LAMPIRAN

Lampiran 1 : Pembagian Tim Audit

1. Tim Audit 1 :
a. dr. Rezky Fitria Yandra
b. Lili Suryani, A.Md.Keb
2. Tim Audit 2 :
a. Sari Cahya Ningrum, A.Md. KG
b. Marsiana Anggraeni, S.Kep.,Ners
3. Tim Audit 3 :
a. Ridho Fadhillah, S.Farm., Apt.
b. Theresia, A.Md.Keb

4
Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal Tahun 2020
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2020

UNIT KERJA Maret - April Mei - Juli Agustus – Oktober November - Desember
YANG DIAUDIT
1. Program Kesehatan 1. Program KIA/KB (Tim 2) 1. Program Gizi (Tim 2) 1. Program Imunisasi (Tim 1)
Lingkungan (Tim 2)
UKM
2. Program Promosi
Kesehatan (Tim 3)
1. Poli Umum (Tim 1) 1. UGD (Tim 1) 1. Poli Gigi (Tim 2) 1. Poli KIA/KB (Tim 3)
UKP 2. Ruang Bersalin (Tim 3) 2. Unit Farmasi (Tim 3) 2. Unit Laboratorium (Tim 3) 2. Kesehatan Lingkungan (2)
3. Unit Pendaftaran (Tim 1) 3. Rawat Inap (Tim 1)

Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

5
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang digunakan sebagai Tanggal/ waktu audit Tempat
audit yang diaudit acuan Pelaksanaan
1. Program Kesling Tim 2 Cakupan program Indikator dan target program kesling : 23 – 25 Maret 2020 Puskesmas
kesling a. Sanitasi total berbasis masyarakat
(STBM)
b. Sarana air minum yag diawasi
c. Pengawasan sanitasi tempat-tempat
umum (TTU)
d. Pengawasan sanitasi tempat
pengolahan makanan (TPM)
2. Program Promkes Tim 3 Cakupan program Indikator dan target program promkes : 23 – 25 Maret 2020 Puskesmas
promkes a. Persentase rumah tangga ber-PHBS
b. Persentase posyandu balita aktif
berstrata mandiri
c. Jumlah kebijakan publik yang
berwawasan kesehatan
d. Persentase desa yang memanfaatkan
10% dana desa untuk kesehatan
e. Persentase desa yang merupakan
desa siaga
f. Jumlah dunia usaha yang
memanfaatkan CSR-nya untuk
kesehatan
g. Jumlah ormas yang memanfaatkan
6
 sumber dayanya untuk mendukung
kesehatan
h. Frekuensi penyuluhan
i. Persentase kader posyandu terlatih
j. Persentase peserta didik
TK/SD/SMP/SMA yang dijaring
k. Persentase TK/SD/SMP/SMA yang
melaksanakan penjaringan
l. Jumlah dukungan LS/LP dalam
program kesehatan di puskesmas
m. Jumlah tema pesan dalam KIE
kepada masyarakat
n. Persentase PAUD/TK/SD/SMP yang
mendapatkan pembinaan program
uks
o. Jumlah saka bhakti husada yang
dibina
3. Poli Umum Tim 1 Pelayanan poli a. SOP klinis kasus yang sering ditangani 23 – 25 Maret 2020 Puskesmas
umum di poli umum
b. SOP rujukan rawat jalan
c. SOP pengukuran tanda-tanda vital
d. SOP pengkajian awal klinis
e. Pedoman persyaratan peralatan standar
laboratorium puskesmas ( Permenkes
7
 No. 75 tahun 2014)
4. Ruang Bersalin Tim 3 Pelayanan ruang a. SOP klinis di ruang bersalin 23 – 25 Maret 2020 Puskesmas
bersalin b. SOP cuci tangan
c. SOP kewaspadaan universal
d. Pedoman persyaratan peralatan standar
laboratorium puskesmas ( Permenkes
No. 75 tahun 2014)
5. Program KIA/KB Tim 2 Cakupan program Indikator dan target program KIA/KB : 8 – 10 Juni 2020 Puskesmas
KIA/KB a. K 1
b. K 4
c. Pernakes
d. Komplikasi kebidanan ditangani
e. Persalinan Fasyankes
f. Kunjungan Nifas 3
g. KB aktif
h. Kesehatan reproduksi
i. Kunjugan neonatus
j. Komplikasi neonatus ditangani
k. Kunjungan bayi
l. Kunjungan balita
m. Penemuan penderita pneumonia
balita
n. Penjaringan kesehatan siswa SD
setingkat

8
6. UGD Tim 1 Pelayanan UGD di a. Indikator mutu klinis pelayanan UGD 8 – 10 Juni 2020 Puskesmas
Puskesmas b. SOP triase
c. SOP penanganan pasien gawat darurat
d. SOP klinis kasus gawat darurat
e. SOP informed consent
f. SOP tindakan anestesi dan pembedahan
g. SOP kewaspadaan universal
h. Pedoman persyaratan peralatan standar
laboratorium puskesmas ( Permenkes
No. 75 tahun 2014)
7 Unit Farmasi Tim 3 Pelayanan farmasi di a. Indikator mutu klinis pelayanan farmasi 8 – 10 Juni 2020 Puskesmas
Puskesmas b. Standar akreditasi bab 8.2
c. SOP prioritas pelayanan farmasi
d. Pedoman persyaratan peralatan standar
ruangan farmasi puskesmas ( Permenkes
No. 75 tahun 2014)
8. Unit Pendaftaran Tim 1 Prosedur pendaftaran a. Indikator mutu klinis unit pendaftaran 8 – 10 Juni 2020 Puskesmas
b. Standar akreditasi bab 7.1
9. Program Gizi Tim 2 Cakupan program Indikator dan target program gizi : 1 – 3 September 2020 Puskesmas
gizi a. Balita gizi buruk mendapat
perawatan
b. Balita yang ditimbang berat
badannya
c. Bayi usia < 6 bulan mendapat ASI

9
 eksklusif
d. Rumah tangga mengkonsumsi garam
beryodium
e. Balita umur 6-59 bulan mendapat
vitamin A
f. Ibu hamil yang mendapatkan TTD
minimal 90 tablet selama kehamilan
g. Ibu hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan
h. Balita kurus yang mendapat
makanan tambahan
i. Remaja putri mendapat TTD
j. Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A
k. Bayi baru lahir mendapat IMD
l. Bayi BBLR
m. Balita mempunyai buku KIA/KMS
n. Balita yang berat badannya naik
o. Balita yang berat badannya tidak
naik
p. Balita yang berat badannya tidak
naik 2 kali berturut – turut
q. Balita dibawah garis merah (BGM)
r. Ibu hamil anemia
10. Poli Gigi Tim 2 Pelayanan poli gigi a. Indikator mutu klinis pelayanan poli 1 – 3 September 2020 Puskesmas
10
 gigi
b. SOP klinis kasus gigi dan mulut
c. SOP kewaspadaan universal
d. SOP informed consent
e. SOP tindakan anestesi
f. Pedoman persyaratan peralatan standar
laboratorium puskesmas ( Permenkes
No. 75 tahun 2014)
11. Unit Laboratorium Tim 3 Pelayanan a. Standar akreditasi bab 8.1 1 – 3 September 2020 Puskesmas
laboratorium di b. SOP prioritas pelayanan laboratorium
Puskesmas c. Pedoman persyaratan peralatan standar
laboratorium puskesmas ( Permenkes
No. 75 tahun 2014)
12. Rawat Inap Tim 1 Pelayanan rawat a. Indikator mutu klinis pelayanan rawat 1 – 3 September 2020 Puskesmas
inap inap
b. SOP pemberian obat/cairan intravena
c. SOP informed consent
d. SOP asuhan keperawatan
e. SOP pendidikan/penyuluhan pasien
f. SOP asuhan gizi
g. SOP pemulangan dan tindak lajut pasien
h. SOP penyampaian informasi terkait
pemulangan pasien
i. SOP rujukan pasien emergensi

11
13. Program Imunisasi Tim 1 Cakupan program Indikator dan target program imunisasi : 9 – 11 November 2020 Puskesmas
imunisasi a. Hepatitis B (0-7 hari)
b. BCG
c. Polio 1
d. Polio 2
e. Polio 3
f. Polio 4
g. DPT Hb Hib 1
h. DPT Hb Hib 2
i. DPT Hb Hib 3
j. DPT Hb Hib 4
k. IPV
l. Campak
m. Imunisasi dasar lengkap
n. DPT Hb Hib Batita
o. Campak Batita
p. Desa UCI
q. TT 2+
14. Poli KIA/KB Tim 3 Pelayanan ANC dan a. Indikator mutu klinis pelayanan KIA/KB 9 – 11 November 2020 Puskesmas
KB b. SOP ANC
c. SOP pelayanan KB
15. Kesehatan Tim 2 Kesehatan a. Ketersediaan Petugas Kesling di 9 – 11 November 2020 Puskesmas
Lingkungan Lingkungan di Puskesmas / SK Petugas Kesling
Puskesmas b. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik

12
 Puskesmas
c. SOP Pengendalian dan Pembuangan
Limbah Berbahaya
d. SOP Pemantauan Ventilasi
e. PERMENKES RI No 13 Tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesling di Puskesmas

13