TUGAS DOKUMENTASI KEPEAWATAN

KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Dosen pengampu : Deden Dermawan S.kep.,Ns M.kep

NAMA:
Artinda Nur Fenti ( 19121084 )

POLTEKKES BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………….

DAFTAR ISI ………………………………………………………

BAB I PENDAHULUAN

BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Dokumentasi ……………………………………………. 3

B. Dokumentasi Tatanan Rawat jalan ……………………………….7
C. Dokumentasi Tatanan Rawat Inap ………………………………..12
D. Dokumentasi Tatanan keperawatan di rumah …………………….15

BAB III PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA 22

2
A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan. Oleh kerena itu
maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi baru yang lebih efisien
dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada
tuntutan dari pasien.  Pada bab ini akan di bahas mengenai model
pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : keterampilan berkomunikasi,
keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart
dokumentasi.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima
pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi
keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan
baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis
dengan baik dan benar.

b.Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketereampilan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan  yang
sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan
problem-solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
a) Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis,
Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
b) Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat
dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP
masing-masing instansi/rumah sakit)
c) Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan
analisis data yang akurat

3
 d) Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
sebagai bagian catatan yang permanen.
e) Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap,
dan sesuai urutaan waktu.
f) Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi
selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
g) Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di
harapkan dari klien.
Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik
dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai
pemeriksaaan
c. Diagnosis keperawatan
d. Rencana asuhan keperawatan
e. Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
f. Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
g. Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
h. Evaluasi perencanaan
i. Sisitem perujukan
j. Dan Persiapan klien untuk pulang
2. Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard
operating prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang
harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar
dokumentasi keperawatan yang efektif:
a. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi
atau pemerintah.
b.  Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan

4
 c.  Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan
d.  Pedoman akreditasi harus di ikuti Jika semua aturan di ikuti secara
konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi
keperwatan yang  baik dan dapat  di pertanggung jawabkan.

3. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan

klien, dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis
dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.
Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan proses asuhan
keperawatan dan mengevaluasi intervensi.
b.   Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika,  Hal ini juga
menyediakan  hal-hal sbb:
1) Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
3) Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
4) Persepsi hak klien
5) Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
6) Suatu data keungan yang sesuai
7) Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang

 4. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari
berbagi aspek seperti :
a. HUKUM
Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperwatan, dan dokumentasi tersebut
dapat sebagai barang bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi

5
 jasa pelayanan keperawatan (perawat), oleh karena itu dalam
memasukan data harus jelas baik waktu maupun tanggal pelaksanaan.
b. KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian  data klien harus lengkap dan akurat, akan
memberikan kemudahan bagi parawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana  masalah klien dapat
teratasi . hal ini akan membantu meningkatan kualitas/mutu pelayanan
keperawatan
c. KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan
d. KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah
biaya keperawatan klien
e. PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai
refrensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan
f. PENELITIAN
Karena data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
g. AKREDITASI
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian dapat di ambil kesimpulan mengenai tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang di berikan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermafaat
bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam
mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

  

6
B.  DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT
JALAN
Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara
lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut,
respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik
dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara
(keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.
Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan
persyaratan birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah
daerah, aspek legal, etika professional, filosofi dan kebijakan institusi.
Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di
rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini
mencakup singkatan yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek
legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang tepat merupakan bukti
ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam
keperawatan.
Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan
asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit.
Dengan mendokumentasikan intervensi askep yang diberikan pada klien
berarti perawat ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumkit.
Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila ada
tuntunan legal terhadap rumah sakit.

1.      Komponen Dokumentasi Perawatan Akut

     a.      Pengkajian
Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh
perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga,
pemeriksaan fisik, dokter, dan pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen
yang merupakan perhatian utama masuknya klen ke tatanan pelayanan
akut harus termasuk dalam pengkajian ini. Baik komentar subjektif
maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu didokumentasi.
            Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam
sesuai dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien

7
 bedah jalan biasanya telah lengkap pengkajiannya sebelum masuk
sehingga informasi klien ketika masuk dapat dikumpulkan dalam waktu
yang singkat. Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk dirawat lebih
lama dilakukan dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika
pasien masuk ke unit akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift
kerja berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian
interdisiplin.
b.  Diagnosa                                                                                                   
      
          Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa
merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah
masalah perawatan bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan
perawatan. Karena jumlah masalah perawatan bisa ditemukan banyak
sekali, perawat harus memfokuskan pada hal-hal yang merupakan
masalah utama perawatan, yang terkini dan yang bisa disesuaikan.
Selama perkiraan lamanya perawatan. Diagnose ini seharusnya
dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah contoh diagnose
perawatan yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat kerumitan
tinggi :
1.       Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah
2.      Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips
atau traksi.
3.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah
baring dan berkurangnya kepadaan sirkulasi.
4.      Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat
bunuh diri.
5.   Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif. 
c.       Rencana Keperawatan
Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya
pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri
dari :
a. Intervensi perawatan
b.  Apa yang akan dilakukan

8
 c.  Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)
d. Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil
yang diharapkan).
Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak
rumahsakit masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana
perawatan da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard
atau formulir khusus. Penggunaan computer untuk perencanaan
dewasa ini telah dikembangkan pada berbagai istitusi yang sudah
maju.                                                                                                        
                       
Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti
fisioterapis, terapi bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin
bekerja sama dengan perawat dan pasien/keluarga untuk membuat
suatu rencana berdasarkan persepsi individual, pengkajian dan area
kepakarannya.
    d. Implementasi
Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai
panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi
implementasi merupakan mayoritas dokumentasi proses
keperawatan.
e.       Evaluasi                                                                                  
         Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap
tujuan ) dimasukkan dalam beberapa format. Lembaran kemajuan
yang didesain baik dapat menghemat waktu dan memberi
kesempatan penilaian cepat tentang kondisi terkini klien. Catatan
kemajuan seharusnya menunjukkan runtun informasi yang
menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu
sebelumnya. Lembaran ini harus menggambarkan gambaran umum
klien. Bila perlu data yang lebih spesifik, seseorang dapat merujuk
kembali kepada catatan sebelumnya.
Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling
kurang sekali setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi
sederhana sepeti “tidak ada perubahan dalam kondisi klien
semenjak catatan sebelumnya”, bila keadaan pasien stabil.

9
 Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang ditemukan di
rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang
dibuat.
Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses
evaluasi. sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk
menunjukkan status kesehatan klien. tentu saja rencana perawatan
harus diperiksa dan dievaluasi kecermatan dan diperbarui paling
kurang sekali dalam 24 jam.

Contoh format rawat jalan :

Nama   :
ASUHAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN No.RM :                         Tanggal :

Pengkajian Masalah Keperawatan Intervensi dan

Implementasi
Data Subyektif    :   Nyeri Akut       Berikan infromasi
      Melaporkan Rasa Mual/Muntah    Hipertermi tentang nyeri,
      Melaporkan Area Nyeri    Nausea penyebab dan
      Melaporkan BAB  > 3x/hari    Resiko Infeksi rencana antisipasi.
      Melaporkan Nyeri Telan    Gangguan Pertukaran      Lakukan peraatan
      Melaporkan Rasa Pusing Gas luka
      Melaporkan Rasa Sesak Nafas    Kerusakan Integritas       Berikan cairan
      Melaprkan Rasa Tidak Kulit intravena
Nyaman    Ketidakseimbangan       Berikan terapi O2
      Melaporkan Rasa Gatal Nutrisi Kurang Dari       Kolaborasi dengan
      .................................................. Kebutuhan Tubuh tenaga medis dan
..........    Ketidakefektifan Pola paramedis lain dalam
Nafas pemberian terapi oral
Data Obyektif  :    Gangguan Menelan (antibiotik/analgesik/a
      Suhu Tubuh  > 37º C (    Resiko ntipiretik)
.........ºC) Ketidakstabilan  Kadar      Periksa kondisi incici
      Skala Nyeri : Glukosa Darah pembedahan
      Perubahan Vital Sign    Gangguan Rasa       Kolaborasi dengan
RR : ....x/m  TD: .......mmHg  N : Nyaman ahli gizi untuk diet
....x/m    ................................... yang sesuai
      Menunjukkan ekspresi ................       Ajarkan
kesakitan pasien/keluarga untuk
      Akral Teraba Hangat menghindari infeksi
      Wajah  nampak pucat Etiologi       Berikan Obat Ekstra
  Agen cedera Penurun Panas
      Batuk Berkali-Kali
fisik/biologis/kimia        Berikan Terapi
      Klasifikasi Luka
   Prosedur Invasif Nebulizer

10
    Broncospame
   Asupan diet tidak
adekuat
   Distensi Lambung
   Peningkatan Suhu
Tubuh
   Absorbsi Makanan
dan Minuman Tidak
Adekuat
   Kerusakan Membran
Mukosa/Integumen/Su
bkutan
   Peningkatan Tekanan
Bersih/BersihTerkontaminasi/Ter Vaskuler Cerrebral       Monitor Tanda Gejala
kontaminasi/    Perubahan Frekuensi Infeksi
Kotor Nafas       Berikan pemahaman
      ....................................................   ................................... pada pasien untuk
..................... ................. membatasi aktifitas
      .....................................
..............
Data Penunjang : Diagnosa ......................................
      Pemeriksaan Darah Keperawatan : .............

      Pemeriksaan Urine

      Pemeriksaan Feses
Evaluasi Pelaksana
S:

O:

A:

P: ( ............................... )

  

C.      DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA PANJANG/RAWAT

INAP            
           Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi
yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa

11
minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama
masa pemulihan.                               
              Perawatan jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan
layanan rehabilitatif bagi orang yang membutuhkan bantuan. Jangka waktu
perawatan rata-rata lebih dari 30 hari. Sebagian orang yang
melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi orang muda
juga memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu
lama atau setelah kecelakaan. Perawatan rumah sakit jangka panjang (Long
Term Care Hospital-LTCH) didefinisikan dalam hukum Medicare sebagai
rumah sakit yang memiliki rata-rata lama rawat inap lebih dari 25 hari. Rumah
sakit ini biasanya menyediakan perawatan medis jangka
panjang dan perawatan rehabilitatif untuk pasien yang secara klinik memiliki
masalah yang kompleks dan mungkin menderita kondisi yang akut atau kronis
(misalnya, rehabilitasi komprehensif, pengobatan kanker, dan
sebagainya).                                                                                                          
              Fasilitas perawatan jangka panjang meliputi berbagai layanan
termasuk jasa penitipan, pelayanan jangka menengah, rehabilitatif, dan
perawatan terampil keperawatan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat
perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan sekunder :
1.      Kelompok Primer
a.  Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri
sendiri
b.  Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan
bantuan untuk dapat hidup secara normal
c.   Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter,
dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional
d.  Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi
2.      Kelompok Sekunder
a. Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara
total atau sebagian
b. Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga
dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala
c. Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua
d.  Penderita HIV Aids

12
1.      Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
a. Pengkajian
     Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi
mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien.
Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi
keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian
diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan,
hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik
pada pasien perawatan jangka panjang.                     
b.   Diagnosa                                                                           
       Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau
cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang
dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
a.       Ketidakmampuan perawatan diri
b.      Rusaknya fungsi gerak
c.       Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut)
d.      rusaknya integritas kulit
e.       proses berfikir
f.       dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan
diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul
yaitu sebagai berikut:
a.       Demam
b.      Penyakit jantung
c.       Hipertensi/ hipotensi
d.      Hipoglikemi
e.       Mual/ muntah
f.       Wandering, kebingungan, disorientasi
g.      Jatuh, skin tears
h.      Perdarahan pada sistem pencernaan
i.        Diare
j.        Perdarahan pada vagina
k.      Cairan yang berlebih
l.        Kurangnya intake nutrisi

13
 m.    Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif,
murung/ penyendiri)
n.      Ketidakseimbangan, kelemahan
o.      Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p.      Konstipasi 
c. Rencana Keperawatan                                                                        
          Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis
pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan
keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang
digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya,
ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose
keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka
dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan
dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan.
Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi,
eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi
pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

d.  Intervensi
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan
dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh
tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:
a.       Terapi medis khusus
b.      Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c.       Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan
elektrolit (kolaborasi)
d.      Inisiasi latihan BAB dan BAK
e.       Perawatan kateter urin
f.       Perawatan kolostomi/ ilestomi
g.      Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h.      Manajemen ventilator
i.        Tube feeding/ tube manajement
j.        Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k.      Pengaturan rasa sakit

14
 l.        Perawatan luka dekubitus
m.    Terapi antikoagulan
n.      Latihan jalan
o.      Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p.      Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q.      Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

e. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan
respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi
masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka
panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses
ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan
sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang
pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan
kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman
lembaga.
Contoh dokumentasi rawat inap:

15
   D.      DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN DI RUMAH
“HOSPICE”
Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan
di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya. Dari pengertian
tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa tenaga kesehatan-lah yang

16
bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang datang ke
tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan
melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat.
Diasumsikan bahwa klien dan keluarga yang tidak dalam kondisi gawat
darurat, “cukup sehat” untuk tetap tinggal di masyarakatnya dan melakukan
perawatan sendiri setelah ditinggal oleh perawat.      
Dokumentasi program perawatan di hospice terkait erat dengan alasan
perawatan pasien, aspek perawatan pada klien dan keluarga; pendekatan
interdisiplin pada pasien sakit terminal; dan asuhan keperawatan yang
hanya bisa diberikan di hospice.              
Hampir semua program hospice menggunakan pendekatan
interdisiplin untuk merawat pasien sakit terminal dan keluarganya, dan
dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan. tim bersama-sama
mengkaji kebutuhan individual pasien dan keluarga dan membuat rencana
perawatan. fokus tim adalah untuk memberikan rasa aman, baik emosional
maupun fisikal, pada pasien dan keluarga yang menghadapi kematian.

1.      Komponen Dokumentasi pada tatanan perawatan dirumah

a.      Pengkajian
1.    Informasi Umum / rujukan
a)          Informasi demografi klien dan data sosial
b)         Nama, alamat, dan no. telepon kerabat dekat
c)         Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak bisa
dihubungi
d)         Pengasuh utama
e)         Yang memberikan rujukan
f)         Identitas dokter yang merawat
g)         Pihak pembayar
2.      Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang
merawat dan didokumentasikan sebelum atau dalam 48 jam
setelah masuk :
a)         Diagnosa masuk
b)         Prognosa

17
 c)         Penemuan medis terkini termasuk status fisik dan
emosional
d)         Alergi
e)         Status nyeri
f)         medikasi dan instruksi pengobatan
g)         Rencana pengobatan tentatif
h)          Batas diet
i)          Riwayat dan pemeriksaan fisik
3.       Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari
pertama masuk :
a)          Riwayat perawatan
b)         Pemeriksaan Fisik
c)          Kegiatan sehari-hari
d)          Keterbatasan fungsional
e)          Kebutuhan akan askep
f)          Diet / nutrisi
g)          Nyeri
h)          Psikososial
i)          Spiritual
j)          Tindakan keselamat yang diperlukan
k)          Alat bantu yang diperlukan
l)          Kelayakan tempat tinggal
4.      Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format
standar
5.       Data berdasarkan pengamatan, objektif dan tidak
menghakimi.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa perawatan yang umum pada perawatan hospice adalah :
1.         Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian
2.          Inkontinensia total
3.          nyeri
4.          Koping yang tidak efektif
5.          Antisipasi berkabung
6.          Tidak toleransi terhadap kegiatan

