LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI PADA Ny.M

DENGAN INDIKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RUANG DAHLIA 4 RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
RATIH PUTRI UTAMI
(P1337420115002)

DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI PADA Ny.M
DENGAN INDIKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RUANG DAHLIA 4 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian :23 Januari 2017 /09.00 Nama Mahasiswa : Ratih Putri U
Ruang : Dahlia 4 NIM : P1337420115002

A. DATA UMUM KLIEN

1. Namapasien : Ny. M Nama Suami : Tn.N
2. Usia : 23 tahun Usia : 27 Tahun
3. Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan : Swasta
4. Pekerjaan : Swasta Pendidikan terakhir : SD
5. Pendidikan terakhir :SD
6. Alamat : Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mual dan muntah ketika makan dan minum
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang sama mual dan
muntah pada tanggal 11 Januari 2017 dirumah sakit RSUD Tugurejo Semarang.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. 
 4. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengeluh lemas,
tidak nafsu makan, gejala diperberat jika mencium aroma makanan dan terasa nyeri
pada ulu hati saat makan maupun minum. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya
ke RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 22 Januari 2017 pukul 19.30 WIB.
Tiba di IGD Pasien mendapatkan penanganan awal dan pemeriksaan, pasien di
diagnose Heperemesis Gravidarum. Klien dianjurkan untuk rawat inap . Kemudian
klien dipindah ke ruang ruang Dahlia 4 untuk dilakukan perawatan lebih lanjut
5. Riwayat Obstetri
Status Obstetri : P : 1 A : 0
Anak Usia Jenis Penolong Ket
Ke Sekarang Persalinan Hidup/Mati
1 4 Tahun Normal Bidan Hidup

2 Hamil Saat ini

Usia saat menikah pertama : 17 Tahun

Pernikahan ke : 1 (Pertama)
6. Riwayat Reproduksi
Menarche : 10 tahun
Siklus Menstruasi : 28 hari Lama : 7 Hari
Masalah Menstruasi : Tidak ada masalah

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan Umum : Composmetis, GCS E : 4 ,M : 6, V : 5
2. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x /menit
Suhu : 36,6 C
RR : 22 x/menit
3. Kepala : Mesosepal,tidak ada lesi.
a) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b) Mata : -Konjungtiva : Tidak anemis
-Pupil :Isokor, berbentuk bulat
 -Sklera :Tidak ada ikterik
-Palpebra :Tidak ada pembengkakan
c) Hidung : Simetris, bersih ,tidak ada kotoran/sumbatan,tidak ada polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung
d) Mulut : Simetris,tidak ada lesi,warna bibir merah kehitman
e) Telinga : Tidak ada cairan , tidak ada luka , cuping telinga lengkap,
tidak ada pembengkakan
4. Dada
a) Jantung
I : dada simetris, ictus kardis normal, pergerakanekspirasiinspirasi normal
P : ictus kordisteraba, retraksidinding dada normal
P :suara pekak
A :bunyi jantung regular
b) Paru
I :dada simetris, tidak ada lesi, pernafasan normal, detak jantung normal 60-
100/menit, tidak ada pengembangan dada
P :tidak ada nyeri tekan
P :suara sonor
A :suara nafas vesikuler

c) Payudara :
Kebersihan : Area disekitar areolla maamae bersih
Kesimetrisan : Payudara lebih besar bagian kanan

5. Abdomen
I : Kulit diarea abdomen bersih,tidak ada jajas dan bekas luka
A : Bising usus 15x/menit
P :Suara perkusi perut Tympani
P :Tidak ada nyeri tekan pada perut
 6. Perineum dan genetalia
a.Vagina : integritas kulit baik, tidak ada edema
Terjadi hematoma pervagina dengan sekresi 75-90cc / hari
Jenis/warna hitam dengan konsistensi cair da nada gumpalan, bau khas seperti darah
haid
b.Anus : Tidak terdapat hemoroid

7. Ekstremitas
Ekstermitas atas : tidak ada edeme baik ekstermitas atas kanan atau kiri
Ekstermitas bawah : tidak ada edema pada bagian kaki kanan kiri

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat
memperhatikan masalah kesehatan. Jika klien mengalami masalah kesehatan klien
mengkonsumsi obat yang dijual diapotik, apabila penyakitnya tidak kunjung sembuh
klien segera berobat kedokter.

