BAB III

TINJUAN KASUS

3.1 Asuhan Keperawatan

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. E (L/P) Tanggal Pengkajian : 15 Januari2019
Umur : 25 tahun No. Rekam Medik : 12034250
Informan : Keluarga
II. ALASAN MASUK RS
Nn. E menyendiri dikamarnya selama dua minggu, tidak mau makan,
berbicara, dan mandi
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi /
Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1, 2, 3 : Nn. E pernah dirawat di RSJ dan
pengobatan sebelumnya berhasil. Akan
tetapi muncul pemicu yang membuat Nn.
E sering menyendiri lagi. Bpk. A tidak
terlalu peduli dengan keadaan Nn. E, Bpk.
A selalu mementingkan kakak laki-lakinya
yang akan menikah
 Masalah Keperawatan : Isolasi social: Menarik diri
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala
Riwayat
pengobatan/pe
rawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pada bulan April 2017, klien pernah ditinggal menikah oleh kekasihnya,
dan ibunya meninggal karena kecelakaan. Setelah dirawat di RSJ, klien
membaik dan sembuh dibawa pulang. Akan tetapi saat di rumah, klien
sering murung dan tidak mau berbicara.
Masalah Keperawatan :isolasi sosial karena merenung dan tidak mau
berbicara
IV. FISIK
1. Tanda vital TD: 110/70 mmHg N: 96x/mnt S: 36ºC P:
20x/mnt
2. Ukuran TB: 160 cm BB: 45 kg Turun
Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien adalah anak perempuan kedua dalam keluarga. Klien

sangat dekat dengan ibunya, tetapi ibunya sudah meninggal.
Klien sekarang tinggal dengan ayah dan saudara laki-lakinya.
Setelah ibunya meninggal, klien kurang diperhatikan ayahnya.
Ayahnya lebih mengutamakan kepentingan kakak laki-
lakinya.
Masalah Keperawatan : Isolasi social: Menarik diri
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Tidak ada masalah
b. Identitas : Kurang puas terhadap dirinya sendiri
c. Ideal diri : Klien berharap keluarganya harmonis dan
ayahnya dapat membagi perhatiannya kepada kakak dan diri klien
d. Harga Diri : Rasa bersalah yang terus dirasakan klien
Masalah Keperawatan : Isolasi social: Menarik diri
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Tidak ada
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
Klien bersikap tertutup setelah mengalami berbagai masalah yang
bertubi-tubi
Masalah Keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan: Menurut masyarakat, orang dengan gangguan
jiwa sebaiknya dijauhi. Karena bisa berdampak negative
b. Kegiatan Ibadah : Tidak menjalankan ibadah selama sakit
Maslah Keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara
berpakaian
tidak sesuai tidak
seperti

biasanya
Jelaskan: Rambut acak-acakan, kotor, bau, serta pakaian lusuh
Masalah keperawatan: Defisit keperawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambar Membisu Tidak mampu
memulai
Pembicaraan
Jelaskan: Klien malas untuk berbicara (tertutup, sulit untuk
berkomunikasi), Klien hanya berbicara jika ditanya dan menjawab
dengan jawaban singkat (ya/tidak)
Masalah keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Komplusif
Jelaskan : Klien cenderung murung
Masalah keperawatan : Isolasi social: Menarik diri
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
 Jelaskan:
Masalah Keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
5. Afek
Dasar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan: Klien hanya bereaksi jika ditanya
Masalah Keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
6. Interaksi
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah

tersinggung
Kontak mata kurang Defenisif Curiga
Jelaskan: Klien hanya bereaksi jika ditanya
Masalah Keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan?
persepsi
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisai Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan: Klien nampak kacau
Masalah Keperawatan: Resiko persepsi seperti: Halusinasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawtan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan hitungan
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan: Klien masih nampak bingung
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri: HDR
13. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: Klien dapat menentukan pilihan dengan bantuan perawat
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Meningingkari penyakit Menyalahkan hal-hal
yang diderita di luar dirinya
Jelaskan: Klien merasa diacuhkan oleh semua orang
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: HDR
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan lokal
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal Bantuan lokal
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan local

