Anda di halaman 1dari 37

ANALISIS LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Hendra Adi Prasetya, M.Kep

Disusun oleh :

AINUN NA’IM

SK. 319. 001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2020


KASUS
Seorang laki-laki usia 73 tahun mengalami kelemahan sisi tubuh kiri mendadak sejak 2
hari sebelum masuk RS yaitu saat bangun tidur pagi mendadak klien merasakan
kelemahan pada sisi tubuh kiri, bicara pelo (+), mulut mencong (+), keselek bila makan
dan minum (+). Klien masuk RS dirawat di UGD tanggal 1 Maret 2012, pindah ke
Gedung A lantai 5 A tanggal 3 Maret 2020. Klien sudah lama menderita hipertensi dan
asam urat. Riwayat terkena stroke 6 bulan yang lalu dengan kelemahan sisi tubuh kiri,
merokok (+) tambakan kriting. Hasil pengkajian didapatkan sesak(-), batuk (+), suara
napas vesikuler +/+, RR=20x/menit, TD 150/80 mmHg, N=88x/mnt, S=36ºC.
TATA CARA PENUGASAN:

1. Kasus ini dianalisa oleh masing-masing mahasiswa.


2. Data boleh dikembangkan dengan tidak mengesampingkan masalah keperawatan yang
sudah ada
3. Lengkapi dokumentasi keperawatan dimulai dari pengkajian, analisa data, menyusun kriteria
hasil (NOC) serta intervensi (NIC).
4. Buatlah dokumentasi keperawatan dalam bentuk word, ditulis dengan Times New Rowman,
size 12, margin top, left, rigt 2 and buttom 1, A4
5. Nama file : Nama Mahasiswa_NIM_Nama Tugas
6. Lakukan diskusi dengan pembimbing sebelum pengunggahan dokumen
PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020


Waktu : Pukul 19.00 WIB
Pengkaji : Ainun Na’im
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Gol. Darah :A
Alamat : Kaliwungu, Kendal
Dx. Medis : Hpertensi
No. RM : 478xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Hubungan Sdr : Anak
Alamat : Kaliwungu, Kendal
Sumber Biaya Pengobatan : BPJS
B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Tn. A merasakan kelemahan pada sisi tubuh kiri, susah bicara, mulut mencong, terdesadk
ketika bila makan dan minum

Keluhan Utama Saat Pengkajian :


Tn. A mengatakan anggota tubuh kiri susah digerakkan

a. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Tn. A datang ke IGD tanggal 21 Juni 2020 dengan keluhan kelemahan sisi tubuh
mendadak terasa lemah pada sisi tubuh kiri, bicara pelo, mulut mencong,
tersedak bila makan dan minum. Keluarga mengatakan Tn. A menderita
hipertensi dan asam urat. Riwayat terkena stroke 6 bulan yang lalu dengan
kelemahan sisi tubuh kiri.
- Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Klien menjadi gelisah, cemas, dan terganggu selama beraktivitas karena tidak
bisa menggerakan tubuhnya secara normal
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tidak
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Klien ingin sakitnya berkurang dan dapat kembali beraktivitas seperti
sebelumnya bisa jalan dan makan sendiri tanpa tersedak

Riwayat Penyakit Dahulu


- Alergi : pasien tidak mempunyai riwayat alergi mkanan, minuman atau obat
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: keluarga mengatakan kurang lebih 6
bulan yang lalu Tn. A pernah dirawat di RS dengan keluhan kelemahan anggota
tubuh bagian kiri
- Riwayat operasi : tida ada
- Pengobatan terakhir : keluarga mengatakan sering kontrol terkait kondisi Tn. A
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ?
Pasien tinggal dengan istri, anak terakhir beserta istrinya dan ke dua cucunya
- Berapa jumah keluarga inti? 5
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit? sedih dan gelisah karena kondisi Tn. A yang sedang sakit
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Puskesmas

C. Genogram

x x

Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )
a. Pola Oksigenasi

Data Sebelum Sakit Selama Sakit


Respirasi Klien Klien mengatakan
Sesak/kesulitan bernafas mengatakan tidak mengalami
tidak sesak napas
mengalami
sesak napas
Fatique Tidak Tidak
Batuk Tidak ya
Produktif tidak
Berdahak
Warna dahak/sputum
Kardio
Cepat lelah Tidak tidak
Keluhan jantung Tidak tidak
berdebar
Nyeri dada Tidak tidak
Pusing Ya ya

Koping Klien
a. Apakah klien Pasien Pasien sudah tidak
melakukan upaya perokok dan merokok dan
untuk mengatasi suka makanan mengurangi makan-
masalah ? yang asin dan makanan bersantan
bersantan

b. Posisi yang nyaman Semua posisi fowler


bagi klien ?
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Terbiasa Pasien sudah tidak
merokok ? merokok sehari merokok
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
habis 2 bungkus
b. Apakah klien Tidak Tidak
menggunakan obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi Tidak Tidak
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah Tidak Tidak
dirawat dengan
gangguan pernafasan
?
c. Apakah klien pernah Tidak Tidak
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ?

d. Apakah klien Tidak tidak


mendapat obat untuk
mengatasi gangguan
kardiovaskuler ?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
• Airway : Jalan napas Jalan napas bersih
bersih

• Pengembangan dada : Simetris Simetris

• Bentuk dada : Normal Normal

• Frekuensi : 20x/menit 20x/menit

• Irama/irama : Normal Normal


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
• Pola Nafas : Normal Normal
• Kedalaman :
• Sifat pernafasan : Dada Dada
(dada/perut/keduanya)
• Kulit daerah dada : Normal Normal

• Reflek batuk : Ada Ada

• Penggunaan alat Tidak Tidak

bantu pernafasan
Kardio
Tidak Tidak
• Penggunaan Alat
pacu jantung
Tidak ada Tidak ada
• Retraksi dada

Palpasi :
• Keadaan kulit : Halus Halus
• Kesimetrisan : Simetris Simetris
• Kelainan : (nyeri, Tida ada Tidak ada
masa, radang,dll)
• Taktil Fremitus Getaran sama Getaran sama

• Frekuensi Nadi 80x/menit 80x/menit

• Kekuatan Nadi Kuat Kuat

Perkusi : Sonor di seluruh Sonor di seluruh


lapang paru lapang paru
Auskultasi :
Kardio
• Frekuensi denyut 80x/menit 80x/menit
jantung
• Irama Normal Normal
• Bunyi jantung Bunyi jantung Bunyi jantung

• normal normal

Paru
• Suara nafas Normal Normal
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Data Penunjang :
Radiologi : Tidak ada Dilakukan
pemeriksaan
rontgent tetapi hasil
belum keluar

b. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
History):(Mual, muntah, perut, mual dan perut, mual dan
nyeri perut,dll) muntah muntah

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 7-8 gelas/hari 2-3gelas
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Teh, kopi, susu, Teh, air putih
disukai klien dan air putih
yang biasa diminum
klien ?
c. Apakah ada Tidak ada mium Tidak ada mium yg
minuman yang yg dipantang dipantang
disukai/ dipantang ?
d. Apakan klien Tidak Tidak
terbiasa minum
alkohol ?
e. Bagainama pola Terpenuhi Kurang
pemenuhan cairan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
perhari ?
f. Ada program Tidak ada Tidak ada
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di Klien biasa Klien biasa
makan klien tiap hari mengkonsumsi mengkonsumsi
? makanan sayur, makanan sayur,
lauk-pauk. lauk-pauk.
Menyukai Mengurangi
makanan makanan bersantan
bersantan

b. Bagaimana pola terpenuhi terpenuhi


pemenuhan nutrisi
klien ?
c. Berapa kali perhari ? 3x/hari porsi 1 3x/hari porsi ½
piring
d. Apakah ada Tidak ada Tidak ada
makanan kesukaan ?

e. Apakah ada Tidak ada Tidak ada


makanan yang
dipantang?

f. Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada


alergi terhadap
makanan?
g. Apakah ada Tidak ada Keluarga
kesulitan menelan? mengatakan Tn. A
susah untuk
menelan makanan.
Terkadang tersedak
ketika menelan
makna ataupun
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
minuman
h. Apakah ada Tidak ada Ada
kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan Tidak ada Ada
makan ?
j. Apakah ada alat Tidak ada Tidak ada
bantu dalam makan?
k. Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada
menyebabkan
gangguan
pencernaan?
l. Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen Tidak Tidak
?

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum Normal Normal
• Bibir : Normal Normal
• Lidah : Bersih Bersih

• Gigi : Karies, Tanggal Karies, Tanggal di


di bagian bagian belakang

• Mukosa : belakang Lembab

• Abdomen Lembab normal


normal
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Distensi vena jugularis Tidak ada Tidak ada


Edema Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan :
( ) alkohol : Tidak ada Tidak ada
( ) soda :
( ) kopi :
( ) teh :
( ) konsumsi gula :
( ) konsumsi garam :

Auskultasi Bising usus Bising usus


Peristaltik : 19x/mnt 15x/mnt
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal

Palpasi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum : Normal , tidak Normal , tidak
nyeri nyeri
• Bibir : Tidak nyeri, Tidak nyeri, tidak
tidak stomatitis stomatitis
• Lidah : Tidak nyeri Tidak nyeri

• Gigi : goyang goyang

• Mukosa Lembab Lembab

• Abdomen : tidak ada nyeri tidak ada nyeri


tekan, tidak ada tekan, tidak ada
perbesaran perbesaran hepar,
hepar, tidak tidak asites
asites
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Edema : tidak ada edema tidak ada edema

Perkusi abdomen: Timpani Timpani

Nutrisi Hasil Pengukuran


Antropometri : BB : 60 kg
TB : 160 cm
Cairan
Intake : Minum : 500 cc/24 jam
Intravena : 1500 ml/24jam
(RL (500ml) 20tpm habis 8 jamTotal :
2000 ml/24 jam
Output Urine : +/- 1000 ml/24jam
Drain : - ml/24jam
IWL : 43,75 ml/24jam
Diare : - ml/24jam
Muntah : - ml/24jam
Perdarahan : - ml/24jam
Total : 2000- 1.043 ml/24 jam
Balance : + 957 (Kelebihan Volume Cairan)
Diet saat ini : (hasil ( ) Energi : tidak terkaji
konsul ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

c. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola klien Tidak ada Belum BAB
dalam defekasi? keluhan
b. Frekuensi 1x/hari Belum BAB
c. Karakteristik feses Lembek Belum BAB
d. Warna feses Kuning Belum BAB
e. Apakah terbiasa Tidak Tidak
menggunakan obat
pencahar?
f. Apakah ada Tidak ada Tidak ada
kesulitan?
g. Apakah ada Tida ada Tidak ada
gangguan pada anus
seperti hemoroid ?
h. Apakah klien Tidak Belum BAB
menggunakan alat
bantu untuk defeksi ?
Urine
a. Apakah BAK klien Teratur Pasien terpasang
teratur ? kateter
b. Adakah perubahan Tidak
pola miksi klien
c. Frekuensi : 5x/hari
d. Warna : Kuning Kuning
e. Apakah ada riwayat Tidak Tidak
pembedahan ?
f. Apakah Tidak Pasien terpasang
menggunakan alat kateter
bantu dalam miksi?
g. Apakah Tidak Tidak
mengkonsumsi obat
diuretik ?
Koping Klien Klien tidak Klien berusaha
Usaha yang dilakukan memperdulikan mengikuti saran
klien untuk mengatasi kesehatanya dokter
masalah ?
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
• Abdomen Datar Datar
• Anus Tidak ada Tidak ada
Hemoroid Hemoroid
Palpasi :
• Abdomen Normal, tidak Normal, tidak ada
ada masa dan masa dan nyeri
nyeri tekan. tekan.
• Anus Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
saat palpasi saat palpasi

Perkusi :
• Abdomen Timpani Timpani

Auskultasi :
• Bising usus 19x/menit 15x/menit

d. Pola Aktivitas
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? Tidak ada Terganggu
Keluhan lainnya : karena tidak bisa
menggerakan
anggota badan
sebelah kiri

Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah raga Tidak Tidak
Berapa lama/hari
Apakah ada gangguan Tidak Tidak
kebutuhan aktivitas seksual?
Apakah kondisi sakit yang Tidak Tidak
menyebabkan gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
Inspeksi :
• Menggunakan alat bantu Tidak Ya
berjalan
• Jenis Pasien belum
menggunakan
alat bantu. Hanya
dibantu dalam
ADLs dan hanya
tiduran diatas
tempat tidur