18
 7.          ADL tidak adekuat
8.         Gangguan pola tidur
9.          Distress spiritual
10.       Gangguan Integritas kulit
c.  Rencana Perawatan
Dokumentasi rencana perawatan dalam hospice, ditujukan pada
reaksi pasien dan keluarga terhadap proses sekaratul maut. Dalam
merencanakan perawatan, perawat mengacu pada masukan dari tim
kesehatan lain yang akan membuat panduan intervensi spesifik yang
mengandung falsafah dasar Hospice  yaitu :
a.       Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan spiritual bagi
orang yang menghadapi kematian. Perawatan hospice tidaklah
bersifat kuratif
b.      Hospice  mempromosikan pelayanan terhadap kebutuhan
pasien sakit terminal dan keluarganya.
Perawatan Hospice memberi pilihan yang bertujuan untuk lebih
memberi arti dan kebahagiaan pada kehidupan, lingkungan
yang bermakna, penuh kasih sayang, dan pengertian bagi yang
bermakna, penuh kasih sayang dan pengertian bagi yang
menghadapi kematian dan yang akan berkabung. Pasien sakit
terminal dan keluarganya dipandang sebagai unit
perawatan. Hospice didisain selain untuk membantu orang
dewasa dan anak yang menderita penyakit yang mengancam
kehidupan, juga untuk memberi support pada keluarganya.
Pasien hospice bisa penderita kanker, sakit jantung, gagal
ginjal, AIDS , atau sakit kronis lain dan penyakit degeneratif
yang mengakibatkan terbatasnya harapan hidup. Tujuan
perawatan adalah mengontrol nyeri dan ketidaknyamanan yang
terkait dengan penyakit, bukan untuk harapan sembuh.
c.       Tujuan dan Intervensi hospice adalah memicu pasien sakit
terminal dan memberikan kenyamanan dan kemaknaan dalam
menghabiskan sisa hidupnya.
d.      Tujuan Intervensinya hospice adalah memebri support
emosional dan sspiritual, pallatif (bukan kesembuhan), untuk

19
 mengurangi gejala seperti nyeri, mual, dan meminimalkan efek
kematian pada keluarga.
d. Intervensi
Dokumentasikan semua intervensi, terutama yang bertujuan
untuk mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman. Dokumentasi
intervensi menggambarkan keadaan fisik, status psikososial, dan
status spiritual dan pembelajaran sinambung berdasarkan kondisi
pasien yang diberikan semenjak masuk sampai keluar. Intervensi
dicatat pada “progress note”.
e. Evaluasi
Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga terhadap
intervensi perlu untuk mengetahui kemajuan yang dicapai,
memburuknya keadaan atau tidak adanya perubahan yang
dibandingkan dengan kriteria hasil, dokumentasi dilengkapi dalam
waktu beberapa hari kerja mencakup pelayanan spesifik yang
diberikan. bila pasien meninggal, dipindahkan, atau keluarga keluar
dari hospice,  dokumentasi harus segera dilengkapi.

2.      Dokumentasi perawatan di hospice mencakup hal-hal sebagai

berikut :
a.       Pasien dan keluarga dipandang sebagi suatu unit perawatan dan
dokumentasi menggambarkan perawatan terfokus pada keluhan
b.      penekanan pada pengontrol nyeri
c.       Bantuan relawan diperlukan untuk membantu keluarga yang
berduka dan merawat pasien
d.      Mensupport keluarga untuk melalui masa berkabung
e.       Perawatan keluarga ditandai oleh keterlibatan keluarga dalam
menentukan kondisi yang akan meningkat kualitas kehidupan.

20
21
DAFTAR PUSTAKA

Iyer, Patricia W. & Camp, Nancy H. 2005. dokumentasi Keperawatan : Suatu

pendekatan proses keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC.

Hidayat, aziz alimul. 2002. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:EGC

Heru, 2012. Perawatan Jangka Panjang. Link :

http://iniblogpunyaheru.blogspot.com/2012/03/perawatan-jangka-panjang.html (d
iakses tanggal 16 September 2014)

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Gosyen

Publishing.

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan

Praktik.  Jakarta : Salemba Medika.

Suprapto, Imam & Wahid, Abd. 2012. Dokumentasi Proses

Keperawatan. Yogyakarta : Nuha Medika.

Irwan, 2014. Dokumentasi keperawatan pada tatanan. Link :

http://irwansbgj514.blogspot.com/2014/06/dokumentasi-keperawatan-pada-
tatanan_3.html#.VBlUnVcvzig (diakses tanggal 17 september 2014)

22