REFLEKSI KASUS

DENGUE FEVER

Disusun oleh :

Ruth Prilia Gitasari

42190328

Pembimbing Klinik

Letnan Kolonel (kes) dr. R. Triyono Edhy S., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 02 MARET – 14 MARET 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA - RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

YOGYAKARTA

2020
 BAB I

STATUS PASIEN

I. Indentitas

Nama : Nn. PKA

No RM : 202xxx

Tanggal Lahir : 22 Agustus 1996

Usia : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Masuk RS : 03 Maret 2020

II. Anamnesis
a. Keluhan utama :

Demam naik turun dan lemas

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSPAU dr. S. Hardjolukito karena demam yang naik
turun dan lemas, pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Panembahan Senopati.
Pasien mengeluhkan demam sejak Kamis, 28 Februari 2020 (5 hari SMRS). Demam
dirasakan tiba-tiba dan naik turun, pada hari Minggu, 1 Maret 2020 pasien
mengatakan demam hingga menggigil serta suhu mencapai 39,2oC. Pasien juga
mengeluhkan mual, muntah, dan badan terasa lemas. Pasien mengatakan bahwa pada
hari Kamis BAB cair, namun tidak terdapat perubahan warna dan pasien hanya BAB
1x dalam sehari. Pasien mengaku pada hari Kamis angka trombosit pasien 150.000
dan pada hari Senin turun menjadi 120.000. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
kepala, pada sendi-sendi (terasa pegal-pegal), dan pada perut. Nyeri pada daerah
dibelakang mata disangkal.
 c. Riwayat penyakit dahulu : keluhan serupa (-)

d. Riwayat penyakit keluarga : (+) sebelumnya keluarga pasien ada yang mengalami

keluhan serupa

e. Riwayat operasi : (-)

f. Riwayat alergi : (-)

g. Riwayat pengobatan : obat penurun demam, nyeri kepala, dan antibiotik (pasien lupa

nama obat yang dikonsumsi)

h. Gaya hidup :

Pasien tidak merokok. Pola makan pasien sebelum sakit dikatakan baik 3 kali
sehari namun setelah sakit pasien mengaku hanya makan sedikit karena terus merasa
mual, Pasien merupakan pegawai Bank yang selalu pulang malam, pasien mengaku
bahwa pada hari tersebut (5 hari SMRS) kondisi badan pasien sedang tidak enak
(kecapekan) dan pasien mengaku bahwa adik pasien juga mengalami demam naik
turun sebelumnya.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis (8/6/2019)

 Keadaan Umum : Lemah

 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Status Psikologis : Tenang
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 109/83 mmHg
Nadi : 81x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36°C
 Status Psikologis : Baik
 Resiko Jatuh : Tidak
 Fungsional : Mandiri
b. Status Lokalis

 Kepala : Normocephali,
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Bibir sianosis (-)
Mukosa bibir basah (+)
 Leher : Pembesaran limfonodi (-)
Nyeri tekan limfonodi (-)
Pembesaran tiroid (-)
Peningkatan JVP (-)
 Thoraks
- Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi : iktus cordis di SIC 5 sebelah medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung
Kanan Atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Media Clavicularis Sinistra
- Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-).
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastric (+) , hepatomegali (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, Nadi teraba, CRT < 2 detik, oedem (-), petekie (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang

02/02/2020 Pemeriksaan Darah Lengkap (RSUD Panembahan Senopati)

Nama Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan

Hemoglobin 14.6 g/ dL 12.0 - 16.0

Lekosit 3.91 x 103/ uL 4.00 - 11.00

Eritrosit 5.38 x 106/ uL 4.00 - 5.00

Trombosit 129 x 103/ uL 150 - 450

Hematokrit 43.7 vol% 36.0 - 46.0

Eosinofil 0% 2-4

Basofil 0% 0-1

Batang 0% 2-5

Segmen 46 % 51 - 67

Limfosit 31 % 20 - 35

Monosit 23 % 4-8

03/02/2020 (Pukul 02.07.06)

Peneriksaan Darah Lengkap

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobine 13,7 g/ dl 11,7 - 15,5

