. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hygiene
1. Mandi 2 x sehari 1 x sehari
2. Gosok gigi 2 x sehari 1 x sehari
3. Cuci rambut 2 hari sekali 2 hari sekali
4. Gunting kuku 1 minggu 1 minggu sekali
sekali
5. Ganti pakaian (frekuensi) 2 x sehari 2 x sehari
6 Aktivitas
1. Mobilitas Fisik Tidak Tidak
2. Olahraga - -
3. Rekreasi - -

E. Data Psikologis
Keadaan Umum : compos mentis, pasien tampak pucat, kulit berwarna
sawo matang. Saat dikaji pasien berbaring di tempat tidur

F. Data Sosial
Status emosional : normal
Pasien dapat bekerja sama mengikuti perintah saat petugas
kesehatan seperti dokter dan perawat memberikan tindakan. Hubungan
yang rukun ditandai dengan perhatian yang diberikan keluarga pasien
dan hubungan yang baik dengan petugas kesehatan. Bahasa sehari-
hari yang digunakan pasien adalah bahasa banjar dan bahasa
Indonesia.

G. Data Spiritual
6

Klien menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya dan klien yakin


penyakitnya akan sembuh. Sebelum sakit pasien sholat 5 waktu dan
saat sakit pasien hanya dapat berdoa dan berzikir di tempat tidur.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien :
Pasien tampak pucat, bibir pucat, mukosa kering, konjungtiva
anemis, pasien mengatakan kepalanya nyeri terasa nyut-nyut dan
kepala pusing apabila tekanan darah tinggi, pasien tampak
berbaring kemudian duduk di tempat tidur , pasien terpasang infus
NaCl 0,9% 10 tpm di tangan sebelah kiri.
2. Tanda -Tanda Vital Pasien
1) Suhu : 36,5 °C
2) Nadi : 79 x/menit
3) Respirasi : 22 x/menit
4) Tekanan darah : 150/90 mmHg
5) SPO2 : 98%
3. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak ada ada benjolan abnormal,
pasien tidak ada batuk, tidak ada sputum
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris
3) Perkusi : Terdengar suara sonor
4) Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, suara napas
vesikuler
4. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Pasien tampak tidak pucat, tidak ada sianosis,
konjungtiva tampak merah muda
2) Palpasi : Nadi pasien 79 x/ menit, Capillary refill < 2 detik,
tidak ada lesi
3) Perkusi : Terdengar suara dullness, tidak ada edema, tidak
ada asites
7

4) Auskultasi : Suara jantung S1 S2 (lup dup), tidak ada suara


jantung tambahan

5. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran:
Nilai GCS E: 4 (membuka mata secara spontan)
V: 5 (orientasi dengan baik)
M: 6 (bergerak sesuai perintah)
Total nilai GCS : 15 (normal)
Kesadaran compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya kanan
dan kiri positif. Pasien mampu menggerakan tangan dan kaki
sebelah kanan dan sebelah kiri. Pasien mampu memenuhi
kebutuhan ADLnya

Pemeriksaan saraf kranial:

a) Nervus I (Olfaktorius)
Dengan mata tertutup pasien dapat mengidentifikasi bau
minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus)
Pasien dapat melihat tulisan kecil pulpen di kertas dalam jarak
15 cm.
c) Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya senter hp.
d) Nervus IV (Toklear)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke bawah.
e) Nervus V (Trigeminus)
Pasien dapat merasakan sentuhan tissu pada dahi, pipi dan
dagu.
f) Nervus VI (Abdusen)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke samping.
g) Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien tampak simetris
8

h) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


Pasien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5 cm pada
kedua telinga.
i) Nervus IX (Glosofaringeus)
Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asam.
j) Nervus X (Vagus)
Pasien dapat menelan makanan dengan mudah.
k) Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kepala dengan normal
l) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah.

6. Sistem pencernaan
Inspeksi : Tampak tidak ada lesi dan asites pada abdomen
Palpasi : Tidak teraba benjolan disemua kuadran
Perkusi : Bising usus 8 x/menit
Auskultasi : Terdengar timpani disemua kuadran

7. Sistem muskuluskeletal
Aktivitas pasien dilakukan secara mandiri. Keluarga mengatakan
pasien tidak ada mengalami kelemahan pada sisi kanan ataupun kiri
badan.

Skala otot :
5 5
5 5

Keterangan :

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
9

3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama


4 : Mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.

8. Sistem integumen
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ada lesi, suhu kulit normal,
turgor baik, tekstur kulit halus, kulit lembab.

9. Sistem endokrin
Rambut agak kasar, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada demam

10. Genetelia
Jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang alat invasif kateter, tidak
terdapat kelainan genetalia, tidak ada gatal, dan kebersihan
genetalia baik

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
1) Tanggal 21 Februari 2020
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 11.8 3-11 10^3/uL
RBC 4.48 4-5 10^6/uL
HGB 13.0 12-18 g/dL
PLT 196 150-400 10^3/uL
HCT 37 36-48 %

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan


GOT 12 iu/L 0-31
GPT 11 iu/L 0-31
Urea 36.3 mg/dl 15-45
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.0
Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


10

Kimia Klinik

Lemak 42.4
1. LDLC 117 >150 mg/dl
2. Cholesterol 57 120-200 mg/dl
3. HDL Cholesterol 92 40-60 mg/dl
4. Tryglicerides 60-200 mg/dl

Metabolik Endokrin 101


1. GDP 76-110 mg/dL

2. Terapi Obat

No Indikasi
Obat Dosis
.
1 NaCl 0,9 % via 10 tpm Merupakan sediaan infus steril
IV yang biasa digunakan untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang
karena beberapa faktor. NaCl 0.9 %
juga memiliki fungsi sebagai
pengatur keseimbangan cairan
tubuh, mengatur kerja dan fungsi
otot jantung, mendukung
metabolisme tubuh, dan
11

merangsang kerja saraf


2 Injeksi 1 ampul/ 24 Untuk mengatasi masalah saraf
Mecobalamin jam/ IV seperti neuropati perifer yang
terjadi akibat kerusakan pada
sistem saraf perifer dan anemia
akibat kekurangan vitamin B12
3 Injeksi 1 ampul/ 12 Untuk menangani gejala atau
Ranitidine jam penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung. Produksi asam lambung
yang berlebihan dapat membuat
memicu iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan saluran
pencernaan. Ranitidin akan
menghambat sekresi asam lambung
berlebih Beberapa kondisi yang
dapat ditangani dengan ranitidin
adalah tukak lambung, sakit maag,
penyaki trefluks asam lambung
(GERD), dan sindrom Zollinger -
Ellison
4 Injeksi 1 gr/12 jam Obat yang berfungsi untuk
Piracetam meningkatkan kemampuan kognitif
tanpa menimbulkan rangsangan
pada otak dan tidak menyebabkan
rasa kantuk (nootropik).
5 Clopidogrel via 1x150 mg Obat yang berfungsi untuk
oral mencegah trombosit (platelet)
saling menempel yang berisiko
membentuk gumpalan darah.
Gumpalan darah yang terbentuk di
pembuluh darah arteri dapat
memicu terjadinya trombosis arteri,
12

seperti serangan jantung dan stroke.


6 Candesartan 8 mg/ 24 jam Menurunkan tekanan darah
via oral

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


1 DS : Agen Injury Fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan “nyeri kepala
nyut-nyut”
P : nyeri ketika berbaring atau
duduk
Q : nyeri kepala nyut-nyut
R : nyeri di bagian kepala
S : 4 (0-10)
T : nyeri hilang timbul dengan
durasi 10 menit.