Pemeriksaan Fisik

TTV Sebelum aktifitas Tidak


TD : terkaji 150/80 mmHg
RR : 20 x/meni80
N : x/menit
36 o
S : C
TTV Setelah aktifitas Tidak
TD : terkaji 150/80 mmHg
RR : 20 x/meni80
N : x/menit
36 o
S : C
Skala aktivitas : 1 4
1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
Skala Mobilitas : 0 3
Tingkat 0 : mampu merawat diri
sendiri secara penuh
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : 5 Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Kanan :
1=Tidak ada gerakan, 5
teraba/terlihat adanya kontraksi Atas Kiri
2=Gerakan otot penuh 2
menentang gravitasi, dengan Bwh Kanan
sokongan 5
3=Gerakan normal menentang Bwh Kiri
gravitasi 2
4=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas


kanan
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
(√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√)Sirkumduksi
Ekstermitas atas
kiri
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
Ekstermitas
bawah kanan
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
(√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√)Sirkumduksi
Ekstermitas
bawah kiri
(√ ) Abduksi

Data Penunjang : Belum keluar


Ronsten : hasil
pemeriksaan
Lain-lain :

e. Pola Istirahat dan Tidur


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien bisa tidur Klien susah tidur
History): hingga larut dan sering
malam terbangun
Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
• Siang : Tidak tidur 2 jam
siang
• Malam : 8 jam 5 jam

Adakah kegiatan untuk Berkumpul Tidak ada


mengisi waktu luang ? dengan keluarga
atau teman
Bagaimana istirahat
klien saat sakit sekarang terpenuhi Kurang
ini ?
Bagaimana pola tidur teratur Tidak teratur
klien ?
Apakah kondisi saat ini tidak Terganggu
menganggu klien ?
Apakah klien terbiasa Tidak Tidak
mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang Tida ada Tida ada
dilakukan menjelang
tidur ?
Apakah klien sering Tidak Iya
terjaga saat tidur ?
Pernahkah mengalami Tidak Iya
gangguan tidur ?
Adakah hal yang Tidak ada Tidak ada
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Tidak ada Tidak
kelopak mata :
Tampak menguap terus Tidak Iya
menerus ?
f. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan : Tidak ada Ada. Pasien tidak
bisa memakaian
secara mandiri
karena anggota
tubuh kiri
mengalami
kelemahan
Perlu dibantu ? Tidak Ya
Berapa kali berganti
pakaian/ hari : 2x/hari 1x/hari

g. Mempertahankan Temperatur Tubuh


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Tidak ada
History):

Suhu : 36 C
Akral : Dingin
Turgor : Elastis
Mukosa : Lembab

h. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Inspeksi kebersihan
badan:
• Rambut : Bersih Sedikit kotor, rontok

• Mulut : Bersih Sedikit kotor

• Telinga : Bersih Bersih


• Genetalia : Bersih Bersih

• Kulit : Bersih Bersih

• Kuku : Bersih Panjang dan kotor

Data tambahan
Bau badan Ya
Bau mulut Ya
Anamnesa
Tambahan :
Frekuensi :
• Mandi/hari : 2x/hari Sibin 1x/hari

• Gosok gigi/hari : 2x/hari Berkumur- saja

• Keramas/minggu : 1x/minggu Belum selama sakit

• Memotong kuku/ 1x/minggu Belum

minggu:
• Mengganti 2x/hari 1x/hari

pakaian kotor/hari :

i. Kebutuhan Aman dan Nyaman


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Tidak ada
History):

Nyeri : Tidak ada Tidak ada

Koping Klien :
Apakah yang Tiduran Tiduran
dilakukan untuk
mengurangi /
menghilangkan nyeri ?
Apakah cara yang Efektif Efektif
digunakan untuk
mengurangi nyeri
efektif ?
Anamnes Tambahan
Apakah ada riwayat Tidak Tidak
pembedahan ?
Pemeriksaan TTV :
S: S : 36C
TD : TD : 150/80 mmHg
RR : RR : 20 x/menit
N: N : 80 x/menit
Skor risiko jatuh :
0-24 : tidak berisiko Resiko tinggi
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :

j. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Keluarga mengatakan
History): Tn A susah untuk
berbicara, mulut
mencong, pelo

k. Pola Psikososial dan Spiritual


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Melaksanakan Hanya berdoa
History): ibadah

Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat Klien dapat Klien dapat
mengekspresikan Mengekspresika mengekpresikan diri
perasaannya ? n perasaanya
b. Bagaimana Klien merasa Klien merasa khawatir
perasaan klien saat hidupnya baik- dan cemas
ini ? baiksaja dan
bebas
c. Apa yang dilakukan Klien biasanya Saat ini klien hanya
bila suasana hati kumpul dengna dapat berdoa dan
sedih, marah, teman kerja dan bercerita pada istrinya
gembira ? minum kopi
Konsep Diri
a. Bagaimana klien Klien Klien memandang
memandang dirinya memandang dirinya menyusahkan
? dirinya baik istri dan anaknya
dapatbekerja
dan menjadi
suami.
b. Hal – hal apa yang Klien senang Klien senang menonton
disukai klien ? berkumpul TV
dengan keluarga
dan
c. Apakah klien Klien mampu Klien mampu
mampu mengidentifikai mengidentifikai
mengidentifikasi kekuatan dan kekuatan dan
kekuatan, kelemahan diri kelemahan
kelemahan yang diri.
ada pada dirinya ?
d. Hal – hal apa yang Klien bekerja, Klien hanya berbaring
dapat dilakukan di tempat tidur
klien saat ini ?

Hubungan Sosial
a. Apakah klien Klien Klien mempunyai
mempunyai teman mempunyai teman dekat
dekat ? teman dekat
b. Siapa yang Klien Klien percaya dengan
dipercaya klien ? percayadengan istri dan keluargaya.
istri dan
keluargaya.
c. Apakah klien ikut Klien ikut dalam Klien ikut dalam
dalam kegiatan kegiatan kegiatan
masyarakat ? bermasyarakat bermasyarakat
Spiritual Klien menganut
a. Apakah Klien agama Klien menganut agama
menganut satu islam islam
agama ?
b. Kebutuhan untuk Klien hanya Klien hanya beribadah
beribadah beribadah dengan doa
dengan doa
c. Masalah-masalah sholat Belum dapat bangun
dalam pemenuhan dari tempat tidur
kebutuhan spiritual
?

l. Pola Kerja / kebutuhan bekerja


Pasien tidak bekerja

m. Kebutuhan bermain dan Rekreasi


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Terpenuhi Belum terpenuhi
History):

Kegiatan Nonton tv Tidak ada


bermain/rekreasi :
Waktu : Setiap malam -

n. Kebutuhan Belajar
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Pasien hanya lemas
History):

Kebutuhan belajar Klien tidak Pasien dan keluarga


pernah ingin tahu telah mendapatkan
Keingintahuan Klien/Hal terkait kesehatan penjelasan terkait
yang ingin diketahu oleh penyakit dan kondisi
pasien ? Tn. A

Koping Klien
Kegiatan untuk Tidak ada Bertanya pada
menambah perawat/dokter
informasi/pengetahuan
mengenai penyakit atau
perawatan kesehatan
adalah

E. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
i. Keadaan Umum : baik

ii. Kesadaran : Composmentis


iii. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
iv. Nadi : 80 x/menit
v. Suhu : 36 C
vi. RR : 20 x/menit
vii. Antropometri :
1. Berat badan : 60 kg
2. Tinggi badan: 160 cm

b. Pemeriksaan Fisik
i. Kepala :
I : Bentuk: Simetris
rambut : Bersih
ukuran tengkorak : Normochepalis
P : Halus
Muka :
I : bentuk: simetris, lonjong
warna :coklat
gerakan muka/Nervus V & VII :
rahang mampu membuka
P : halus
sensasi sentuhan ringan dengan
kapas : ada
sensasi tekanan dan nyeri
NervusV: sentuh pada dahi,
pipi, rahang) : ada
Mata :
I : alis mata : simetris
bulu mata : ditribusi merata
kelopak mata : dapat menutup
frekuensi kedipan belum dilakukan pengkajian
fungsi saluran air mata : tidak edema
air mata : ada
konjungtiva : anemis
sklera : putih
kornea : transparan
P : tidak nyeri
Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) : menutup
• Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV :
kontriksi
• Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV, N
VI, N VII : bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa
Hidung :
I : sejajar
warna : coklat
mukosa hidung : lembab
P : tidak nyeri tekan
Tes Penciuman : mampu menyebutkan bau
Mulut :
I : bibir : warna : merah muda
lidah : posisi : asimetris,
gigi : tidak lengkap, kotor
tonsil : ( ) merah muda
P : bibir : lembab
Lidah : lembut
• Tes rasa/N VII dan N IX : mampu membedakan rasa
Telinga :
I : warna aurikel : sesuai dengan
kulit

P : aurikel : kembali setelah


dilipat
• Tes pendengaran : belum dikaji

Leher :
I : simetris
P : tida ada masa atau odema
ii. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 20 x/mnt,
warna kulit : normal, simetris
P : tida ada massa
simetris
P : resonan
A : vesikuler di area
brokhiolus
Jantung :
I : normal
P : denyutan normal
P : redup
A : normal
Abdomen :
I : simetris
A : 15x/mnt,
P : lunak
P : timpani
Ekstremitas :
I : kekuatan otot : ........(0-5)
Ka. Atas : 5 Ki Atas : 2
Ka. Bwh : 5 Ki. Bwh : 2
P : tidak nyeri atau tida ada massa
Kulit :
I : normal
P : suhu :36 oC lembab
Rambut :
I : rontok
warna : beruban
P : kasar
iii. Kuku :
I : warna : pucat
P : datar
iv. Genetalia :
I : bersih
P : tida nyeri
v. Rektaloid
I : tidak ada lesi atau hemoroid
P : tidak nyeri

vi. Status Neurologi


Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : normal
- Refleks cornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : abnormal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : abnormal
- Refleks muntah : normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
- Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ada
b. Kernig Sign : ada
c. Refleks Brudzinski : ada
d. Refleks Lasegu : ada
Data lain :
c. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen
Hari/Tanggal :23 juni 2020
Hasil : belum ada hasil pemeriksaan

- Lab :
Hari/Tanggal : 22 juni 2020

Keterangan
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

Hematologi
Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 53 % 33-45 High
Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High
Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal
Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High
Index eritrosit
GDS 341 mg/dL 60-140 High
SGOT 15 u/l 0-35 Normal
SGPT 13 u/l 0-45 Normal
Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal
Ureum 38 mg/dl <50 Normal
PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal
APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal

d. Terapi :

Jenis Dos Indikasi & Cara Kontra Indikasi Efek


terapi is kerja samping
Infus 500 Penurunan fungsi hipertonik uterus, edema jaringan pada
NaCl ml/ ginjal akut hiponatremia, retensi penggunaan volume besar
8 mengakibatkan cairan. Digunakan (biasanya paru-paru),
jam kegagalan ginjal dengan pengawasan penggunaan dalam jumlah besar
(20 menjaga homeostasis ketat pada CHF, menyebabkan akumulasi
tpm tubuh. Keadaan ini insufisiensi renal, natrium.
) juga meningkatkan hipertensi, edema
metabolit nitrogen perifer dan edema
yaitu ureum dan paru
kreatinin serta
gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit.
Pemberian normal
saline dan glukosa
menjaga cairan ekstra
seluler dan elektrolit.
Sohobi 1 Untuk pencegahan Hipersensitif Penggunaan vitamin B6 dosis
on amp dan pengobatan terhadap komponen besar dalam jangka waktu lama
/12 penyakit karena obat ini. dapat menimbulkan sindroma
jam kekurangan vitamin neuropati.
B1, B6 dan B12
seperti beri-beri,
neuritis perifer dan
neuralgia
SIFAT:
Vitamin B1 berperan
sebagai koenzim pada
dekarboksilasi asam
alfa-keto dan berperan
dalam metabolisme
karbohidrat.
Vitamin B6 di dalam
tubuh berubah
menjadi piridoksal
fosfat dan
piridoksamin fosfat
yang dapat membantu
dalam metabolisme
protein dan asam
amino.
Vitamin B12
berperan dalam
sintesis asam nukleat
dan berpengaruh pada
pematangan sel dan
memelihara integritas
jaringan saraf.
Ceftria 2 x Indikasi Hipersensitif Gangguan pencernaan: diare,
xone 1 gr Indiksi ceftriaxone terhadap ceftriaxone mual, muntah, stomatitis,
adalah infeksi-infeksi atau sefalosporin glositis. Reaksi kulit:
berat dan yang lainnya. dermatitis, pruritus, urtikaria,
disebabkan oleh edema multiforma, dan reaksi
bakteri gram positif anafilaktik. Hematologi:
maupun gram negatif eosinofil, anemia hemolitik,
yang resisten atau trombositosis, leukopenia,
kebal terhadap granulositopeia. Gangguan
antibiotika lain: sistem syaraf pusat: sakit
Infeksi saluran kepala. Efek samping lokal:
pernapasan iritasi akibat dari peradangan
Infeksi saluran kemih dan nyeri pada tempat yang
Infeksi gonore diinjeksi. Gangguan fungsi

Sepsis ginjal: untuk sementara terjadi

Meningitis peningkatan BUN. Gangguan


fungsi hati: untuk sementara
Infeksi tulang dan
terjadi peningkatan SGOT atau
jaringan lunak
SGPT.
Infeksi kulit.
Cara Kerja:
Ceftriaxone
merupakan golongan
sefalosporin.
Ceftriaxone
mempunyai
spekturum luas dan
waktu paruh eliminasi
8 jam. Ceftriaxone
efektif terhadap
mikroorganisme gram
positif dan gram
negatif. Ceftriaxone
juga sangat stabil
terhadap enzim beta
laktamase yang
dihasilkan oleh
bakteri.

Ranitid 2 x Indikasi dan Cara Penderita yang Sakit kepala


ine 50 Kerja hipersensitif Susunan saraf pusat, jarang
mg Pengobatan jangka terhadap Ranitidine. terjadi : malaie, pusing,
pendek mengantuk, insomnia, vertigo,
tukak usus 12 jari agitasi, depresi, halusinasi.
aktif,
tukak lambung aktif, Kardiovaskuler, jarang
mengurangi gejala dilaporkan : aritmia seperti
refluks esofagitis. takikardia, bradikardia,
Terapi pemeliharaan atrioventricular block, premature
setelah penyembuhan ventricular beats.
tukak
usus 12 jari, tukak Gastrointestinal : konstipasi,
lambung. diare, mual, muntah, nyeri perut.
Pengobatan keadaan Jarang dilaporkan : pankreatitis.
hipersekresi patologis
(misal : sindroma Muskuloskeletal, jarang
Zollinger Ellison dan dilaporkan : artralgia dan
mastositosis sistemik). mialgia.
Ranitidine injeksi di
indikasikan untuk Hematologik : leukopenia,
pasien granulositopenia, pansitopenia,
rawat inap di rumah trombositopenia (pada beberapa
sakit penderita). Kasus jarang terjadi
dengan keadaan seperti agranulositopenia,
hipersekresi patologis trombositopenia, anemia,
atau aplastik pernah dilaporkan.
ulkus 12 jari yang
sulit diatasi Lain- lain, kasusu
atau sebagai hipersensitivitas yang jarang
pengobatan (contoh : bronkospasme,
alternatif jangka demam, eosinofilia), anafilaksis,
pendek pemberian edema angioneurotik, sedikit
oral peningkatan kadar dalam
pada pasien yang tidak kreatinin serum.
bisa
diberi Ranitidine oral.

Citicol 250 Keadaan akut Hipersensitivitas syok


in mg/ Kehilangan kesadaran terhadap citicoline.
12 akibat trauma serebral
jam atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi
otak.

Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak.

Memperbaiki
sirkulasi darah otak
sehingga termasuk
stroke iskemik.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Ketidakefektifan perfusi Suplai darah dan


Bicara pelo, dan mengeluh wajah jaringan perifer O2 ke otak
terasa kaku. menurun
Klien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan menopang
badan sendiri
Klien megeluh sulit menelan
Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi dan juga pernah
stroke
DO:
Klien bebicara pelo, tidak jelas.
Kelemahan pada tubuh sebelah
kiri, kaki, dan mulut mencong
TTV
RR=20x/menit
TD 150/80 mmHg
N=88x/mnt
S=36ºC
2 DS: Hambatan komunikasi Gangguan pada
Klien bebicara pelo, tidak jelas verbal serebrum
Wajah terasa kaku
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DO:
Klien tampak kesulitan untuk
berbicara
Saraf X: bicara klien pelo, tidak
jelas.
3 DS: Hambatan mobilitas Penurunan
Klien mengatakan lemah pada fisik kekuatan otot
tubuh sebelah kiri.
Klien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan menopang
badan sendiri
Istri klien mengatakan aktivitas
klien dibantu oleh keluarga.
DO:
Klien tampak hanya terbaring
ditempat tidur
Penurunan tonus otot pada anggota
gerak kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


2. Hambatan komunikasi verbal
3. Hambatan mobilitas fisik

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan komunikasi verbal
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NIC

(ONEC)

1. Ketidakefektifan NOC Peripheral Sensation Management


Perfusi Jaringan - Circulation Status 1. Kolaborasi dengan tim medis untuk
Perifer - Tissue Perfusion : cerebral pemberian terapi obat. NaCl 20
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam,
selama 1x7 jam diharapkan masalah injeksi citicolin 125 mg/12 jam,
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Tentukan faktor-faktor yang
Mendemonstrasikan status sirkulasi berhubungan dengan situasi
yang ditandai dengan: individu/penyebab koma/penurunan
- Tekanan sistole dan diastol dalam rentang perfusi serebral dan potensial PTIK
normal (TD= 120/80- 140/100 mmHg) 3. Monitor dan catat status neurologis
- Nadi, Pernapasan dan Shu dalam rentang secara teratur
normal (Nadi =60-100 x/menit, 4. Monitor tanda tanda vital
Pernafasan= 18- 24 x/menit,Suhu= 36,5- 5. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk
37,5 °C) kesamaan dan reaksi terhadap
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan cahaya).
tekanan intrakranial 6. Catat perubahan dalam penglihatan,
Mendemonstrasikan kemampuan misalnya pandangan kabur,
kognitif yang ditandai dengan: perubahan lapang pandang/persepsi
- Berkomunikasi dengan jelas dan lapang pandang
sesuai dengan kemampuan 7. Bantu meningkatkan fungsi,
- Menunjukan perhatian, konsentrasi termasuk bicara jika pasien
dan orientasi mengalami gangguan fungsi
- Memproses informasi 8. Pertahankan posisi head up pada
- Membuat keputusan dengan benar posisi anatomis atau posisi kepala
tempat tidur 300
9. Pertahankan tirah baring, sediakan
lingkungan yang tenang, atur
kunjungan sesuai indikasi
2. Hambatan NOC Excercise Therapy : Ambulation
Mobilitas Fisik Joint Movement : Active 1. Kaji kekuatan otot
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NIC

(ONEC)

Mobility Level 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam


Self Care : ADLs (terlentang, miring).
Transfer Performance 3. Ajarkan latihan rentang gerak
Setelah dilakukan asuhan keperawatan (ROM) pasif/aktif pada semua
selama 1x7 jam diharapkan masalah ekstremitas.
hambatan mobilitas fisik teratasi dengan 4. Pantau tingkat kemampuan
kriteria hasil: mobilisasi klien
- Klien mampu meningkatkan aktivitas 5. Awasi bagian kulit di atas tonjolan
fisik tulang
- Memverbalisasikan perasaan dalam 6. Konsul dengan ahli fisioterapi
meningkatkan kekuatan dan 7. Dampingi dan beri bantuan penuhi
kemampuan berpindah kebutuhan ADLs
- Bantu untuk mobilisasi 8. Monitoring vital sign sebelum dan
sesdah latihan fisik

4. Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Dorong pasien untuk


komunikasi selama 1x7 jam, diharapkan klien mampu berkomunikasi secara perlahan dan
verbal berkomunikasi verbal secara efektif untuk mengulangi permintaan
dengan kriteria hasil: 2. Sediakan metode komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk alternatif seperti menulis di kertas.
berekspresi 3. Antisipasi dan sediakan kebutuhan
- Menggunakan sumber bantuan dengan pasien.
tepat 4. Bicara langsung kepada pasien
dengan perlahan dan jelas.
5. Anjurkan pengunjung/orang
terdekat mempertahankan usahanya
untuk berkomunikasi dengan
pasien.
6. Konsul dengan ahli terapi wicara