1.

1 Latar Belakang

Trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks atau organ
intra toraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam. 1 Trauma
toraks secara luas dikategorikan oleh mekanisme menjadi trauma tumpul atau
penetrasi. Penyebab paling umum dari trauma tumpul pada dada adalah tabrakan
kendaraan bermotor (MVC) yang menyumbang hingga 80% dari cedera. Penyebab
lain termasuk jatuh, kendaraan pejalan kaki yang mogok, tindakan kekerasan, dan
ledakan luka-luka. Mayoritas trauma tembus disebabkan oleh tembakan dan
penikaman, yang bersama-sama menyumbang 20% dari semua trauma utama di
Amerika Serikat. Trauma toraks merupakan penyebab signifikan morbiditas dan
mortalitas pada orang dewasa dan anak-anak.2

Trauma dada tumpul lebih umum daripada trauma tembus dan secara langsung
terdiri dari 20% hingga 25% kematian karena trauma. Di antara pasien yang datang
setelah tabrakan kendaraan bermotor, morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi
dikaitkan dengan tabrakan kecepatan tinggi dan dengan kurangnya penggunaan sabuk
pengaman. Hasil yang lebih buruk juga terlihat pada pasien dengan usia lanjut dan
skor keparahan cedera yang lebih tinggi (ISS). Meskipun insidennya lebih tinggi,
kurang dari 10% pasien yang menderita trauma tumpul pada thorax memerlukan
intervensi operatif, sedangkan 15% hingga 30% pasien yang mengalami penetrasi
cedera dada perlu intervensi operatif. Trauma dada penetrasi dikaitkan dengan
kematian keseluruhan yang lebih tinggi. Insidensi bervariasi berdasarkan lokasi
geografis, dominan di daerah perkotaan, yang rentan terhadap kekerasan antarpribadi,
dan area konflik.3

Evaluasi segera selama survei trauma primer adalah kunci untuk

mengidentifikasi cedera yang langsung mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi
cepat. Setelah kondisi ini dikesampingkan, cedera toraks yang kurang mendesak sering
kali mudah didiagnosis selama survei trauma sekunder dan berhasil dikelola dengan
menerapkan prinsip-prinsip dasar dukungan kehidupan trauma lanjut (ATLS).2
1. Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H.
Acute Respiratory Distress Syndrome: New Definition, Current and Future
Therapeutic Options. Journal of Thoracic Disease.2013;5(3):326-334

2. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW, Flanagan
ME, Frey CF. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms for
trauma care. J Trauma. 1990 Nov;30(11):1356-65.

3. Meredith JW, Hoth JJ. Thoracic trauma: when and how to intervene. Surg. Clin.
North Am. 2007 Feb;87(1):95-118, vii.

1.2 Tujuan

Tujuan dalam penulisan laporan kasus ini adalah :

1. Meningkatkan kemampuan penulis dalam penulisan karya ilmiah di bidang

Kedokteran
2. Memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior
Program Pendidikan Profesi Kedokteran di Departemen Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara

1.3 Manfaat

Manfaat yang diharapkan dalam penulisan makalah ini adalah meningkatkan

pemahaman terhadap kasus trauma toraks serta penanganan kegawatdaruratan sesuai
kompetensi pada tingkat pelayanan primer.
Cardiac Tamponade
Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi cairan
dalam ruang perikardial, sehingga mengurangi pengisian ventrikel dan kompromi
hemodinamik berikutnya. Kondisi ini merupakan keadaan darurat medis, yang
komplikasinya meliputi edema paru, syok, dan kematian.
Mandavia DP, Joseph A. Bedside echocardiography in chest trauma. Emerg Med
Clin North Am. 2004 Aug. 22(3):601-19
Manifestasi Klinis
Manifestasi bervariasi tergantung pada tingkat keparahan kompromi jantung;
tamponade ringan (dengan tekanan efusi kurang dari 10 mm Hg) dapat asimptomatik,
sedangkan tamponade berat (dengan tekanan biasanya lebih dari 15 mm Hg)
menyebabkan takikardia, dispnea, dan penurunan curah jantung.
Gejala dan tanda-tanda lain mungkin termasuk yang berikut:
 Tekanan vena jugularis tinggi
 Pulsus paradoxus
 Tekanan dada
 Penurunan output urin
 Dysphoria

