BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG IGD RS

DEMAK

3.1 Pengkajian
1.      Identitas Klien
Nama                                       :  Tn. T
Umur                                       :  30 tahun
Pendidikan                              :  SD
Pekerjaan                                 : Wiraswasta
Agama                                     :  Islam
Alamat       :  Demak
Tanggal&Jam Pengkajian         : Selasa 05 mei 2020

2.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                       :  Tn. W
Umur                                       :  30 tahun
Alamat                                    :  Demak
Hubungan dengan klien          :  Isteri

3.      Riwayat Penyakit

a)      Keluhan Utama
Pasien post kecelakaan kerja
b)      Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada jam 10.30 hari selasa 05 mei 2020 menggunakan brankard. Keluarga
pasien mengatakan pasien habis kecelakaan kerja ketika sedang memotong kain. Pasien terkena pisau
pemotong kain di perutnya. Hasil pemeriksaan didapatkan terdapat luka robekan di abdomen kuadran 1
dan 2 dengan panjang 15 cm. TD:100/70 mmHg, N: 105 x/m, RR: 30 x/m, SPo2: 95 %. Terapi yang
diberikan adalah infus RL 20 tpm, O2 kanul 3 lpm.
c)      Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit yang serius seperti
jantung.Hipertensi.
A. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(x) Alert/sadar
(√) Verbal
(√) Pain
(x) Unrespon
Pasien mengalami penurunan kesadaran.pasien dapat membuka mata dengen respon suara dan
nyeri
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas:
(√) Sesak
 (30) Takipnea (20 – 30 – 40)
(×) Gasping
(×) Cyanosis
(x) Retraksi Supra sternal
(×) Intra sternal
(×) Inter sterna
Pasien mengalami sesak nafas dengan RR 30 x/m
b. Bunyi pernafasan:
(x) Gurgling (cairan)
(×) Snoring (lidah)
(x) Stridor
Bunyi nafas pasien adalah vesikuler. Tidak ada nafas tambahan
c. Control Servikal:
(x) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(x) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(x) Multipel trauma
Pasien tidak mengalami benturan dan tidak ada trauma di bagian kepala, leher maupun
punggung
d. Biomekanik Trauma:
Pasien sedang memotong kain dan terkena pisau pemotong kain
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : 95%
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR 30 x/mnt.
(×) jejas pada dada
(×) luka terbuka pada thoraks
(×) JVP meningkat
(×) Deviasi trakea.
Ekpansi thorak Kanan: simetris Kiri : simetris
 c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh
Suara auskultasi dada kanan kiri vesikuler,normal

d. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull
Suara perkusi dada kanan kiri adalah sonor,normal

e. Palpasi :
1) Dada kanan : (×) nyeri tekan, (×) krepitasi
2) Dada kiri : (x) nyeri tekan, (x) krepitasi
Tidak ada nyeri tekan pada dada kanan kiri

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal :
Terdapat perdarahan di abdomen kuadran 1dan2
2) Internal :
a) Thoraks : Tidak ada pendarahan
b) Abdomen : terdapat perdarahan di abdomen pada kuadran 1dan2
c) Pelviks : Tidak ada pendarahan
d) Femur : Tidak ada pendarahan
e) Retro perinial : Tidak ada pendarahan

b. Nadi :105 x/m

c. Capilarry refill :kembali dalam < 2 detik
d. Akral :dingin
e. Cyanosis :─

5. Disability
a. GCS
E: 3 M: 4 V: 2
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor/ isokor
2) Reflek cahaya :positif/positif
3) Dilatasi :mengecil/mengecil
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : 5 / 5
2) Lateralisasi motoric :......................................../.......................................

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Kepala:tidak ada trauma,perdarahan,nyeri tekan
Dada : tidak ada kelainan,tidak ada nyeri tekan,
Abdomen: terdapat hematoma 15 cm di kuadran 1 dan 2,perdarahan
Ektermitas atas: tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan, terdapat jejas di lengan tangan kiri
Ekstermitas bawah: tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

7. Foley Catheter
Tidak terpasang Dc kateter
a. Kontra Indikasi
(×) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(×) Hematom skrotum
(×) prostat melayang

b. Evaluasi urin :175 cc/5jam

 8. Gastric Tube
tidak terpasang
a. Kontra indikasi:
(x) Braille Hematom
(×) Rhinorea
(×) Othorea
(×) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal:
Tidak ada

9. Heart Monitor
Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 30 x/m
Saturasi Oksigen : 95 %

B. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- B : mesocepal
- T : tidak ada tumor
- L : terdapat hematom 2cm
- S : terdapat nyeri tekan

b. Leher :
- B : bentuk leher simetris
- T : tidak ada benjolan di bagien leher
- L : tidak ada luka
- S : tidak terdapat nyeri tekan

c. Thoraks :
- B : bentuk simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada luka
- S : tidak ada nyeri

d. Abdomen.
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : terdapat hematoma 15 cm di kuadran 1 dan 2
- S : terdapat nyeri

e. Pelvis :
- B : Simetria
 - T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

f. Ektremitas
1. Atas :
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada luka
- S : terdapat nyeri tekan
2. Bawah:
B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi 105 x/mnt.
b. Tekanan darah 100/70mmHg
c. Frekuensi pernafasan 30 x/mnt
d. Suhu 36,0 oC
e. Saturasi oksigen 95 %

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Tidak terdapat perdarah

4. Anamnesa KOMPAK
a. K : klien post Kecelakaan kerja
b. O : keluarga klien mengatakan tidak minum obat sebelumnya
c. M : keluarga klien mengatakan terakhir makanan yang dimakan adalah makanan
nasi dengan lauk pauk dan sayur
d. P : klien mengatakan tidak ada riwayat sakit sebelumnya
e. A : klien mengatakan tidak memiliki alergi
f. K : keluarga klien mengatakan klien sedang memotong kain sekitar jam 10 pagi dan
tiba tiba klien berteriak karena terkena pisau pemotong kain
Pemeriksaan tambahan
Klien di lakukan pemeriksaan USG

5. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

Pasien akan di pindah ke ruangan bugenvil untuk tindakan selanjutnya
C. Reevaluasi

Terpasang nasal O2 3 lpm

TD : 100/70mmhg
Nadi: 100/m
RR: 21x/m
 Saturasi Oksigen : 97%

ANALISIS DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Nyeri Pola nafas tidak
Keluarga klien mengatakan klien habis efektif
kecelakaan kerja
DO : Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 30 x/m
Saturasi Oksigen : 95 %

./2. DS : keluarga klien mengatakan klien Agens cederaNyeri akut

habis mengalami kecelakaan kerja fisik
DO : GCS
E: 3, M: 4, V: 2
Klien tampak mengerang
Terdapat luka robek/ hematoma 15
cm di kuadran 1 dan 2
Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 30 x/m
Saturasi Oksigen : 95 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN TGL TTD
TERATASI
1 Seelasa Ketidakefektifan pola nafas (00032)
05 mei
2020
2 Selasa Nyeri Akut (00132)
05 mei
2020
 A. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/ Tujuan (NOC) NIC Rasional TTD

. Tanggal
Mayor Disarankan

1. Selasa Setelah dilakukan 1. Respiratory 1. Monitor 1. Kebutuhan

05 mei asuhan status : respirasi dan oksigenasi
2020 keperawatan Ventilation status O2 merupakan
selama 1x24 jam 2. Respiratory 2. Posisikan kebutuhan
diharapkan status : pasien untuk dasar yang
ketidakefektifan Airway memaksimalk digunakan
pola nafas dapat patency an ventilasi untuk
berkurang dengan 3. Vital sign 3. Kolaborasi kelangsungan
kriteria hasil : Status dengan tim hidup.
medis dalam 2. Dapat
1.  tidak ada
pemberian O2 meredakan
sianosis dan
penyempitan
dyspneu
jalan nafas
(mampu
dan memenuhi
mengeluarkan
O2 dalam
sputum,
darah.
mampu
3. Pemberian
bernafas
oksigen
dengan mudah,
dengan
tidak ada
konsentrasi
pursed lips)
yang tinggi
2. Menunjukkan
dari udara
jalan nafas
 yang paten ruangandigun
(klien tidak akan untuk
merasa mengatasi
tercekik, irama /mencegah
nafas, frekuensi hipoksia.
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda
vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)

2 Selasa Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengetahui

TTV
05 mei asuhan kondisi pasien
2. Lakukan
2020 keperawatan pengkajian 2. Mengetahui
nyeri secara
selama 2x24 jam penyebab dan
komprehensif
diharapkan nyeri termasuk lokasi, skala nyeri
karakteristik,
dapat berkurang untuk
durasi
dengan frekuensi, tindakan
kualitas dan
selanjutnya
faktor
presipitasi 3. Kemampuan
Kriteria Hasil : 3. Pilih dan
untuk
lakukan
1. Mampu penanganan menurunkan
mengontrol nyeri nyeri
(tahu penyebab nyeri
4. Ajarkan
nyeri, mampu tentang teknik 4. Untuk
menggunakan non
tehnik mengurangi
farmakologi
 nonfarmakologi 5. Kolaborasi skala nyeri
untuk
dengan tim 5. Ketepatan
mengurangi
nyeri, mencari medis dalam
bantuan)
pemberian pemberian
2. Melaporka
n bahwa nyeri anaIgetik terapi
berkurang
untuk
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
3. Menyataka
n rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
dengan skala 0

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.dx Hari/Tanggl Tindakan Respon Hasil TD

1,2 Selasa 05 mei Memonitor TTV Ds: -
2020 dan KU Do: GCS: E: 3, M: 4, V: 2
Tekanan Darah: 100/70 mmhg
10.30
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 30 x/m
Saturasi Oksigen : 95 %
1 Selasa 05 mei Kolaborasi dan Ds:-
2020 Memberikan Do: tampak terpasang O2 kanul 3
10.35 terapi O2 lpm
1,2 Selasa 05 mei Memonitor TTV Ds:-
2020 Do: klien tampak sesak
berkurang
10.45
Tekanan Darah: 100/70 mmhg
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 23 x/m
Saturasi Oksigen : 97 %
 2 Selasa 05 mei Kolaborasi Ds:-
2020 pemberian terapi Do: klien terdengar mengerang
10.50 analgesik
1,2 Selasa 05 mei Memonitor TTV Ds:-
Do: klien tampak tenang
2020 dan Ku
GCS: E: 4, M: 5, V: 4
12.00 Tekanan Darah: 115/80 mmhg
Nadi : 97 x/m
Respiratory Rate : 20 x/m
Saturasi Oksigen : 97 %

I. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1 Sabtu 2 mei 2020 S :-
20.30 O : klien tampak sesak berkurang
Tekanan Darah: 100/70 mmhg
Nadi : 105 x/m
Respiratory Rate : 23 x/m
Saturasi Oksigen : 97 %
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- monitor ttv
S:-
O: klien tampak tenang
GCS: E: 4, M: 5, V: 4
Tekanan Darah: 115/80 mmhg
Nadi : 97 x/m
Respiratory Rate : 20 x/m
Saturasi Oksigen : 97 %
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Monitor TTV dan KU