DO :
1. Pasien tampak memegang
kepala
2. Pasien tampak meringis
3. Wajah pasien tampak pucat
4. Konjungtiva anemis
5. TTV :
a. Suhu : 36,5 °C
b. Nadi : 79 x/menit
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Tekanan darah: 150/90 mmHg
e. SPO2 : 98%
13

2 DS : - Peningkatan TIK Resiko ketidak


DO : efektifan perfusi
1. Pasien tampak lemah jaringan serebral
2. Tekanan darah pasien masih
tinggi
3. Bibir tampak pucat
4. Mukosa tampak kering
5. Pasien tampak sedikit gelisah
6. Nilai GCS: 15 (composmentis),
E4 V5 M6
7. Capillary refill < 2 detik
8. Cholesterol : 117 L
9. HDL Cholesterol : 57
10. HCT : 37
11. TTV :
a. Suhu : 36,5 °C
b. Nadi : 79 x/menit
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Tekanan darah: 150/90
mmHg
e. SPO2 : 98%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik


2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK
14

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


keperawatan ( Nursing Outcome ) (Nursing Intervensi
Clasivication)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 1 x 6 jam 1. Observasi TTV pasien
dengan agent diharapkan nyeri teratasi 2. Kaji keluhan nyeri,
injury fisik Kriteria Hasil : karakteristik, skala, lokasi,
Pain level durasi, frekuensi nyeri
Indikator IR ER yang dirasakan pesien
1.Melaporkan 3 5 3. Berikan posisi yang
adanya nyeri nyaman: posisi semi
2.Luas bagian 3 5 fowler
tubuh yang 4. Gunakan komunikasi
terpengaruh terapeutik untuk
3.Frekuensi nyeri 3 5 mengetahui pengalaman
4.Panjangnya 3 5 nyeri pasien
episode nyeri 5. Ajarkan dan anjurkan
5.Pernyataan nyeri 3 5 tehnik relaksasi nafas
6.Ekspresi nyeri 3 5 dalam saat merasa nyeri
pada wajah 6. Anjurkan pasien untuk
menggunakan teknik
Keterangan :
pengalihan saat merasa
1. Kuat
nyeri seperti
2. Berat
mendengarkan musik.
3. Sedang
7. Kontrol lingkungan yang
4. Ringan
dapat mempengaruhi nyeri
15

5. Tidak ada seperti suhu ruangan,


pencahayaan dan
kebisingan
8. Kurangi faktor yang dapat
menimbulkan nyeri
9. Kolaborasi dengan medik
untuk terapi analgetik
2 Resiko 1. Memonitor adanya Intracranial Pressure
kebingungan, perubahan
ketidakefektifan Monitoring
pikiran, keluhan pusing
perfusi jaringan Hasil:
Pasien mengatakan pusing 1. Monitor adanya
serebral
kebingungan, perubahan
berhubungan 2. Memonitor status neurologi
dengan ketat dan bandingkan pikiran, keluhan pusing
dengan
dengan nilai normal 2. Monitor status neurologi
peningkatan Hasil:
1) Nilai GCS: 15, dengan E4 dengan ketat dan
TIK
V5 M6 (composmentis) bandingkan dengan nilai

2) Reflek fisiologis normal


3. Monitor tanda-tanda vital
+ +
4. Monitor TIK dan CPP
+ +
5. Monitor status pernapasan
3) Reflek patologis 6. Berikan terapi O2 sesuai
+ + indikasi
+ + 7. Catat perubahan pasien
dalam respon terhadap
3. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil: stimulus
1) T: 36,5 °C 8. Lakukan latihan rom pasif
2) N: 79 x/menit
3) RR: 22 x/menit 9. Monitor intake dan output
4) TD:150/90 mmHg cairan
5) SPO2: 98%
10. Minimalkan stimuli dari
4. Memonitor status pernapasan lingkungan
Hasil:
RR: 22 x/ menit, pernapasan 11. Evaluasi pupil, catat
vesikuler, tidak ada suara ukuran, bentuk, kesamaan,
napas tambahan
dan reaksi terhadap cahaya
16

12. Letakkan kepala pada


5. Mengevaluasi pupil, catat
posisi agak ditinggikan
ukuran, bentuk, kesamaan,
dan reaksi terhadap cahaya dan dalam posisi anatomis
Hasil:
13. Pertahankan keadaan tirah
Reflek pupil (+/+), pupil
isokor baring
14. Beri obat sesuai indikasi
6. Meletakkan kepala pada posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
Hasil:
Kepala pasien diberikan posisi
30˚ lebih tinggi

7. Mempertahankan keadaan
tirah baring
Hasil:
Pasien dianjurkan wajib tirah
baring oleh perawat

8. Memberi obat sesuai indikasi


Hasil:
Obat yang diberikan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi


keperawatan
1 Nyeri akut Manajemen nyeri : S : pasien mengatakan “kepala masih
17

berhubungan 1. Melakukan terasa nyeri”


dengan agent pengkajian nyeri O:
injury fisik Hasil : 1. Pasien tampak meringis
P : Nyeri saat 2. Pasien tampak memegang
berbaring atau kepala
duduk 3. Skala nyeri 4 (0-10)
Q : nyeri kepala 4. Wajah pasien tampak pucat
nyut-nyut 5. Konjungtiva anemis
R : nyeri di bagian 6. TTV :
kepala a. Suhu : 36,5 °C
S : 4 (0-10) b. Nadi : 79 x/menit
T : nyeri hilang c. Respirasi : 22 x/menit
timbul dengan d. Tekanan darah: 150/90
durasi 10 menit. mmHg
e. SPO2 : 98%
2. Mengkaji Tanda- f. Kesadaran compos
tanda vital sign mentis (E4,V5,M6)
pasien
Hasil : A: Masalah belum teratasi
Suhu : 36,5 °C Indikator IR ER
Nadi : 79 x/menit 1. Melaporkan 3 5

Respirasi : 22 adanya nyeri

x/menit 2.Luas bagian 3 5

Tekanan darah: tubuh yang

150/90 mmHg terpengaruh

SPO2 : 98% 3.Frekuensi nyeri 3 5


4.Panjangnya 3 5

3. Mengatur posisi episode nyeri

pasien rileks 30 5.Pernyataan nyeri 3 5

derajat 6.Ekspresi nyeri 3 5

Hasil : pada wajah

Pasien berbaring
P : Lanjutkan intervensi
18

dalam posisi semi 1. Kaji nyeri pasien secara komperensif


fowler 2. Kaji TTV pasien
3. Atur posisi pasien 30 derajat
4. mengajarkan teknik 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas 5. Kolaborasi dalam pemberian
dalam dan teknik a) Clopidogrel via oral 1x150 mg
distraksi b) Injeksi piracetam 1 gr/12 jam
aromaterapi minyak
kayu putih untuk
mengurangi rasa
nyeri
Hasil : pasien
mampu melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam dan
merasa nyaman saat
diajarkan teknik
distraksi

5. Berkolaborasi
dengan memberikan
analgetik
1) Clopidogrel via
oral 1x150 mg
2) Injeksi
piracetam
1 gr/12 jam
2 Resiko 1. Melakukan S: pasien mengatakan masih merasa
ketidakefektifan pengkajian tanda- mual dan ingin muntah
perfusi jaringan tanda non verbal O:
serebral dari ketidak 1. Keadaan umum pasien tampak
berhubungan nyaman. lemah
dengan Hasil : pasien 2. Pasien makan habis ½ porsi
19

peningkatan TIK nampak merasa 3. Pasien masih merasa mual


tidak nyaman karna 4. Bibir pasien pucat
masih merasa mual 5. BB : 51,8 kg TB : 157,9 cm
IMT : 20,8
2. Menganjurkan
pasien untuk A: Masalah belum teratasi
meningkatkan
Indikator IR ER
istirahat dan tidur 1. Mual tidak ada 3 5
yang cukup untuk lagi
memfasilitasi 2. Tidak ada 3 5
pengurangan mual. Muntah
Hasil : pasien sering 3. Tidak mengeluh 3 5
berbaring dan mual
tampak menutup
mata masih belum P : Intervensi dilanjutkan
mampu untuk duduk 1. Anjurkan pasien untuk makan
makanan yang menarik untuk
3. Menganjurkan menghilangkan sensasi mual
pasien makan 2. Anjurkan pasien untuk makan
makanan yang sedikit tapi sering
menarik bagi pasien
untuk
menghilangkan
sensai mual.Hasil :
pasien suka
makanan buah
buahan

4. Menganjurkan
pasien untuk makan
sedikit tapi sering
Hasil : pasien mulai
20

makan sedikit demi


sedikit

5. Mengedukasi pasien
untuk
menghilangkan
faktor-faktor yang
dapat memicu atau
meningkatkan
keinginan untuk
muntah (kecemasan,
ketakutan)
Hasil : pasien
tampak lebih
berhati-hati
melakukan aktivitas
untuk tidak memicu
mual nya.

6. Berkolaborasi
dengan pemberian
Hasil : Injeksi
ondansentron 2x 8
mg dan injeksi
Ranitidine 2x1
21

VI . CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf


Keperawatan
1 Nyeri akut 09 Februari S : pasien mengatakan “nyeri
berhubungan 2020 kepala berputar sudah berkurang”
dengan agen injury Jam 16.00
fisik WITA O:
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tampak tenang
3. Skala nyeri 3 (0-10)
4. Pasien tampak membuka mata
5. Pasien mulai mampu melihat Ira
cahaya terang Puspita.,
TTV : S.Kep.
Suhu : 36,3 °C
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Tekanan darah: 110/80 mmHg
6. Kesadaran compos mentis
(E4,V5,M6)
A : masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Melaporkan 4 5
adanya nyeri
2. Luas bagian 4 5
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 4 5
4. Panjangnya 3 5
22

episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 4 5
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah

P : lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri pasien secara
komperensif
2. Kaji TTV pasien
3. Atur posisi pasien 30 derajat
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik betahistine 3x6 mg
2 Risiko 9 Februari S: pasien mengatakan mual dan
Ketidakseimbangan 2020 muntah mulai berkurang
nutrisi kurang dari Jam 17.30 O:
kebutuhan tubuh WITA 1. Keadaan umum pasien masih
berhubungan lemah
dengan intake tidak 2. Nafsu makan meningkat
adekuat 3. Pasien makan habis lebih dari Ira
½ porsi Puspita.,
4. Rasa mual mulai berkurang S.Kep.
5. Bibir pasien pucat
6. BB : 51,8 kg TB : 157,9 cm
IMT : 20,8

A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Mual tidak ada 4 5
23

lagi
2. Tidak ada 4 5
Muntah
3. Tidak mengeluh 4 5
mual

P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien untuk
makan makanan yang
menarik untuk
menghilangkan sensasi
mual
2. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
1 Nyeri akut 10 Februari S : pasien mengatakan” nyeri
berhubungan 2020 kepala sudah tidak ada lagi”
dengan agen injury 20.30 WITA
fisik O:
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tampak tenang
3. Pasien tampak bugar Ira
4. Skala nyeri 0 Puspita
5. Saat membuka mata dengan S.Kep
lebar pasien tidak pusing
6. Pasien sudah mampu melihat
cahaya terang
7. TTV :
Suhu : 36,0 °C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan darah: 110/80 mmHg
24

A : masalah teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 5 5
adanya nyeri
2. Luas bagian 5 5
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 5 5
4. Panjangnya 5 5
episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri 5 5
pada wajah

P : Hentikan intervensi
(Pasien boleh pulang)

2 Risiko 10 Februari S: pasien mengatakan “mual dan


Ketidakseimbangan 2020 muntah tidak ada lagi”
nutrisi kurang dari Jam 21.00 O:
kebutuhan tubuh WITA 1. Keadaan umum pasien
berhubungan tampak bugar
dengan intake tidak 2. Nafsu makan meningkat
adekuat 3. Pasien makan habis 1 porsi Ira
4. Rasa mual dan muntah tidak Puspita.,
ada S.Kep.
5. Pasien makan tampak lahap
6. Bibir pasien merah muda
7. BB : 51,8 kg TB : 157,9 cm
IMT : 20,8
25

A: Masalah teratasi

Indikator IR ER
1. Mual tidak ada 5 5
lagi
2. Tidak ada 5 5
Muntah
3. Tidak mengeluh 5 5
mual

P : Intervensi dihentikan
(pasien boleh pulang)

Anda mungkin juga menyukai