2. Pola Nutrisi & Metabolisme

setiap makan habis satu porsi makan, minum air putih 7-8 gelas dalam sehari. Setelah
dirawat di RS klien makan 3x sehari dengan menu yang sudah disiapkan oleh rumah sakit
dan itu hanya dihabiskan ½ porsi saja, klien menghabiskan minum 8 gelas sehari.
A : TB :163 cm,
BB : 70 kg
LILA : 23 cm
B : Hemoglobin: 14,8 g/dL. Hematokrit: 42,40 %. Kalium : 3.48 mmol/L
C : Rambut lurus, baik kering. Kulit halus, turgor kulit baik. Konjungtiva pucat.
Nafsu makan menurun.
D : Pasien mengkonsumsi makanan yang telah di programkan RS .
3. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan BAB 1 kali sehari feses lunak, warna
Kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan.
BAK 5- 6x/ hari dengan konsistensi kuning jernih . Klien mengatakan semenjak dirawat,
BAB 1 kali sehari. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas
dan tidak ada lendir/ darah.  Pasien mengatakan BAK 4-5 x/dalam sehari dengan
konsistensi kuning jernih.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan pola istirahat dan tidurnya sebelum masuk RS tidak ada masalah
yang serius. Klien tidur selama 8 jam dari jam 21.00 WIB s.d 05.00 WIB. Klien jarang
tidur siang dengan teratur. Setelah klien dirawat di RS pola tidur klien tidak ada masalah
klien tidur selama 7-8 jam.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan aktifitasnya secara mandiri,
Setelah dirawat dirumah sakit kegiatan pasien masih dapat melakukan secara mandiri.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

1. Makan/Minum 
2. Mandi 
3. Toilet
4. Berpakaian
5. Mobilitas ditempat tidur
6. Berpindah ambulasi (ROM)
Keterangan :
0     :   Mandiri
1     :   Dibantu dengan alat
2  :   Dibantu orang lain/keluarga/perawat
3   :   Dibantu orang lain dan alat
4    :   Tergantung sepenuhnya
6. Pola Peran dan Hubungan
Baik sebelum sakit maupun selama sakit hubungan klien dengan keluarga, teman,
tetangga baik dan tidak ada masalah.

7. Pola Sensori dan Kognitif

Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada masalah pada fungsi panca inderanya. Namun
setelah sakit klien terdapat masalah pada indera penciuman terbukti saat klien mencium
bau makanan klien merasa mual dan muntah ,sedangkan pada indera penglihatan,
perabaan, penciuman,tidak mengalami gangguan apapun.

8. Pola Konsep Diri

 Gambaran diri
Pasien menyukai semua bagian tubuhnya dan mensyukuri semua keadaan yang ada pada
dirinya.
 Peran diri
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu orang suami dan satu
anak. Sebelum masuk rumah sakit pasien mampu menjalankan perannya .Namun, selama
sakit pasien masih dapat melakukannya seendiri namun jika klien merasa lemas klien
dibantu keluarga..
 Identitas Diri
Pasien adalah seorang Perempuan yang berumur 23 tahun yang sudah menikah dan
berkeluarga.
 Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang agar dapat menjalankan
aktifitasnya seperti semula.
 Harga diri
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengeluh dengan penyakit yang
dideritanya saat ini.
 9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien sudah menikah. Pasien mengatakan bahwa ia dikaruniai 1 orang anak. Selama
sakit,klien tidak melakukan hubungan seksual.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan Bila ada masalah selalu menceritakan kepada keluarga. Termasuk dengan
sakit yang dialaminya saat ini klien selalu bercerita mengenai apa yang
dirasakan kepada keluarga, perawat maupun dokter.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama islam. Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan selalu rajin beribadah.
Selama sakit klien tetap melakukan beribadah diatas tempat tidur.

E. OBAT-OBATAN
Infus : RL + 1 amp ondansentron 24tpm
Po : BG 3x1 tab
Asam Folat 1x1 tab
Ferofort 1x1 tab
Inj : Ranitidine 1amp/12jam (IV)

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Order : 22-01-2017 21.49
Tanggal Terima : 22-01-2017 22.16
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
 Leukosit 11.78 10^3/ul 3.6 – 11
Eritrosit 5.20 10^6/ul 3.8 - 5.2
Hemoglobin 14.80 g/dl 11.7 - 15.5
Hematokrit 42.40 % 35 – 47
MCV 81.50 fL 80 – 100
MCH 28.50 pg 26 – 34
MCHC 34.90 g/dl 32 – 36
Trombosit 398 10^3/ul 150 – 440
RDW 12.10 % 11.5-14.5
PLCR 23.8 %
Eosinofil absolute 0.08 10^3/ul 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.02 10^3/ul 0 – 0.2
Netrofil absolute H 9.30 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute L 1.83 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute H 0.55 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinofil L 0.70 % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1
Neutrofil H 78.90 % 50 – 70
Limfosit L 15.50 % 25 – 40
Monosit 4.70 % 2-8

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Kep Tanggal TTd

1 23 Januari DS:
2017 - Pasien mengeluh mual
09.00 WIB dan muntah ketika
makan dan minum
- Tidak nafsu makan,
- Pasien mengatakan
Badannya terasa lemas.
Teratasi Perawat
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
mencerna makanan
 DO:
- Pasien terlihat pucat,
lemas. Mukosa kering,
konjungtiva anemis.
- Pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi
makan yang diberikan
RS karena setiap kali
makan pasien merasa
mual dan muntah.
- BB = 70 kg
- TB= 163 cm
- LILA =

DS :
Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati saat makan dan
minum
23 Januari P : Nyeri saat
2017 makan/minum Nyeri Akut b.d agen
09.00 WIB Q : Nyeri seperti tertusuk cedera biologis
R : Pada bagian ulu hati
S : Nyeri skala 3
T : Nyeri hilang timbul

DO :

Ekspresi wajah meringis

-Nampak menahan rasa nyeri

ketika makan dan minum
 -Klien nampak istirahat di
tempat tidur.

RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Keperawatan
23 Januari Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1) Kaji adanya alergi
1. 2017 nutrisi kurang dari tindakan keperawatan makanan
09.00 WIB kebutuhan tubuh b.d selama 3 x 24 jam, 2) Kaji kemampuan
ketidakmampuan pasien mampu pasien untuk
mencerna makanan Memenuhi kebutuhan mendapatkan
nutrisinya kembali. nutrisi
3) Berikan informasi
Dengan Kriteria
Hasil : tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi
1. Berkurangnya
saat hamil.
frekuensi mual
4) Anjurkan pasien
dan muntah.
untuk
 2. Adanya meningkatkan
peningkatan protein dan vitamin
berat badan C
sesuai dengan 5) Anjurkan makan
tujuan. porsi sedikit tetapi
3. Mampu sering
mengidentifikas 6) Monitor jumlah
i kebutuhan nutrisi dan
nutrisi kandungan kalori
4. Menunjukkan yang dibutuhkan.
peningkatan 7) Monitor kalori dan
fungsi intake nuntrisi
pengecapan dari
menelan
5. Mempertahanka
n status gizinya 8) Kolaborasi dengan
dari yang ahli gizi untuk
semula kurang menentukan jumlah
menjadi adekua kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.

2 23 Januari Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri
2017 cedera biologis Asuhan keperawatan yang komprehensif
09.00 WIB selama 3x24 jam 2. Informasikan
diharapkan rasa nyeri kepada klien
pasien berkurang tentang hal yang
dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan
- Mengenali faktor nyeri
yang 3. Monitor skala nyeri
 menyebabkan 4. Ajarkan teknik non
nyeri farmakologis
- Mampu kepada klien dan
mengontrol nyeri keluarga untuk
- Melaporkan mengurangi rasa
bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan 5. Berikan analgetik
manajemen nyeri untuk mengurangi
- Tanda vital dalam nyeri
rentang normal 6. Kolaborasi dengan
Nyeri berkurang tim medis dalam
dari skala 3 pemberian terapi
menjadi skala 1
-

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl/jam Tindakan keperawatan Respon ttd
dx
1 23 Januari 2017 1. Mengkaji adanya 1.Pasien mengatakan tidak
10.00 WIB alergi makanan mempunyai alergi makanan
10.05 WIB 2. Mengkaji 2. Klien paham mengenai
kemampuan pasien nutrisi yang dibutuhkan
untuk mendapatkan
nutrisi
10.10 WIB 3. Memberikan 3. Pasien paham dan mengerti
informasi tentang nutrisi apa saja yang
pentingnya dibutuhkan pada masa
kebutuhan nutrisi kehamilan
saat kehamilan.
10.15 WIB 4. Menganjurkan 4. Pasien masih merasakan
pasien untuk mual dan muntah ketika
 meningkatkanprote makan
in dan vitamin C
10 . 18 WIB 5. Menganjurkan
makan porsi sedikit 5. Pasien makan dengan porsi
tetapi sering sedikit dan masih muntah
10.25 WIB 6. Memonitor jumlah
nutrisi dan 6.Pasien terlihat lemas karena
kandungan kalori jumlah nutrisinya belum
yang dibutuhkan. tercukupi sepenuhnya.
10 30 WIB 7. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk 7. Pasien mengatakan tidak
menentukan nafsu makan dengan menu
jumlah kalori dan yang sudah di sediakan RS.
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
2 23 Januari 2017 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien mengatakan
10.30 WIB nyeri yang nyeri pada ulu hati
komprehensif ketika makan dan
10.35 WIB 2. Menginformasikan minum
kepada klien 2. Pasien bertanya
tentang hal yang kepada perawat
dapat mengenai hal-hal
meningkatkan yang dapat
10.40 WIB nyeri meningkatkan nyeri
3. Monitor skala nyeri 3. Pasien masih
10.43 WIB 4. Mengajarkan merasakan nyeri
teknik non (skala 3)
farmakologis 4. Pasien merasa nyeri
kepada klien dan sedikit berkurang
keluarga untuk
mengurangi rasa
 nyeri 5. Nyeri sedikit
10.50 WIB 5. Memberikan berkurang setelah
analgetik untuk diberikan analgetik
mengurangi nyeri 6. Pasien mengikuti
11.00 WIB 6. Berkolaborasi instruksi dari perawat
dengan tim medis dan menjalankan
dalam pemberian program terapi sesuai
terap aturan

