FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:  L P

No. RM :
Nama keluarga : ……...............................
………………
Agama : ………….......................
………………
Pekerjaan : ………...........................
………………
Alamat rumah : ..................... .........................................................................................................
..
...................... ................................................................... Telp. ............................
..
Diagnosa Medis : ..................... .........................................................................................................
..
Datang tanggal: Pukul :

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................

Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Masalah/Diagnosa
Tindakan keperawatan
Pengkajian Keperawatan Keperawatan

A. Airway Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

 Bebas Bersihan jalan napas  Memasang collar neck
tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Tidak bebas :
 Pangkal lidah jatuh  Melakukan head tilt - chin lift
 Sputum  Melakukan jaw thrust
 Darah  Memasang oro/naso faringeal
airway
 Spasme 
 Melakukan Heimlick Manuveur
Benda Asing
 Memberikan posisi nyaman
Suara napas: fowler / semi fowler
 Normal  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor 

Last revised : November 2012 1

 Tidak ada suara napas
Lain-lain………………................. Lain-lain : ……………........................
..........................................................
. ........................................................
..

B. Breathing Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi,

Pola napas tidak irama, kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
efektif  Mengobservasi tanda-tanda
 Apnea  Sesak
distres pernapasan:
 Bradipnea  Takipnea penggunaan otot bantu,
Aktual  Resiko
 Orthopnea retraksi interkosta, napas
Gangguan pertukaran
2. Frekuensi napas: ……x/mnt cuping hidung
gas
3. Bunyi napas:  Memberikan posisi semi fowler
 Vesikuler  Whezing jika tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi  Melakukan fisioterapi dada jika
4. Irama napas tidak ada kontra indikasi 
Teratur  Tidak teratur Kolaborasi:
5. Tanda distres pernapasan  o Memberi oksigen ......
Penggunaan otot bantu ltr/mnt
via ......................................
 Retraksi dada/interkosta
.
 Cuping hidung 6. Jenis
o Pemeriksaan AGD
pernapasan:
 Pernapasan dada
Lain-lain:
 Pernapasan perut
………................................
7. Lain-lain………………................ .........................................................
.
.........................................................
..
C Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama
Perfusi jaringan dan kekuatan
. Akral: perifer  Menilai akral
1.  Hangat  Dingin
tidak efektif  Mengukur TD
Pucat :
 Memberikan cairan peroral
2.  Ya  Tidak  Aktual  Risiko  Memonitor perubahan turgor,
Sianosis : Defisit Volume Cairan membran mukosa dan capillary
3. Ya  Tidak refill time
Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber
4.  < 2 detik  > 2 detik perdarahan
Nadi:  Memberikan penekanan
5. a. Frekuensi : ………… langsung pada sumber
x/mnt perdarahan
b. Irama:  Memberi posisi syok (tungkai
 Reguller  Irreguler lebih tinggi dari jantung)
c. Kekuatan:  Memasang kateter/kondom urin
 Kuat   Memonitor intake – output
Lemah caitan

Last revised : November 2012 2

 6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit : Kolaborasi:
Lembab  Kering  Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak ................. cc
 Normal   Tranfusi darah ...................... cc
Kurang Lain-lain : .........................
……..........
Lai
n- lain……………….....................

D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan

Perfusi jaringan tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran :
serebral tidak efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS
dan repon cahaya
E: M: V: =
 Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
 Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor
 Meninggikan kepala15-30o jika
Respon Cahaya : + / - tidak ada kontraindikasi.
Diameter :  1 mm  2 mm
 Kolaborasi;
 3 mm  4 mm
 Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ............................
Sensorik  Ya  Tidak Lain-lain :
Motorik  Ya  Tidak .......………………………...................
5. Kekuatan otot : ...........................................................
...........................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri

 Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
1. Adanya trauma pada daerah :
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
...................................................
 Membatasi aktivitas yang
...................................................
meningkatkan intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah :
 Mengobservasi tanda-tanda
...................................................
adanya sindrom kompartemen
................................................... (nyeri lokal daerah cedera,
3. Ukuran luka pucat, penurunan mobilitas,
:.................................................. penurunan tekanan nadi, nyeri
4. Kedalaman luka: bertambah saat digerakkan,
................................................... perubahan sensori / baal &
5. Lain-lain : kesemutan)
……………….............................  Melakukan pembalutan 
. Melakukan pembidaian 
Kolaborasi :
o Analgetik

Last revised : November 2012 3

 Lain-lain: …………............................
...........................................................
Paraf dan nama jelas :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

Last revised : November 2012 4

Last revised : November 2012 3