Leukosit 3.720 /mm3 3.600 - 11.000

Hematokrit 39,2 % 35 - 47

Eritrosit 4,67 jt/ mm3 3,8 - 5,2

Trombosit 85.000 / mm3 150.000 - 440.000

MCV 84 fl 80 - 100

MCH 29 pg 26 - 34

MCHC 35 g/ dl 32,0 - 36,0

LED 15 mm/ jam < 20

Basofil 2% 0 -1

Eosinofil 1% 2-4

Batang 0% 3-5

Segmen Netrofil 50 % 50 - 70

Limfosit 35 % 25 - 40

Monosit 12 % 2-8
 Pemeriksaan Kimia Darah

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SGOT 255 U/ L W < 31

SGPT 277 U/ L W < 34

Ureum 22 mg/ dl 17 - 43

Creatinin 0,72 mg/ dl 0,6 - 1,1

Gula Darah Sewaktu 96 mg/ dl < 200

Pemeriksaan Elektrolit

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium 140,2 mmol/ L 135,0 - 147,0

Kalium 3,75 mmol/ L 3,5 - 5,5

Klorida 100,9 mmol/ L 95,0 - 105,0

03/03/2020 (Pukul 03.40.00)

Pemeriksaan Imuno-Serologi (Widal)

Nama Pemeriksaan Hasil

Salmonella Thypi Negatif

Salmonella Parathypi Negatif

 03/03/2020 (Pukul 18.49.00)

Pemeriksaan Darah Rutin

Hasil Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan

Hemoglobin 13,7 g/ dl 11,7 - 15,3

Lekosit 5.670 mm3 3.600 - 11.000

Eritrosit 4,63 jg/ mm3 3,8 - 5,2

Hematokrit 39 % 35 - 47

Trombosit 71.000 mm3 150.000 -

400.000

MCV 85 fl 80 - 100

MCH 30 pg 26 - 34

MCHC 35 g/ dl 32,0 - 36,0

V. Diagnosis

Dengue Fever

VI. Rencana Terapi

1. Infus RL 30 tpm
2. Paracetamol 500mg setiap 8 jam
3. Lansoprazole IV 30 mg
4. Granisetron IV 2x1amp

Rencana untuk monitor

 1. Cek DL setiap hari
2. Rehidrasi cairan
3. Monitoring tanda-tanda perdarahan spontan maupun kebocoran plasma

BAB II

REFLEKSI KASUS

A. Alasan Pemilihan kasus

Demam merupakan keluhan yang sangat sederhana namun dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit dan demam sendiri merupakan keluhan yang sangat sering
dirasakan oleh pasien namun kebanyakan pasien sering mengabaikannya kecuali
demam dirasa semakin buruk. Seseorang dengan keluhan demam mungkin dapat
dihubungkan dengan suatu sebab yang jelas, namun terkadang seseorang dengan
demam juga memiliki penyebab yang tidak jelas. Apabila demam disertai dengan
lemas, sakit pada otot, tidak nafsu makan, batuk pilek, dan sakit tenggorokan maka
biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold. Dalam prakteknya, 90%
pasien dengan demam yang tiba-tiba muncul merupakan penyakit yang self-limiting
seperti influenza atau penyakit karena virus lainnya, namun tetap harus diwaspadai
demam akibat dari infeksi bakterial, maupun demam selain karena infeksi.
Demam tinggi yang terjadi secara mendadak yang disertai dengan lemas, nyeri
kepala, nyeri sendi dan tulang merupakan gejala klinis dari demam dengue. Demam
ini dapat pula disertai dengan nyeri retro-orbital, ruam kulit, dan adanya manifestasi
dari perdarahan. Penyakit karena dengue ini pun dapat bersifat subklinis hingga gejala
seperti flu yang berat, dan meskipun jarang pada beberapa orang dapat pula
menimbulkan komplikasi seperti perdarahan yang hebat, kerusakan organ, dan/ atau
kebocoran plasma yang dikenal dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). DBD ini
apabila tidak ditangani dengan tepat maka dapat memiliki risiko kematian yang tinggi.
Penyakit dengue ini tersebar di daerah tropis dan sub tropis di seluruh dunia, dimana
ini merupakan penyakit endemis di berbagai negara di Asia Tenggara.

B. Refleksi Diagnosa Medis

Demam Dengue adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan karena virus
 dengue, yang mana virus tersebut termasuk dalam genus Flavivirus. Virus dengue
memiliki 4 serotipe virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4) yang mana semuanya
dapat ditemukan di Indonesia, namun DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Virus ini
dapat ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus, dan
peningkatan kasus setiap tahunnya berhubungan dengan sanitasi lingkungan.
Insidensi dari infeksi dengue ini telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir,
namun sebagian besar tidak menunjukan gejala/ gejala ringan yang dapat ditangani
sendiri, namun tidak sedikit pula kasus yang salah didiagnosis sebagai penyakit demam
lainnya. Demam dengue merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri dengan angka
kematian < 1% ketika terdeteksi sejak dini dan mendapat akses ke perawatan medis
yang tepat. Ketika mendapat perawatan yang tepat, DBD memiliki tingkat kematian 2-
5% sedangkan apabila tidak diobati maka angka kematian meningkat menjadi 20%.
Sehingga perlu anamnesis dan pemeriksan yang tepat agar demam dengue ini dapat
didiagnosis sejak dini dan mencegah terjadinya komplikasi.
Gejala demam dengue biasanya berlangsung selama 2-7 hari, setelah masa
inkubasi 4-10 hari setelah mendapat gigitan nyamuk dari nyamuk yang terinfeksi. WHO
mengklasifikasikan infeksi dengue menjadi 2 kategori yaitu demam dengue (dengan/
tanpa warning sign) dan demam berdarah dengue. Seseorang memasuki fase kritis
biasanya pada hari ke- 3-7, ketika fase ini demam sudah turun namun terjadi warning
sign yang dapat menyebabkan syok hipovolemik (Dengue Shock Syndrome). Fase kritis
ini biasa terjadi pada pasien dengan DBD.

I. Anamnesis
Pada kasus ini pasien mengalami demam sejak 5 hari yang lalu, yang mana
awalnya demam tinggi mendadak dan naik turun, disertai dengan nyeri kepala, nyeri
pada otot dan sendi, yang mana keluhan tersebut merupakan gejala klinis dari demam
dengue. Demam dengue juga dikenal dengan breakbone fever karena adanya nyeri
pada otot (myalgia) dan sendi.
Demam terjadi karena adanya replikasi dari virus didalam peredaran darah
sehingga menyebabkan viremia. Adanya viremia mengakibatkan terjadinya reaksi
imunologik yang akan merangsang hipotalamus untuk melepaskan asam arakidonat
dan meningkatkan sintesis prostaglandin E2 yang langsung menyebabkan pireksia
(hipertermia). Selain itu adanya replikasi aktif dari virus dan destruksi pada tulang
rawan diduga merupakan penyebab terjadinya nyeri pada tulang dan sendi. Sedangkan
mual muntah diduga terjadi karena adanya mekanisme tubuh untuk melawan virus
sehingga terjadi peningkatan asam lambung yang menyebabkan anoreksia, mual, dan
muntah.
II. Pemeriksaan Fisik
Selain anamnesis, pemeriksaan fisik juga dapat membantu dalam penegakan
diagnosis terutama untuk menentukan Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue,
atau sudah memasuki Dengue Shock Syndrome
a. Demam Dengue tanpa Tanda Bahaya
Pada fase ini biasanya didapatkan gejala demam tinggi disertai dengan nyeri
kepala hebat, nyeri retro-orbital, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, ruam
kemerhan, dan/ atau adanya manifestasi perdarahan.
b. Demam Dengue dengan Tanda Bahaya
Pada fase ini didapatkan gejala demam dengue disertai adanya tanda bahaya
seperti demam mulai turun, namun tidak terjadi perbaikan pada klinis pasien atau
malah terjadi perburukan, nyeri perut dan nyeri tekan abdomen, muntah yang
persisten, kelelahan, gelisah, pernapasan cepat, oligouria, atau adanya
hepatomegali.
c. Demam Berdarah Dengue
Pada fase ini sudah terjadi kebocoran plasma yang dapat menyebabkan asites
dan efusi pleura. Apabila tidak segera ditangani maka dapat menyebabkan DSS
(Dengue Shock Syndrome) akibat dari kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan
hipotensi, denyut nadi tidak stabil, hipotermia, kulit lembab. Apabila syok semakin
memburuk maka dapat menyebabkan kerusakan multiorgan.

Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda kebocoran plasma seperti asites,
perdarahan yang hebat maupun perdarahan spontan serta tidak ditemukannya
gangguan pada organ seperti hepatomegali maupun splenomegali sehingga pasien
mengalami Demam Dengue. Namun pada pasien terdapat warning sign atau tanda
bahaya seperti demam turun namun kondisi belum membaik, nyeri perut dan nyeri
tekan abdomen (regio epigastrium), serta vomitus profuse sehingga pasien
memerlukan observasi yang ketat untuk menghindari komplikasi atau risiko kematian.

III. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis tersangka demam
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit,
dan apusan darah tepi. Diagnosis pasti juga dapat didapatkan melalui isolasi virus
maupun tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue,
berupa antibodi total, IgG, maupun IgM. Sedangkan apabila sudah terjadi perembesan
plasma yang hebat, dapat dilakukan pemeriksaan radiologis berupa foto thorax
maupun pemeriksaan USG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan lekosit dalam batas normal
atau menurun dan trombosit yang menurun (trombositopenia) pada hari ke 3-8.
Trombositopenia pada infeksi dengue ini dapat terjadi karena adanya supresi pada
sumsung tulang dan peningkatan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit,
Selain itu apabila pada infeksi dengue ini sudah terjadi kebocoran plasma (pada
DBD) maka dapat didapatkan peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal
(umumnya dimulai pada hari ke-3 demam) dan dapat terjadi hipoproteinemia akibat
dari kebocoran plasma tersebut. Kadar SGOT/ SGPT juga dapat meningkat.
Kebocoran plasma ini dapat terjadi karena adanya infeksi dari sel target,
terutama sistem reticuloendotelial, sehingga memicu terjadinya aktivasi komplemen
oleh komplek imun yang menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Peningkatan
C3a dan C5a ini menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga memicu terjadinya kebocoran plasma yaitu terjadi ekstravasasi cairan dari
intravaskuler ke ekstravaskuler. Adanya kebocoran plasma ini menyebakan
terjadinya penurunan volume plasma darah (hemokonsentrasi) sehingga
bermanifestasi dengan peningkatan nilai hematokrit (HCT)
Pada pemeriksaan serologi dapat dilakukan pemeriksaan antigen NS 1 yang
dapat dideteksi sejak hari pertama demam sampai hari ke-8. Namun hasil negatif
dari antigen NS 1 ini tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue karena
sensitivitas dari antigen NS 1 ini berkisar 63-93,4% dengan spesifitasnya 100%.
Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM
akan mulai terdeteksi pada hari ke- 3-5, akan meningkat hingga minggu ke 3 dan
menghilang setelah 60-90 hari. Sedangkan IgG pada infeksi primer baru mulai
terdeteksi pada hari ke-14, sedangkan pada infeksi sekunder sudah mulai terdeteksi
pada hari ke-2 demam.
 b. Pemeriksaan Radiologis
Pada pemeriksaan foto thorax dapat didapatkan efusi pleura, baik efusi plaura
pada hemitoraks kanan maupun pada kedua hemithorax, apabila sudah terjadi
perembesan plasma. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan USG untuk
mendeteksi adanya efusi pleura atau asites.

C. Refleksi Terapi
Pada infeksi dengue ini tidak diberikan pengobatan/ terapi khusus, terapi dari
infeksi ini hanya bersifat simtomatis dan suportif. Obat penurun demam dan
pengurang rasa nyeri dapat diberikan untuk mengurangu keluhan nyeri sendi dan
demam. Pilihan terbaik untuk mengobati gejala-gejala tersebut adalah menggunakan
paracetamol. Pemberian NSAID seperti ibuprofen dan aspirin perlu dihindari karena
dapat memperburuk perdarahan dan memperburuk prognosis.
Selain terapi simptomatis perlu dilakukan terapi pengganti cairan, karena
mempertahankan volume cairan tubuh pasien sangat penting untuk terapi DBD untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemik.

D. Refleksi Prognosis
Demam dengue merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri dengan angka
kematian < 1 % (dubia ad bonam). Sedangkan pada demam berdarah dengue memiliki
angka kematian 2-5% apabila dirawat dan diterapi dengan baik namun ketika tidak
diobati DBD memiliki tingkat kematian mencapai 50%. Namun prognosis dari DBD
juga ditentukan oleh derajat penyakitnya, cepat lambatnya penanganan, umur, dan
keadaan nutrisi dari pasien. Pada demam dengue pasien biasanya sembuh tanpa gejala
sisa dan memiliki kekebalan terhadap serotipe yang menginfeksi.
 DAFTAR PUSTAKA

Hasan, Shamimul, Sami Faisal J., Munther A., Sadun Mohammad A. 2016. Dengue Virus:
A Global Human Threat: Review of Literature. Journal of International Society of
Preventive & Community Dentistry. 6(1): pp. 1-6

Smith, Darvin Scott. 2019. Dengue. Available in:

https://emedicine.medscape.com/article/215840-overview#showall [Accessed 2
March 2020]

Suhendro, Leonard N., Khie Chen, Herdiman T.P. 2016. Demam Berdarah Dengue. Dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi VI. Jakarta: Interna Publishing

World Health Organization. 2020. Dengue and Severe Dengue. Available in:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
[Accessed 2 March 2020]