Klein AL et al: American Society of Echocardiography clinical recommendations

for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease:
endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of
Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 26(9):965-
1012.e15, 2013

Klasifikasi
1. Tamponade akut
 Timbulnya tiba-tiba; cepat mengakumulasi cairan perikardial
(bahkan kurang dari 250 mL) menyebabkan tamponade dalam
 hitungan menit
 Mengancam jiwa tanpa perawatan segera
 Biasanya terjadi setelah prosedur jantung invasif atau trauma

2. Tamponade subakut / kronis

 Umumnya terlihat pada pasien dengan keganasan, uremia, infeksi
virus, penyakit kolagen vaskular, penyakit autoimun sistemik,
hipotiroidisme, atau TBC
 Cairan perikardial terakumulasi perlahan
 Efusi 1000 hingga 1500 mL atau lebih dapat terakumulasi selama
berhari-hari atau berminggu-minggu sebelum manifestasi klinis
tamponade jantung menjadi jelas.
 Efusi perikardial besar berkembang menjadi tamponade jantung
pada sekitar sepertiga dari kasus
Ristić AD et al: Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a
position statement of the European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 35(34):2279-84, 2014

Diagnosa
a) X-Ray
Temuan radiografi toraks dapat menunjukkan kardiomegali, jantung berbentuk
botol air, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma dinding dada.
Gambar Radiografi dada anteroposterior ini menunjukkan jantung yang besar
berbentuk botol dan tidak adanya kongesti vaskuler paru
b) Echocardiography
Lakukan ekokardiografi ketika dicurigai tamponade. Lakukan segera pada semua
pasien dengan kecurigaan klinis tamponade jantung kecuali pada kasus yang jarang
dan mendesak dengan diagnosis yang jelas (misalnya, komplikasi prosedur intervensi)
dan pada pasien hemodinamik yang tidak stabil.
Diagnosis tamponade jantung didasarkan pada kriteria klinis, tetapi ekokardiografi
dapat memfasilitasi diagnosis dini dan intervensi terapeutik (temuan ekokardiografi
sering mendahului tanda-tanda klinis)
 Echocardiography transthoracic (2-dimensi dan Doppler)

Tes pilihan untuk mengidentifikasi efusi perikardial yang dapat

menyebabkan tamponade dan memperkirakan ukuran, lokasi, dan efek
hemodinamiknya. Ekokardiografi samping tempat tidur sering digunakan
bila tersedia
 Ekokardiografi transesofagus
Pertimbangkan dalam pengaturan pasca operasi atau pasca prosedur
untuk menilai tamponade regional. Diperoleh ketika dicurigai efusi
terlokalisasi dan kompresi terlokalisasi oleh hematoma (terkait dengan
akurasi diagnostik yang lebih tinggi daripada ekokardiografi
transthoracic)

c) Elektrokardiografi
Dengan electrocardiogram 12-lead temuan berikut menunjukkan, tetapi tidak
diagnostik untuk, tamponade perikardial:
-Sinus takikardia
-Kompleks QRS bertegangan rendah
 -Alternatif listrik
-Juga diamati selama takikardia supraventrikel dan ventrikel
-Depresi segmen PR

d) Laboratorium
 Creatine kinase dan isoenzim - kadar meningkat pada pasien dengan
infark miokard dan trauma jantung
 Profil ginjal dan hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial - Tes ini
berguna dalam diagnosis uremia dan penyakit menular tertentu yang
terkait dengan perikarditis
 Panel koagulasi - Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial
yang diaktifkan berguna untuk menentukan risiko perdarahan selama
intervensi, seperti drainase perikardial dan / atau penempatan jendela
perikardial

