KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2. Kode TTU : Sardik-16-Spkode kabkode desaRTRWNomorUrut
3.
Jenis TTU :
4.Nama TTU :
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 Jumlah Siswa
a. laki-laki :
b. Perempuan :
9 No. Izin Usaha :

Berilah Nilai 1 atau 0 pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan
air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

√
b. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
√
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
√
d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai AC/berjendela,
luas ventilasi ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

Memenuhi syarat
9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/murid
10. Jarak papan tulis dengan murid terdepan > Memenuhi syarat
2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat

belakang < 9 m
12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat
CFU/m3
Semua aspek terpenuhi (a,
b dan c)
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2
kelas

b. Tersedia sabun
 c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a

dan b)

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna tidak

berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa
Memenuhi syarat
16 Kamar mandi Semua aspek terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi

(a,b,c)

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40

orang
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada genangan
air Memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi
(a,b,c)

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
 g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun

sebelum kelas

JUMLAH
AN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

kode desaRTRWNomorUrut

Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6
Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil

Bila hanya memenuhi 1

aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

Tidak memenuhi syarat

Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)
Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
 Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi