PERMOHONAN MENJADI INFORMAN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu informan penelitian
Di Wilayah Kerja Puskesmas Bagan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu Kesehatan Masyarakat STIKES Hang Tuah (IKM STIKES Hang Tuah)
Nama : Heri Ramadhan
Nim : 14011128
Alamat :
No. Hp :
Akan Mengadakan Penelitian Dengan Judul “Penerapan Kebijakan
Kawasan Tanpa Rokok di UPTD Puskesmas Bagan Siapi-Api Tahun 2019”
dengan tujuan memperoleh informasi medalam tentang judul tersebut. Waktu
yang diperlukan untuk melakukan wawancara 30 sampai 50 menit dan
pewawancara adalah peneliti sendiri. Dalam wawancara mungkin juga ada
pengambilan foto dan merekam hasil wawancara, untuk itu perlu izin dari
informan. Selain itu sebagai tanda terimakasih akan diberikan soufenir kepada
informan karena telah meluangkan waktunya. Penelitian ini tidak menimbulkan
akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu sebagai informan, kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk penelitian. Jika
Bapak/Ibu tidak bersedia menjadi informan, maka tidak ada paksaan bagi
Bapak/Ibu. Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang akan saya sertakan pada surat ini. Atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu sebagai informan saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

Heri Ramadhan
 LEMBAR PERSETUJUAN INFORMAN

Setelah membaca persetujuan yang diberikan oleh peneliti, saya bersedia

ikut berpartisipasi sebagai informan penelitian dengan judul “Penerapan
Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok di UPTD Puskesmas Bagan Siapi-Api Tahun
2019” yang dilakukan oleh:

Nama : Heri ramadhan

Alamat :
No. Hp :

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap
diri saya. Saya tahu penelitian ini akan menjadi masukan dan akan dirahasiakan
keberadaannya sehingga jawaban yang akan saya berikan adalah yang sebenarnya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya, dan setiap pertanyaan yang saya
ajukan berkaitan dengan penelitian ini mendapat jawaban yang memuaskan.
Dengan ini saya menyatakan sukarela berperan serta dalam penelitian ini.

Pekanbaru, 2019

Informan
 Pedoman Wawancara
Penerapan Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok
di UPTD Puskesmas Bagan Siapi-Api Tahun 2019

Informan Kunci : Kepala Puskesmas

I. Identitas Informan
Lokasi :
Waktu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :

II. Pertanyaan :
A. Faktor Komunikasi
1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang Kawasan Tanpa Rokok
tersebut?
2. Apakah di Kawasan Puskesmas ini telah mendapatkan sosialisasi
dari Pemerintah Daerah?
3. Bagaimana bentuk sosialisasi yang dilakukan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten?
4. Apakah berbentuk surat edaran yang wajib atau hanya sekedar
himbauan?
5. Apakah dikawasan Puskesmas ini dilakukan sosialisasi kepada
pelaksana kebijakan sebelum menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR)?
6. Bagaimana bentuk sosialisasi yang diberikan pihak Puskesmas
kepada pelaksana kebijakan?
 Probing : Apakah ada pertemuan khusus atau hanya berbentuk
spanduk di dalam dan luar ruangan atau larangan
merokok di ruangan khusus?

B. Faktor Sumber Daya

1. Apakah Anda Perokok aktif?
2. Siapa saja yang menjadi sasaran/pelaksana kebijakan KTR di
kawasan Puskesmas ini?
3. Apakah Pelaksana Kebijakan mempunyai pedoman sebagai
informasi untuk melakukan tugasnya?
4. Apakah tersedia sarana dan prasarana dalam mendukung kebijakan
KTR di kawasan Puskesmas ini?
5. Apa saja sarana prasarana/infrastruktur Kawasan Tanpa Rokok
yang terdapat di kawasan Puskesmas ini?
6. Apakah tersedia tempat khusus untuk merokok?
Probing : - Bagaimana penggunaan tempat tersebut?
 Pedoman Wawancara
Penerapan Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok
di UPTD Puskesmas Bagan Siapi-Api Tahun 2019

Informan Utama :

I. Identitas Informan
Lokasi :
Waktu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

II. Pertanyaan :
A. Faktor Komunikasi
1. Apakah anda mengetahui Kawasan Tanpa Rokok?
2. Apakah Anda mengetahui Peraturan Daerah Tentang Kawasan
Tanpa Rokok?
Probing : Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang Kawasan
Tanpa Rokok tersebut?
3. Apakah Anda mengetahui bahwa Puskesmas termasuk kedalam
Kawasan Tanpa Rokok?
4. Apakah Anda sebelumnya pernah mengetahui atau mendengar
tentang KTR di Kawasan Puskesmas ini? Jika pernah, bagaimana
pandangan/komentar anda tentang pelaksanaan KTR di kawasan
Puskesmas ini?
5. Apakah Anda pernah mendapat sosialisasi tentang KTR di kawasan
Puskesmas ini?
6. Seberapa pentingkah sosialisasi KTR bagi Anda?
 7. Bagaimana bentuk sosialisasi yang diberikan pihak Puskesmas
kepada anda?
8. Apakah dari sosialisasi yang diberikan pihak Puskesmas anda
mendapatkan informasi untuk melaksanakan kebijakan KTR?

B. Faktor Sumber Daya

1. Apakah Anda Perokok aktif?
2. Bagaimana pandangan Anda tentang rokok, serta apa yang
dirasakan secara pribadi akan rokok itu sendiri?
3. Apakah anda melihat adanya rambu larangan merokok pada
Kawasan Tanpa Rokok (KTR)?
4. Bagaimana anda menanggapi adanya rambu larangan tersebut?
5. Apakah Anda mengetahui tempat yang dianjurkan bila ingin
merokok di kawasan Puskesmas ini?
6. Bagaimana penggunaan tempat tersebut? Apakah sudah digunakan
sesuai fungsinya?