FORM DEKLARASI KESEHATAN

(Pencegahan Penyebaran Corona Virus)

Nama :
No. KTP :
Perusahaan :
Periode Kunjungan :
Lokasi Kunjungan :
Keperluan :

Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Dalam satu minggu terakhir suhu badan >38°C?
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ringan hingga berat?
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke Cina,
4
Singapore, Korea atau negara/wilayah terjangkit virus corona?
Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan
5
kasus corona ter-konfirmasi?
Tanggal Pengisian Form: Tanda tangan:

KEPUTUSAN ATAS DEKLARASI KESEHATAN

Rencana kunjungan ditolak apabila sekurang kurangnya :
1. Poin 1,2,3 dan 4 sama dengan “YA atau
2. Poin 1,2 dan 4 sama dengan “YA” atau
3. Poin 1, 2 dan 5 sama dengan “YA”.

Kesimpulan:
Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas saat ini dalam keadaan sehat dan dapat menjalankan
pekerjaan sesuai dengan Job Description yang dtugaskan.

Mengetahui:
Tanggal Pengisian Form :
Dept/Sec Leader :
Dept / Div / Function :
- Pass card ini berlaku selama 7 hari sejak tanggal pengisian
- Pass card ini diisi oleh tamu yang akan memasuki area perusahaan dan
- Wajib diisi oleh Karyawan yang telah melakukan cuti/perjalanan dinas dari negara terpapar Virus Corona