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan lokal
5. Istirahat tidur
Tidur siang lama: 12.30 s.d 14.00
Tidur malam lama: 21.30 s.d 08.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: Tidak ada kegiatan
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan lokal
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawat lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
 9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : Klien mampu bersosialisasi dengan baik
Masalah Keperawtan: Tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang ;ain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lamban/berlebih
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah keperawatan: Isolasi social: Menarik diri
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya
Masalah keluarga, spesifik ibu meninggal, perhatian ayah yang
selalu tertuju kepada kakak laki-laki klien
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem
pendukung
Faktor persepsi Penyakit fisik
Koping Obat-batan
Lainnya:
Masalah keperawatan: Perhatian kepada kllien kurang, ketidak
mampuan keluarga merawat klien dirumah,
dan ketidak efektifan penatalaksanaan
program terapeutik.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnostik medik :

Terapi medik :

XII.       ANALISA DATA
N DATA MASALAH
O
1 DS: klien mengatakan
bingung dalam memulai Isolasi sosial, menarik diri
pembicaraan karena menurut
klien tidak ada bahan b.d gangguan konsep diri,
pembicaraan untuk harga diri rendah
berinteraksi

DO:

-klien lebih banyak berdiam

diri

-kontak mata kurang

-klien sering menyendiri

 -klien tidak pernah memulai
pembicaraan, maupun
perkenalan.

-afek tumpul (hanya lmampu

tertawa saat ada stimulus )
2 DS : - klien malas mandi dan
berdandan, merasa lebih Devisit perawatan diri b.d
nyaman dengan kondisi kurangnya motivasi dalam
seperti ini (tidak mau mandi) perawatan diri

DO : - Bila diminta mandi

klien marah-marah,
kebutuhan mandi klien
selalu d mandikan oleh
petugas dengan dimotivasi
bahkan sambil dipaksa
- Klien tampak bau,
rambut acak-acakan dan
kuku panjang hitam

                                          
XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial, menarik diri b.d gangguan konsep diri, harga diri

rendah.

2. Devisit perawatan diri b.d kurangnya motivasi dalam perawatan

diri.
 XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI
TGL TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
5 oktober Isolasi sosial, menarik diri Setelah 2 X interaksi SP 1
b.d gangguan konsep diri, klien menunjukan
2019 1.idenfikasi penyebab isolasi sosial pasien
tanda-tanda percaya
09.00 harga diri rendah kepada atau terhadap 2.diskusikan dengan pasien tentang
perawat : keuntungan berinteraksi dengan orang lain
- Klien mmpu 3.diskusikan dengan pasien tentang
berinteraksi dengan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
orang lain
lain
- Klien dapat
membina hubungan 4.ajarkan pasien cara berkenalan dengan
saling percaya satu orang
5.anjurkan pasien memasukan kegiatan
latihan berbincang bincang dgn orang lain
dalam keegiatan harian.

Devisit perawatan diri b.d Setelah 2 X interaksi SP 1

kurangnya motivasi dalam
perawatan diri
klien mampu 1.jelaskan pentingnya kebersiahan diri
melakukan 2.jelaskan cara kebersiahan diri
perawatan secara 3.bantu pasien memperaktekan cara
mandiri: menjaga kebesrihan diri
- Klien memahani 4.anjurkan pasien memasukan dalam
pentingnya jadwal harian
perawatan diri
- klien termotivasi
untuk mandi
- klien mandi tanpa
dipaksa
XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI
TGL EVALUASI
KEPERA WATAN KEPERAWATAN
SAbtu 5 oktober Isolasi sosial, menarik SP 1
2019 diri b.d gangguan 1.mengindenfikasi penyebab S: klien mengatakan sudah
0 konsep diri, harga diri isolasi sosial pasien mempunyai teman
9 rendah 2.mendiskusikan dengan pasien O: klien terlihat sudah
. tentang keuntungan berinteraksi berinteraksi dengan pasien
0 dengan orang lain lainnya
0 3.mendiskusikan dengan pasien A: dapat terbina hubungan
tentang kerugian tidak saling percaya
berinteraksi dengan orang lain P: lanjutkan intervensi SP 2
4.mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan satu orang
5.menganjurkan pasien
memasukan kegiatan latihan
berbincang bincang dgn orang lain
M dalam keegiatan harian.
i
n
g
g
u Devisit perawatan diri S : pasien mengatakan
SP 1
6 b.d kurangnya 1.Menjelaskan pentingnya sudah mandi
o motivasi dalam kebersiahan diri O : klien terlihat bersih dan
k perawatan diri 2.menjelaskan cara kebersiahan rapih
0 diri A : masalah teratasi
3.membantu pasien
9 P : lanjutkan intervensi SP2
memperaktekan cara menjaga
kebesrihan diri
4.menganjurkan pasien
memasukan dalam jadwal
harian