1 24 Januari 2017 1. Menganjurkan 1) .Pasien masih

08.00 WIB pasien untuk merasakan mual dan
meningkatkan muntah ketika makan
protein dan vitamin
C
08.05 WIB 2. Menganjurkan 2) Pasien masih
makan porsi sedikit merasakan mual dan
tetapi sering . masih muntah ketika
08. 10 WIB 3. Memonitor kalori selesai makan.
dan intake nuntrisi 3) Pasien terlihat masih
08.30WIB 4. Kolaborasi dengan lemas karena asupan
ahli gizi untuk nutrisinya masih
menentukan kurang
jumlah kalori dan 4) Pasien mengkonsumsi
nutrisi yang makanan yang sudah
dibutuhkan pasien. di anjurkan rumah
 sakit walaupun sedikit
2 24 Januari 2017 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien mengatakan
08.30 WIB nyeri yang masih terasa nyeri
komprehensif pada ulu hati
08.35 WIB 2. Monitor skala nyeri 2. Pasien mengatakan
3. Mengajarkan rasa nyeri sedikit
08.40 WIB teknik non berkurang.
farmakologis 3. Pasien terlihat rileks
kepada klien dan dan tenang setelah
keluarga untuk melakukan relaksasi
mengurangi rasa nafas dalam.
nyeri 4. Pasien merasa nyeri
08.45 WIB 4. Memberikan berkurang
analgetik untuk
mengurangi nyeri
1 25 Januari 2017 1. Menganjurkan 1.Pasien mengatakan
09.00 WIB makan porsi sedikit makanan sudah mulai
tetapi sering . bisa masuk walaupun
09.05 WIB 2. Memonitor kalori hanya sedikit
dan intake nuntrisi 2. Pasien makan
09.15 WIB 3. Kolaborasi dengan dengan menu yang
ahli gizi untuk sudah di siapkan oleh
menentukan RS
jumlah kalori dan 3. Memberikan diet
nutrisi yang lunak kepada pasien
dibutuhkan pasien.

2 25 Januari 2017 1. Monitor skala nyeri 1. Pasien mengatakan

09.30 WIB 2. Mengajarkan rasa nyeri sedikit
09.35 WIB teknik non berkurang dari skala
farmakologis 4 menjadi skala 2
kepada klien dan
 keluarga untuk 2. Pasien terlihat rileks
mengurangi rasa dan tenang setelah
nyeri melakukan relaksasi
09.45 WIB 3. Memberikan nafas dalam.
analgetik untuk
mengurangi nyeri 3. Pasien merasa nyeri
berkurang

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

26 Januari Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan mual dan

2017 nutrisi kurang dari muntah sudah mulai berkurang
10.00 WIB kebutuhan tubuh b.d O :
ketidakmampuan -Pasien terlihat lemas,mukosa kering
mencerna makanan -Pasien terlihat tidak menghabiskan
makanan yang sudah disediakan RS
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan makan porsi
sedikit tetapi sering .
2. Memonitor kalori dan intake
nuntrisi
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
 kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

S : Pasien mengatakan nyeri pada

26 Januari Nyeri Akut b.d agen
2017 cedera biologis daerah ulu hati berkurang .
O:
10.30 WIB
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 85 x /menit
Suhu : 36,2 C
RR : 20 x/menitt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor skala nyeri
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis kepada klien
dan keluarga untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri