Lampiran Persyaratan Non Domisili Jabodetabek
Lampiran Persyaratan Non Domisili Jabodetabek
Nomor : ………….2020
Sifat :
Hal :
- Nama : ……………………………………………………………………………
- *Anak yang dibawa: 1. ………………………………. Umur: …………...
2. ………………………………. Umur: …………...
3. ………………………………. Umur: …………...
4. ………………………………. Umur: …………...
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………… Kec : ……………………………..
Kota : …………………… Prov : ……………………………..
(…………………………………..)
NIP………………………….…
SURAT PERNYATAAN SEHAT
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
- Nama : …………………………………………………………………………….
- NIK : …………………………………………………………………………….
- Alamat : …………………………………………………………………………….
- Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tet Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak
(TTD)
TTD (Stempel RT) Materai 6000
(…………………………….)
SURAT KETERANGAN BEKERJA
Nomor :
Nama :……………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………
Bidang :……………………………………………………………
NIB :……………………………………………………………
Email :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
………… , ………………2020
(……………………)
SURAT JAMINAN KELUARGA DI PROVINSI DKI JAKARTA
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Maksud : ……………………………………………………………………………
kedatangan
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW
(Nama)
(Tanda tangan)
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat Kantor : ……………………………………………………………………
Kel : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Perusahaan : ……………………………………………………………………………
/instansi
- Jabatan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Email : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
(Jabatan)
(……………………….)