 Uji antibodi antinuklear, laju sedimentasi eritrosit, dan faktor rheumatoid

- Meskipun tidak spesifik, hasil dari tes ini dapat memberikan petunjuk
pada penyakit jaringan ikat yang menjadi predisposisi pada
perkembangan efusi perikardial.
 Tes HIV - Sekitar 24% dari semua efusi perikardium dilaporkan
berhubungan dengan infeksi HIV
 Tes turunan protein murni - Ini digunakan untuk mendiagnosis
tuberkulosis, yang merupakan penyebab penting dan tidak umum dari
efusi dan tamponade perikardial.
Tatalaksana
Tamponade jantung adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan
drainase cairan perikardial yang mendesak. Lebih disukai, pasien harus dipantau
di unit perawatan intensif. Semua pasien harus menerima yang berikut ini:
i. Oksigen
Perluasan volume dengan darah, plasma, dekstran, atau larutan natrium
klorida isotonik, jika perlu, untuk mempertahankan volume intravaskular
yang memadai - Sagristà-Sauleda et al mencatat peningkatan yang
 signifikan dalam output jantung setelah ekspansi volume.Istirahat di
tempat tidur dengan ketinggian kaki - Ini dapat membantu meningkatkan
aliran balik vena. Ventilasi mekanik tekanan positif harus dihindari karena
dapat menurunkan aliran balik vena dan memperparah tanda dan gejala
tamponade.

ii. Rawat Inap

Setelah perikardiosentesis, biarkan kateter intraperikardial tetap

terpasang setelah dipasang di kulit menggunakan prosedur steril dan
tempelkan ke sistem drainase tertutup melalui penghenti 3 arah. Periksa
secara berkala untuk reakumulasi cairan, dan tiriskan sesuai kebutuhan.
Kateter dapat dibiarkan di tempat selama 1-2 hari dan dapat
digunakan untuk perikardiosentesis. Jumlah sel cairan serial dapat berguna
untuk membantu menemukan infeksi kateter bakteri yang akan datang,
yang bisa menjadi bencana besar. Jika jumlah sel darah putih (WBC)
meningkat secara signifikan, kateter perikardial harus segera dilepas.
Kateter Swan-Ganz dapat digunakan untuk pemantauan
hemodinamik dan untuk menilai efek reakumulasi cairan perikardial.
Ekokardiogram berulang dan radiografi dada berulang harus dilakukan
dalam waktu 24 jam.
Ristić AD et al: Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a
position statement of the European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 35(34):2279-84, 2014
Traumatic Aortic Injury (TAI)

Definisi

Traumatic Aortic Injury (TAI) adalah peristiwa mengancam jiwa yang paling
sering disebabkan oleh trauma tumpul. Diestimasikan bahwa sekitar 80-90%
kejadian ini berujung pada kematian dengan lebih dari sepertiga pasien yang
sampai ke rumah sakit akan berakhir meninggal pada 4 jam pertama. Cedera aorta
ini merupakan penyebab kedua kematian (80%) di tempat kejadian setelah cedera
kepala pada pasien dengan trauma tumpul. TAI akibat trauma tumpul umumnya
terjadi akibat perlambatan mendadak pada kejadian tabrakan langsung atau
tabrakan dari samping, umumnya terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor
kecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian yang sangat tinggi. Perlambatan
mendadak tersebut mengakibatkan torsion dan shearing forces pada bagian aorta
yang immobile. TAI umumnya mengenai isthmus aorta pada 88-90% kasus. TAI
umumnya berkaitan dengan cedera lain seperti fraktur iga (75%) maupun fraktur
sternum. Klasifikasi dari TAI dibagi menjadi empat yaitu : Tipe 1 (perobekan
intima), Tipe II (Intramural Hematoma), Tipe III (Pseudoaneurisma) dan Tipe IV
(ruptur aorta).

ESC Authors/Task Force members, Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., Bossone, E.,
Bartolomeo, R.D., Eggebrecht, H., Evangelista, A., Falk, V., Frank, H. and
Gaemperli, O., 2014. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the
thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).
European heart journal, 35(41), pp.2900-2901.

Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis, dalam setiap situasi klinis harus dinilai mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis pada
pasien cedera aorta umumnya tidak terlalu spesifik, namun cedera aorta harus di
curigai pada setiap pasien dengan mekanisme¬ ¬high-energy trauma to the chest.
Gejala klinis cedera aorta lain yang mungkin dijumpai adalah nyeri tidak spesifik
pada bagian toraks maupun interskapula yang diakibatkan distensi tunika
adventitia aorta (Cullen, 2014 ; Chiesa, 2020).

Pemeriksaan foto toraks adalah pemeriksaan pertama yang harus diberikan pada
seluruh pasien trauma. Gambaran foto toraks yang dapat mengacu pada TAI
adalah mediastinum yang melebar (pada posisi supine > 8cm; erect >6cm),
tampilan knob aorta yang kabur atau membesar, kontur lengkung aorta yang
abnormal, left apical cap (hematoma pada apeks extrapleura), hemotoraks masif
pada sisi kiri, deviasi NGT kearah kanan, deviasi trakea kearah kanan, cabang
utama bronkus kiri miring ke bawah, cabang utama bronkus kanan tertarik ke atas,
dan garis paravertebra yang lebar dibagian kiri.

Gambaran Foto Toraks Traumatic Aortic Injury (TAI)

Computed Tomography adalah alat diagnosis yang memiliki sensitifitas dan spesifisitas
hampir 100% untuk TAI. Computed tomographic Angiography (CTA) adalah standar baku
untuk menilai trauma pada aorta beserta lokasinya. CTA juga dapat menunjukkan informasi
mengenai anatomi vaskular yang dapat mempengaruhi strategi operasi. Gambaran kontur
irregular atau terputus dari lumen aorta menunjukkan diagnosis TAI

Chiesa, R., de Moura, M.R.L., Lucci, C., Castellano, R., Civilini, E., Melissano, G.
and Tshomba, Y., 2020. Blunt trauma of the thoracic aorta: mechanisms
involved, diagnosis and management. Jornal Vascular Brasileiro, 2(3), pp.197-
210.

Tatalaksana

Tatalaksana multidisiplin penting untuk menilai waktu yang tepat melakukan

intervensi dan prioritas tatalaksana (ABCDE). Setelah diagnosis ditegakkan,
antihipertensi wajib diberikan segera untuk mentoleransi dan menurunkan frekuensi
jantung dibawah 80x/menit dengan pemberian beta-blocker short acting. Pemberian
cairan yang agresif harus dihindari karena dapat mengakibatkan pendarahan,
koagulopati dan hipertensi. Untuk menurunkan resiko ruptur aorta, MAP harus dijaga
diantara 60-70mmHg dengan pemberian calcium-channel blocker (nicardipine) jika beta
blocker mengalami kontraindikasi.

Waktu yang tepat untuk tatalaksana pasien TAI masih kontroversial. Pada pasien
dengan hemodinamik yang sudah stabil, kemungkinan ruptur aorta dapat terjadi dalam
24 jam (ESC, 2014). Oleh karena itu, tatalaksana definitif TAI harus dilaksanakan
secepat mungkin. Indikasi untuk tatalaksana pembedahan termasuk pada hemodinamik
yang tidak stabil, banyaknya perdarahan pada chest tube dan bukti radiologis dari
hematoma yang membesar. Tatalaksana pembedahan dapat ditunda pada pasien
dengan hemodinamik stabil yang tidak mendapat perbaikan berarti dengan operasi,
beberapa indikasi penundaan tatalaksana bedah adalah: trauma pada sistem saraf pusat
dengan kesadaran koma, gagal nafas akibat kontusio paru, luka bakar luas, trauma
tumpul kardiak, berusia 50 tahun atau lebih. Tatalaksana konservatif tanpa
pembedahan dapat dilakukan pada pasien dengan cedera aorta minimal (Tipe I/
robeknya intima) karena cenderung lebih stabil, namun TAI tipe II-IV harus menjalani
pembedahan secepatnya.
Pilihan pengobatan untuk TAI dapat dibagi menjadi bedah terbuka (open surgical
repair) dan perbaikan endovascular (endovascular repair). Pembedaan terbuka adalah
terapi pilihan yang dapat memperbaiki cedera di bagian aortic root, ascending aorta
dan aortic arch. Pembedahan terbuka juga dapat dijadikan pilihan untuk memperbaiki
cedera bagian isthmus aorta pada orang muda. Perbaikan Endovaskular menjadi
prosedur utama untuk tatalaksana TAI pada isthmus aorta, aorta desendens dan aorta
abdominal.

Cullen, E.L., Lantz, E.J., Johnson, C.M. and Young, P.M., 2014. Traumatic aortic
injury: CT findings, mimics, and therapeutic options. Cardiovascular diagnosis and
therapy, 4(3), p.238.