Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :

Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan : dd/mm/yyy
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu
syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga