LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA
Diaujukan untuk memenuhi tugas praktek belajar lapangan Di RSUD
Kota Bandung

Disusun Oleh:
LULU MA’LUPAH
4180170126

PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala
antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah
raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau
(Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari
trauma:
1) Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma
subdural.
 2) Tulang     :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi
(tertutup & terbuka).
3) Otak        :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio
(ringan, sedang, berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena
komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
 e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih),
beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau
deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas
arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti
perdarahan epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu
sampai dengan berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
 b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial
4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang
membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar
dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu
trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan
dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi
bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun
otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis
keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre
coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi
kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan
kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian
dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi
yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre
coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman
mendadak pada mobil/motor.
Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang
kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga
trauma terjadi pada otak bagian depan. Karena pergerakan ke belakang
yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang
tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian
depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi
penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang
tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat
otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah
menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut.
Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat
berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga
daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat
terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala
ke depan.
5. PATHWAY

6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
 Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk
memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan
pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk
menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan
pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral,
perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway  
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke
satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena
jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga
atau mulut 
b. Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen 
c. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
Khusus
a. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,
pemberian steroid
b. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting
prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit
kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum
trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera
(tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
 Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal
pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti
ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,
fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan
pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
 k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri
dan atau vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
perfusi jaringan1.   Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
(spesifik serebral)2.   Perfusi jaringan terhadap stimulus / rangsangan
b.d aliran arteri dan serebral 2. Monitor TIK klien dan respon
atau vena terputus. neurologis terhadap aktivitas
Setelah dilakukan 3. Monitor intake dan output
tindakan keperawatan 4. Pasang restrain, jika perlu
selama ….x 24 jam, 5. Monitor suhu dan angka leukosit
klien mampu men- 6. Kaji adanya kaku kuduk
capai : 7. Kelola pemberian antibiotik
1.   Status sirkulasi 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
dengan indikator: 30-40O dengan leher dalam posisi
·       Tekanan darah sis- netral
tolik dan diastolik 9. Minimalkan stimulus dari
dalam rentang yang lingkungan
diharapkan 10. Beri jarak antar tindakan
·       Tidak ada ortostatik keperawatan untuk meminimalkan
hipotensi peningkatan TIK
·       Tidak ada tanda tan- 11. Kelola obat obat untuk
da PTIK mempertahankan TIK dalam batas
2.   Perfusi jaringan spesifik
serebral, dengan
indicator : Monitoring Neurologis (2620)
·       Klien mampu berko- 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
munikasi dengan je-las dan bentuk pupil
dan sesuai ke- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
mampuan 3. Monitor tanda-tanda vital
·       Klien menunjukkan 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
perhatian, konsen-trasi, dan muntah
dan orientasi 5. Monitor respon klien terhadap
·       Klien mampu mem- pengobatan
proses informasi 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
·       Klien mampu mem- 7. Observasi kondisi fisik klien
buat keputusan de-ngan
benar Terapi Oksigen (3320)
·       Tingkat kesadaran 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
klien membaik 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
 pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktivitas
dan tidur

2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)

dengan agen injuri1.  Nyeri terkontrol 1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
fisik. 2.  Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
3.  Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
2.   Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal.
asuhan keperawatan3.   Pastikan klien menerima perawatan
selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat.
klien dapat : 4.   Gunakan strategi komunikasi yang
1.  Mengontrol nyeri, de- efektif untuk mengetahui respon
ngan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri.
          Mengenal faktor-5.   Evaluasi keefektifan penggunaan
faktor penyebab kontrol nyeri
          Mengenal onset6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual
nyeri maupun potensial.
          Tindakan7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.
pertolong-an non8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat
farmakologi menambah ungkapan nyeri.
          Menggunakan anal-9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
getik sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
          Melaporkan gejala-10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
gejala nyeri kepada tim untuk memilih tindakan selain obat
kesehatan. untuk meringankan nyeri.
          Nyeri terkontrol 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
meringankan nyeri.
2.  Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan Manajemen pengobatan (2380)
indikator: 1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien
          Melaporkan nyeri dan cara mengelola sesuai dengan
          Frekuensi nyeri anjuran/ dosis.
          Lamanya episode2.   Monitor efek teraupetik dari
nyeri pengobatan.
          Ekspresi nyeri; wa-3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping
jah obat.
          Perubahan respirasi4.   Monitor interaksi obat.
rate 5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara
          Perubahan tekanan mengatasi efek samping pengobatan.
darah 6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
          Kehilangan nafsu mempengaruhi gaya hidup klien.
makan
Pengelolaan analgetik (2210)
3.   Tingkat kenyamanan,1.   Periksa perintah medis tentang obat,
dengan indicator : dosis & frekuensi obat analgetik.
          Klien melaporkan2.   Periksa riwayat alergi klien.
kebutuhan tidur dan3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
istirahat tercukupi nyeri.
4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5.   Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6.   Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek samping,
 misal depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, & konstipasi.
8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg diindikasikan.
9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
3 Defisit self careNOC:
b.d NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan kelelahan,
Perawatan diri : Mandi dan toiletting
nyeri. (mandi, Makan Aktifitas:
Toiletting, berpakaian) 1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat
yang mudah dikenali dan mudah
Setelah diberi motivasi dijangkau klien
perawatan selama2.   Libatkan klien dan dampingi
….x24 jam, ps3.   Berikan bantuan selama klien masih
mengerti cara mampu mengerjakan sendiri
memenuhi ADL secara NIC: ADL Berpakaian
bertahap sesuai Aktifitas:
kemam-puan, dengan1.   Informasikan pada klien dalam memilih
kriteria : pakaian selama perawatan
·     Mengerti secara2.   Sediakan pakaian di tempat yang
seder-hana cara mandi, mudah dijangkau
makan, toileting, dan3.   Bantu berpakaian yang sesuai
berpakaian serta mau4.   Jaga privcy klien
mencoba se-cara aman5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari
tanpa cemas dan sesuai
·     Klien mau
berpartisipasi dengan NIC: ADL Makan
 senang hati tanpa1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
keluhan dalam teman
memenuhi ADL 2.   Dampingi saat makan
3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4.   Beri rasa nyaman saat makan
1.  
WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 18