TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

Di susun oleh :

Elsa Fitriyani KHGA17077

Nurul Aeni KHGA17065

Sinli Nur H KHGA17066

Kelas 3B

Prodi DIII Keperawatan

STIKes KARSA HUSADA GARUT

TAHUN AJARAN 2017/2018

 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan
angka kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2009 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri
(Ruhyanudin, 2007 ).
Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di populasi
sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada dewasa
muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin bisa
bermanfaat ( Gleadle, 2005 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri. Secara
umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang
abnormal tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan stroke,
aneurisma, gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal (Faqih, 2007).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah,
terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan
angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang
mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang
lama( Saraswati,2009).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh
darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World Health
Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg.
Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2007).
 Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun

Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg)

Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi Stadium I 140 - 159 atau 90 – 99
Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding pembuluh
darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari jantung. Angka
yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan besarnya tekanan yang
dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir masuk kembali ke dalam
jantung.
Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan
diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama
pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya, terutama
buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan adalah jika
angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg (Adib, 2009).

B. ETIOLOGI

Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial

(primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada
kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder yaitu
hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga erat
hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor makanan
yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi garam dapur
yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka
kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang
 mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola makan,
merokok (M.Adib,2009).

C. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak

di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor itu bermula jaras saraf
simpatis yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ke ganglia simpatis di thoraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron masing-masing ganglia melepaskan
asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pusat ganglia ke pembuluh darah,
dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat
sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang
yang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin yang pada akhirnya menyebabkan vasokonstriksi korteks adrenal serta
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi tersebut juga mengakibatkan
penurunan aliran darah ke ginjal yang kemudian menyebabkan pelepasan renin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin
II, yaitu suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume Intravaskuler. Semua faktor tersebut
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Tekanan darah tinggi selain dipengaruhi oleh keturunan juga disebabkan oleh
beberapa faktor seperti peningkatan aktifitas tonus simpatis, gangguan sirkulasi.
Peningkatan aktifitas tonus simpatis menyebabkan curah jantung menurun dan tekanan
primer yang meningkat, gangguan sirkulasi yang dipengaruhi oleh reflek
kardiovaskuler dan angiotensin menyebabkan vasokonstriksi. Sedangkan mekanisme
pasti hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya jelas. Efek utama dari penuaan
normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi perubahan aorta dan pembuluh darah
sistemik. Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas
pembuluh darah menurun sesuai umur. Penurunan elastisitas pembuluh darah
menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer, yang kemudian tahanan perifer
meningkat. Faktor lain yang juga berpengaruh terhadap hipertensi yaitu kegemukan,
yang akan mengakibatkan penimbunan kolesterol sehingga menyebabkan jantung
harus bekerja lebih keras untuk memompa darah. Rokok terdapat zat-zat seperti
nikotin dan karbon monoksida yang diisap melalui rokok, yang masuk ke dalam aliran
darah dapat merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri dan mengakibatkan proses
aterosklerosis dan tekanan darah tinggi. Konsumsi alkohol berlebihan dapat
meningkatkan kadar kortisol dan meningkatkan sel darah merah serta kekentalan darah
berperan dalam menaikan tekanan darah.
Kelainan fungsi ginjal dimana ginjal tidak mampu membuang sejumlah garam
dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan
darah juga meningkat. Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka didalam urine
bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan
norepinefrin (Ruhyanudin, 2007).
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin,
yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana
dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat
 sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi (Rohaendi, 2008).

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi yaitu: Sakit
kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau mengangkat
beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung berdarah, sering
buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging (tinnitus), vertigo, mual,
muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2007).
Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki gejala
khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara lain yaitu :
gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah merah, tengkuk
terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak napas, rasa berat
ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan (keluar darah dari hidung).

E. PATHWAYS
 Obesitas Merokok Stress Konsumsi Alkohol Kurang olah Usia di atas 50 Kelainan fungsi
ginjal Feokromositoma
garam berlebih raga tahun

Penimbunan Nikotin dan karbon Pelepasan Peningkatan Menghasilkan

Tidak mampu
kolesterol monoksida masuk adrenalin dan Retensi cairan kadar kortisol Meningkatnya Penebalan hormon epinefrin
membuang
aliran darah kortisol tahanan perifer dinding aorta & dan norepinefrin
sejumlah garam
arteri pembuluh darah
dan air di dalam
Peningkatan Meningkatnya besar
Penyempitan tubuh Memacu stress
Merusak lapisan Vasokonstriksi volume darah sel darah merah
pembuluh darah endotel pembuluh Elastisitas
pembuluh dan sirkulasi Efek konstriksi
darah darah pembuluh
arteri perifer Volume darah
Meningkatnya darah menurun
dalam tubuh
viskositas
Aterosklerosis Tahanan meningkat
perifer
meningkat

Jantung bekerja keras

untuk memompa

HIPERTENSI

Otak Ginjal Indera Kenaikan beban

kerja jantung

Vasokonstriksi Retina Hidung

Suplai O2 ke Retensi Telinga
pembuluh darah Hipertrofi otot
otak menurun pembuluh darah ginjal jantung
otak meningkat Spasme Perdarahan Suara
Sinkope arteriole berdenging
Blood flow Penurunan
Tekanan menurun fungsi otot
pembuluh darah Diplopia Gangguan jantung
Resiko tinggi meningkat
keseimbangan
cidera Respon RAA
Nyeri Resiko tinggi Resiko
kepala cidera penurunan curah
Resiko terjadi Vasokonstriksi jatung
gangguan
perfusi jaringan
serebral Gangguan rasa Rangsang
nyaman nyeri aldosteron

Retensi
natrium

Oedem

Gangguan
keseimbangan
volume cairan

Sumber :
Tjokronegoro & Utama, 2001; Smeltzer & Bare, 2002; John, 2003;
F. PENATALAKSANAAN
Sodoyo, 2006; Ruhyanuddin, 2007.
1. Terapi tanpa obat
a. Mengendalikan berat badan
Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk
menurunkan berat badannya sampai batas normal.

b. Pembatasan asupan garam (sodium/Na)

mengurangi pamakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram
natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium, dan
kalium yang cukup).

c. Berhenti merokok
Penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok
diketahui menurunkan aliran darah keberbagai organ dan dapat meningkatkan
kerja jantung.

d. Mengurangi atau berhenti minum minuman beralkohol.

e. Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar
kolesterol darah tinggi.
f. Olahraga aerobic yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan
darahnya terkendali.

g. Teknik-teknik mengurangi stress

Teknik relaksasi dapat mengurangi denyut jantung dan TPR dengan cara
menghambat respon stress saraf simpatis.

h. Manfaatkan pikiran
Kita memiliki kemampuan mengontrol tubuh, jauh lebih besar dari yang kita
duga. dengan berlatih organ-organ tubuh yang selama ini bekerja secara otomatis
seperti; suhu badan, detak jantung, dan tekanan darah, dapat kita atur gerakannya.
2. Terapi dengan obat
a. Penghambat saraf simpatis
Golongan ini bekerja dengan menghambat akivitas saraf simpatis sehingga
mencegah naiknya tekanan darah, contohnya: Metildopa 250 mg (medopa,
dopamet), klonidin 0,075 & 0,15 mg (catapres) dan reserprin 0,1 &0,25 mg
(serpasil, Resapin).

b. Beta Bloker
Bekerja dengan menurunkan daya pompa jantung sehingga pada gilirannya
menurunkan tekanan darah. Contoh: propanolol 10 mg (inderal, farmadral),
atenolol 50, 100 mg (tenormin, farnormin), atau bisoprolol 2,5 & 5 mg (concor).

c. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan merelaksasi otot pembuluh darah.

d. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor

Bekerja dengan menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh: Captopril 12,5, 25, 50 mg
(capoten, captensin, tensikap), enalapril 5 &10 mg (tenase).

e. Calsium Antagonis
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat
kontraksi jantung (kontraktilitas). Contohnya: nifedipin 5 & 10 mg (adalat,
codalat, farmalat, nifedin), diltiazem 30,60,90 mg (herbesser, farmabes).

f. Antagonis Reseptor Angiotensin II

Cara kerjanya dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada
reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Contoh :
valsartan (diovan).

g. Diuretic
Obat ini bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat urin) sehingga
volume cairan tubuh berkurang, sehingga mengakibatkan daya pompa jantung
 menjadi lebih ringan. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT) (Corwin, 2001; Adib,
2009; Muttaqin, 2009).

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah

Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh
hipertensi.
2. Glukosa darah
Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.
3. Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum
Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.
4. EKG
Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
5. Hemoglobin/Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(Viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
6. BUN/kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
7. Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) Dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
8. Kalium serum
Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretic.
9. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
10. Kolesterol dan trigliserida serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak
atero matosa (efek kardiovaskuler).
11. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
12. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
13. Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes.
14. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi.
15. Foto dada
Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau takik
aorta, pembesaran jantung.
16. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama (Doenges, 2000; John,
2003; Sodoyo, 2006).
 KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktifitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : 1) Frekuensi jantung meningkat
2) Perubahan irama jantung
3) Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup dan
penyakit serebrovaskuler.
Tanda: 1) Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan
untuk diagnosis.
2) Nadi: Denyutan jelas dari kerotis, jugularis, radialis.
3) Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi perifer),
pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda (vasokonstriksi)
4) Kulit pucat, sianosis dan diaforesis (kongesti, hipoksemia), kemerahan.
c. Integritas ego
Gejala: 1) Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, atau marah
kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral)

2) Faktor-faktor stress multiple (hubungan keuangan yang berkaitan

dengan pekerjaan)
Tanda: 1) Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian tangisan
yang meledak

2) Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sektor mata), gerakan
fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
 d. Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal masa yang lalu).

e. Makanan/Cairan
Gejala: 1) Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju,
telur), gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
2) Mual, muntah
3) Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat/menurun)
4) Riwayat penggunaan diuretik
Tanda: 1) Berat badan normal atau obesitas
2) Adanya oedema
f. Neurosensori
Gejala: 1) Keluhan pening/pusing

1) Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan

menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
2) Episode kebas, dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh
3) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)
4) Episode epistaksis
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: 1) Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
2) Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi (indikasi arteriosklerosis
pada arteri ekstremitas bawah)
3) Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
4) Nyeri abdomen atau massa (feokromositoma)
h. Pernafasan
Gejala: 1) dispneu yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja
2) takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
 3) batuk dengan atau tanpa sputum
4) riwayat merokok
Tanda: 1) distress respirasi/penggunaan obat aksesori pernafasan
2) bunyi nafas tambahan (krekles/mengi)
3) Sianosis
i. Keamanan
Gejala: 1) gangguan koordinasi atau cara berjalan
2) episode parestesia unilateral transion
3) hipotensi postural
j. Pembelajaran/penyuluhan

Gejala: 1) faktor-faktor risiko keluarga: hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,

diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler/ginjal.
2) Pengguaan pil KB atau hormone lain; penggunaan obat atau alkohol
(Doenges, 2000; Ruhyanudin, 2007).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul menurut (Doenges, 2000 ; Nathea, 2008)
adalah sebagai berikut:

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh

darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebih
sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan
yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
6. Kurang pengetahuan mengenai konndisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya
informasi.
C. RENCANA TINDAKAN
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh
darah.
Intervensi:
a. Observasi tekanan darah
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap
tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin
teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun,
mencerminkan efek dari vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya
hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel
dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan
kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik).
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat
mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung.
e. Catat adanya demam umum/tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler.
f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas/keributan ligkungan,
batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan
relaksasi.
g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat
efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti
hipertensi, diuretik.
Rasional: Menurunkan tekanan darah.
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2.
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan parameter:
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan TD,
dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau
pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress,
aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja/jantung.
b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh: penurunan
kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada
aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat
aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri. (Konsumsi oksigen
miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang
ada.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada
kerja jantung.
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan
sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas
dan mencegah kelemahan.
3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
b. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya:
kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher.
 Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan
menghambat/memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan
sakit kepala dan komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit
kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan
yang memperberat kondisi klien.
e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan.
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas,
diazepam dll.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf
simpatis.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan
sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
Intervensi:
a. Kaji pemahaman klien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan
kegemukan.
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena
disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan massa tumbuh.
b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak,
garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis dan
kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan
komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung,
kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra
vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi.
 c. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan.
Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu harus
berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak maka program
sama sekali tidak berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit terakhir.
Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu untuk
menyesuaikan/penyuluhan.
e. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk kapan
dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan
dimakan.
Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan
kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian
pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol perubahan.
f. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan dengan
kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll) dan kolesterol
(daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan).
Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting
dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet
individual.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan
yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
Intervensi:
a. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, Misalnya:
kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam
rencana pengobatan.
Rasional: Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup seorang,
mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terapi yang
diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari).
 b. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak mampuan
untuk mengatasi/menyelesaikan masalah.
Rasional: Manifestasi mekanisme koping maladaptife mungkin merupakan
indikator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu
utama TD diastolik.
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi
untuk mengatasinya.
Rasional: pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor)
d. Libatkan klien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi
maksimum dalam rencana pengobatan.
Rasional: keterlibatan memberikan klien perasaan kontrol diri yang
berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping, dan dapat
menigkatkan kerjasama dalam regiment terapiutik.
e. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan
seperti: apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan?.
Rasional: Fokus perhatian klien pada realitas situasi yang relatif terhadap
pandangan klien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras,
kebutuhan untuk kontrol dan fokus keluar dapat mengarah pada
kurang perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal.
f. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup
yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketimbang membatalkan tujuan
diri/keluarga.
Rasional: Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistis untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya
informasi.
Intervensi:
a. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardivaskuler yang dapat
diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup
 monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola
hidup penuh stress.
Rasional: Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang
hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta ginjal.
b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
Rasional: Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera
yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal klien/orang
terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila
klien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan pengobatan
kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan dipertahankan.
c. Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi
dan mempermudah dalam menentukan intervensi.
d. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat
lanjut) melalui pendkes.
Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang proses
penyakit hipertensi (Doenges, 2000; Ncithea, 2008).
KASUS HIPERTENSI

Tn. A berusia 68 tahun datang ke posyandu dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu,
saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi TD: 160/90 mmHg, N: 87 x/menit ,
S : 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg klien bisa makan, BAB&BAK, berpindah, pergi ke
toilet, berpakaian dan mandi secara mandiri tanpa bantuan, klien tidak mengalami sukar tidur
klien merasa gelisah dan khawatir akan penyakitnya dan klien mengatakan tidak pernah murung
karena selalu di temani oleh istri dan cucunya. Klien mengalami penurunan daya ingat sehingga
ketika ditanya tanggal berapa hari ini, hari apa sekarang, siapa presiden sekarang dan siapa
presiden sebelumnya klien tidak bisa menjawab . Skor MMSE yang di dapat adalah 21 dan skor
Barthel indeks klien adalah 130.

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn”A” DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI

DI DESA REROTBAGEK POLAK KEC. LABUAPI LOMBOK BARAT

A.  PENGKAJIAN
1.    IDENTITAS
Nama : Tn”A”
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Rerot, Bagek Polak, Labuapi
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny”A”
Riwayat pekerjaan kelurga : Buruh Batu
2.    RIWAYAT KESEHATAN
2.1  Keluhan Utama : Pusing
2.2  Riwayat Penyakit Sekarang
 Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit
kepala sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa
kaku kuduk, sakitny dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya,
sebelumnya klien pernah berobat ke dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga
mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur, klien bertanya-tanya tentang
penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi.
2.3  Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir
ini,
3.    STATUS FISIOLOGIS
3.1  Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
3.2  Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
3.3  Pengkajian Head to Toe
a.       Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b.      Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak
ada nyeri dan tidak ada benjolan.
c.       Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret
pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
d.      Mulut dan Tenggorokan
 Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan,
gigi tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga,
mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e.       Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan,
tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan,
pendengaran masih bagus
f.       Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g.      Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.

h.      Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i.        Genetalia
Tidak terkaji
j.        Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k.      Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
4.      PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
4.1  Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk
baik kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Setelah berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara
perlahan, pandangan mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian
belakang, saat mengambil sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu,
klien merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
4.2  Komponen gaya berjalan dan gerakan
 Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat,
melangkah secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
5.      PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan
anak-anaknya karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan
terkadang berinterakasi dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga
sekitar masih bagus dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien
kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang
dibicarakan.
6.      PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 Katz Indeks

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

. Sebagian Penuh

1. Mandi √

2. Berpakaian √

3. Ke Kamar Kecil √

4. Berpindah Tempat √

5. BAK/BAB √

6. Makan/Minum √

Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.

Interpretasi hasil pemeriksaan : Katz Indeks klien A.

 Barthel Indeks

No. Kriteria Skor Keterangan

1. Makan 10 Frekuensi : 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah : 1 piring/sekali makan
10 : mandiri Jenis : nasi, sayur, lauk pauk
2. Minum 10 Frekuensi : 5 x sehari
5 : bantuan Jumlah : ± 1000 cc
10 : mandiri Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 15 Klien mampu berpindah secara mandiri tanpa
roda ke tempat bantuan
tidur/sebaliknya
5 atau 10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi 1 x sehari pada sore hari
muka, menyisir
 rambut, gosok gigi)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10 Klien masih mampu keluar masuk toilet secara
(mencuci pakaian, mandiri
menyeka tubuh dan
menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15 Klien dapat mandi secara mandiri
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan 5 Klien mampu berjalan tanpa dibantu
datar
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu menaiki tangga tanpa dibantu
5 : bantuan orang lain
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu mengenakan pakaian secara
5 : bantuan mandiri
10 : mandiri
10. Kontrol BAB 10 Frekuensi : 2 x sehari
5 : bantuan Konsistensi : Lunak
10 : mandiri
11. Kontrol BAK Frekuensi : 5-7 x per hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Klien berolahraga jalan kaki setiap pagi hari
5 : bantuan
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaata 10 Frekuensi setiap hari dengan membaca majalah
n waktu luang
5 : bantuan
 10 : mandiri
Keterangan :

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan

Barthel Indeks, Tn. A memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. A dalam kategori
mandiri.

7.      STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

a.       Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

Pertanyaan :

Bena Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

r

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 11

√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu

√ 3 Apa nama tempat ini ? Bangsal

√ 4 Dimana alamat anda ? Bansal

√ 5 Berapa umur anda ? 65 tahun

√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa

√ 7 Siapa presiden Indonesia ? SBY

√ 8 Siapa presiden Indonesia Tidak tau

sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama kecil anda ? Ati

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5,

pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun

JUMLAH Benar : 6
 Salah : 4

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 7 benar
dan 3 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” kerusakan ringan.

b.      MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2012 (Benar)
Musim :kemarau
Tanggal :11
Hari :Rabu (Benar)
Bulan :maret

2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : malang (Benar)
Panti :-
Wisma:-

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,

meja, kertas), kemudia ditanyakan
kepada klien, menjawab :
 1.        kursi
2.        meja
3.        kertas

4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang

benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
 gambar.

Total nilai 30 18

Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

1 - 17 : gangguan kognitif berat

Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan
bahwah Tn”A” mengalami gangguan kognitif sedang.

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak
pernah berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama
cucu dan istrinya, klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya
karena berhasil dalam menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan
keadaannya yang sekarang, klien mengatakan cepat lelah apabila melakukn aktivitas
yang berlebihan.

9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien

terbangun pada malam hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai
masalah dengan orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat
penenang serta klien mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu ditemani oleh
istri dan cucunya.

10.  PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola kebiasaan : klien mengatakan sering merokok menghabiskan lebih dari 3 batang
perhari dan minum kopi setiap hari.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan
menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa
garam, klien juga mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa
adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.
b.      Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari
karenan ingin kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya,
saat waktu luang klien biasanya bermain dengan cucu nya.
c.       Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d.      Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, klien
berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e.       Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore harimenggunakan
sabun, sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2
hari sekali.
B.  ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1.        DS: Gangguan rasa

Arteri besar kehilangan
aman nyeri
-          klien mengeluh sakit kelenterun dan menjadi
kepala kaku
-          sakit kepalanya
berdenyut-denyut
-          Klien mengatakan
Pembuluh darah tidak
tearasa kaku di
dapat mengembang
kuduknya
-          Klien mengatakan
sakit kepaalanya dating
sewaktu-waktu Vasokonstriksi pembuluh
-          Klien mengeluh darah
penglihatannya kabur
 

DO:
Peningkatan
-          Klien tampak sering tekanan vaskuler serebral
memegangi kepalanya
-          Lien tampak lemah
-          Skala nyeri 5 (0-10)
sedang.
-          TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

2.        DS: Hipertensi Kurang

pengetahuan
-          Klien mengatakan  
kurang tahu tentang
penyakit hipertensi. Kurang informasi
-          Klien tidak tahu mengenai penyakit dan
penyebab hipertensi terapi
-          Klien mengatakan
makan makanan yang
sama dengan
keluarganya, tampa
 adanya perbedaan
DO:
-          Klien bertanya
tentang penyakitnya.
-          TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

3.        DS: Gaya hidup Resiko Kelebihan

Volume Cairan
-          Klien mengatakan  
tidak senang makan
tampa garam Hipertensi
-          Klien mengatakan
makan makanan yang
dengan yang di
Vasokontriksi
konsumsi keluarga
Pembuluh darah ginjal

DO: Penurunan aliran darah

-          Klien mengatakan  

makan makanan yang
Peningkatan aldosteron
sama dengan
keluarganya  
-          TTV:
TD: 160/90 mmHg Retensi Na
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg Edema
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering
memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit,
S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan
terapi di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya,
klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit,
S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
c. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema

C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteris Intervensi

No Rasional
Dx Hasil Keperawatan

1 Setelah dilakukan 1.      Kaji keadan umum 1.   Keadan umum

kunjungan rumah klien. menunjukkan
selama 2x60 menit keadaan klien
diharapkan pasien dapat secarautuh dan
mengontrol nyeri atau dengan mengetahui
sakit kepala hilang atau tanda-tanda vital
berkurang dengan terutama tekanan
kriteria hasil : darah. Untuk
menentukan
-          Klien tidak tindakan
mengungkapkan adanya selanjutnya.
nyeri atau sakit kepala.
-          Klien tampak 2.   Untuk
nyaman. mengetahui tingkat
-          Tanda-tanda vital nyeri klien dengan
dalam batas normal
 terutama tekanan darah menggunakan
(TD : normal 110-130 2.      Kaji tingkat nyeri pengkajian PQRST.
mmHg, diastole 70-80 klien.
mmHg)
3.   Untuk
mengetahui nyeri
yang dirasakan
klien sehingga bisa
ditentukan
3.      Kaji lokasi intensitas
intervensi yang
dan skala nyeri.
tepat selanjutnya.

4.   Untuk
menghindari
inssiden kecelakaan
atau terjatuhnya
4.      Bantu pasien dalam karena klien pusing.
ambulasi sesuai
kebutuhan. 5.   Mengurangi atau
menghilangkan
sakit kepala.

6.   Aktifitas yang

5.      Berikan tindakan non meningkatkan
farmakologis vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala.

7.   Analgecik dapat

mengurangi rasa
nyeri
6.      Berikan penjelasan
cara untuk
meminimalkan aktifitas
vasokontriksi.
7.      Kolaborasi dalam
pemberian obat analgesic
sesuai indikasi.

2 Setelah dilakukan 1.      Jelaskan tentang 1.   Memberikan

kunjungan rumah batas tekanan darah dasar untuk
selama 2x60 menit normal, tekanan darah pemahaman tentang
diharapkan pasien tinggi dan efeknya. peningkatan
mengetahui informasi tekanan darah
tentang hipertensi mengklarifikasikan
dengan kriteria hasil : istilah medis yang
sering digunakan.
-          klien Pemahaman bahwa
mengungkapkan tekanan darah
pengetahuan akan tinggi dapat terjadi
hipertensi. tanpa gejala
-          Melaporkan shingga
pemakaian obat-obatan memungkinkan
sesuai program. pasien untuk
-            melanjutkan
pengobatan
meskipun sudah
merasa sehat.

2.   Supaya klien

tahu dan
memungkinkan
2.      Jelaskan sifat pasien untuk
penyakit dan tujuan dari melanjutkan
p0engobatan dan pengobatan.
prosedur.

3.   Supaya klien

bisa mengontrol
3.      Jelaskan pentingnya stress.
lingkungan yang tenang, 4.   Mengurangi
tidak penuh dengan resiko keracunan
stress. dan over dosis obat
dan supaya
4.      Diskusikan tentang pengobatan lancar
obat-obatan : nama obat, karena pasien sudah
dosis obat, waktu paham dan tahu
pemberian obat, dan mengenai obat-
tujuan pemberian obat obatan yang
dan efek samping obat. diberikan.

5.   Menambah
pengetahuan klien
sehingga klien bisa
5.      Berikan pendidikan mencegah dan
kesehatan tentang cara mengatasi
mencegah dan mengatasi hipertensi.
 hipertensi.
6.   Untuk
menghindari
peningkatan
tekanan darah.
6.      Anjurkan klien untuk
tidak mengonsumsi
makanan dan minuman
yang dapat meningkatkan
tekanan darah. 7.   Mengetahui
sejauh mana klien
7.      Evaluasi tingkat mengetahui dan
pengetahuan klien. memahami tentang
penyakitnya

3 Setelah di lakukan 1.      Kaji pola makan 1.      Penurunan

tindakan keperawatan klien atau diet terhadap aliran ginjal
selama 3x60 menit di inadekuat masukan mengakibatkan
harapkan tidak terjadi protein peningkatan
kelebihan volume 2.      Dorong klien antidiuritik
cairan denan criteria untukmenurunkan menyebabkan
hasil : masukan garam retensi air dan Na.
3.      Lakukan tindakan 2.      Peningkatan
-       Tidak ada edema untuk melindungi tubuh kadar Na dalam
-       BB normal dari ceder dan edema darah dapat
-       TTV dalam vbatas menyebabkan
normal edema
-       Bunyi napas dan 3.      Kulit edema,
jantung normal dapat mudah
cedera, dan kulit
kering lebih rentan
untuk rusak dan
cedera.

D.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No
Implementasi Respon hasil Paraf
/Jam Dx

1.        1 1.      Mengkaji keadaan 1.   Hasil keadaan umum

umum klien dan tanda- klien sedang. TTV :
Selasa tanda vital (Td, S, N, TD : 160/100 mmHg, S :
Rr). 36,7 C,
11-03 14 N : 87x/menit,
RR:20x/menit.
16.00
2.      Mengkaji tingkat 2.   P: Nyeri dirasakan
nyeri klien dengan pada kepala
menggunakan skala Q: nyeri dirasakan
PQRST. berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5
(0-10)
T: nyeri dirasakan
sewaktu waktu
3.   Klien mengatakan
nyeri dirasakan pada
kepala dan leher dibagian
belakang (kaku kuduk),
nyeri dirasakan terus-
menerus semakin berat
3.      Mengkaji lokasi, saat berjalan, nyeri
intensitas, dan skala dirasakan pada angka 5
nyeri. (skala 0-10).
4.   Klien tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
perawat

4.      Memberikan
penjelasan cara untuk 5.   Obat sudah diberikan
meminimalkan aktivitas ke pasien dan
vasokontriksi seperti menjelaskan cara
mengejan saat BAB, penggunaan obat dan efek
batuk panjang dan samping obat, klien
membungkuk tampak mengerti dengan
. penjelasan perawat.
5.      Memberikan terapi
obat sesuai indikasi :
captopril 12,5 mg 1x1.
selasa 2 1.      Menjelaskan 1.   Klien tapak
pengertian hipertensi mendengar pnjelasan
11-03-14 kepada pasien perwat
2.      Menjelaskan kepada 2.   Klien tampak
16.30
klien tentang pentingnya mendengarkan dan
menjaga lingkungan memperhatikan saat
yang tenang. diberikan penjelasan oleh
perawat, dank lien
3.      Berdiskusi atau mengerti.
memberitahu klien 3.   Klien mengerti dengan
tentang obat-obatan penjelasan yang diberikan
nama obat yang oleh perawat dank lien
diberikan captopril 12,5 mengatakan akan
mg diminum 1x1 setelah meminum obatnya secara
makan, teratur.

4.      Menjelaskan factor 4.   Klien tampak

yang memperberat memperhatikan dan
hipertensi, seperti tampak mengangguk dan
Menganjurkan klien akan melakukan saran
untuk tidak yang diberikan perawat.
mengkonsumsi makanan
yang tinggi garam dan
jangan meminum kopi,
the, merokok karena
dapat meningkatkan
tekanan drah.

Selasa 1.      Mengukur tanda- 1.      TD : 160/90 mmHg

tanda vital TD, N, S, RR N : 87 x/mnt
11-03-14 2.      Menimbang berat S : 36,7oC
badan klien RR : 20x/mnt
08.00
3.      Menanyakan 2.      BB: 45 Kg
keluhan klien 3.      Klien mengeluh sakit
4.      Mengkaji penybab kepala
sakit kepala 4.      Tekanan darah
5.      Menganjurkan klien 160/90 mmHg
untuk mempertahankan 5.      Klien tampak tirah
tirah baring baring, tampak mengiuti
6.      Menganjurkan klien anjuran perawat
untuk diet rendah garam 6.      Klien tampak mau
mendengar anjuran
 perwat

2.        1.      1.      Mengobservasi 1.      TD : 140/90 mmHg

  Tanda-tanda Vital klien. N : 84x/mnt
Jumat 2.      Memantau keadaan S:36,7oCt
umum klien RR: 20x/mnt
14-03-14
3.      Memberikan klien 2.      Keadaan umum klien
08.30 penyuluhan tentang baik, sudh tidak ada
hipertensi keluhan
4.      Menganjurkan klien 3.      Klien tampak
untuk menghindari mendengar dan mengerti
makan makanan tinggi 4.      Klien tampak
garam mengikuti saran dari
perawat.

2.      1.      Memberikan 1.      Klien tampak

  pendidikan kesehatan
kepada klien
2.      Memberikan
penyuluhan tentang
makanan yang harus di
konsumsi pada psien
hipertensi
3.      Menjelaskan kepada
klien untuk menghindari
merokok dan ngopi
4.      Menganjurkan klien
untuk istirahat yang
cukup untuk
menghindari stress
mendengarkan perawat
2.      Klien tampak
mengerti dan mengikuti
serta berpartisipasi dalam
penyembuhannya
3.      Klien mengatakan
semenjak sakit tidak
pernah merokok dan
jarang ngopi
4.      Klien tampak rileks
dan segar tidur 6-7 jam
perhari

Jum’at 3.      1.      Keadaan umum klien

  1.      Mengkaji keadaan sedang, TTV (TD :
14 -03-14 umum klien dan 140/90 mmHg, N :
mengkaji TTV (TD, N, 80x/menit,
09.00
S, RR). S : 36,8 C,
RR : 18x/menit

2.      Mengkaji pola

2.   Klien makan 3xsehari
makan
dengan lauk pauk
3.      Menimbang berat
seadanya dengan sajian
badan klien.
yang sama dengan
4.      Menjelaskan pada
keluarganya.
pasien dan keluarga
 tentang pembatasan 3.   BB 45 kg
masukan garam 4.   Klien dan keluarga
5.      Mengukur Tanda- mengerti
tanda vital 5.   TD 10/90 mmHg
6.      Menganjurkan
kepada keluarga untuk
tetap mempertahankan
lingkungan yang aman
dan nyaman.

E.     EVALUASI

No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx

Sabtu 1 S:
15-03-2014 -          Klien mengatakan sudah tidak
11.00 pusing lagi
O:
-          Keadaan umum klien baik
-          Klien tampak rileks
-          Tanda-tanda vital klien dalam batas
normal
-          TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A:
-          Masalah keperawatan gangguan
nyaman nyeri dapat teratasi

P : intervensi dihentikan
I:
-          Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
-          Anjurkn klien untuk diet rendah
 garam
-          Anjukan klien untuk istirahat cukup

S:
-          klien mengatakan sudah tau apa itu
hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi

O:
-          keadaan umum klien baik
-          klien tampak mengerti, menyebutkan
penyebab yang memperberat hipertensi
-          klien tampak mau mengikuti saran
perawat
-          TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt
2
A:
-          masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan
I:
-          Kaji tingkat pengetahuan klien
-          Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
-          Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai member penyuluhan.

S:
3 -          Klien mengatakan makan makanan
yang sama dengan keluarganya
-          Klien mengatakan tidak bia makan
tampa garam
O:
-          Keadaan umum klien baik
-          Tidak ada tanda-tanda edema
 A:
-          maslah keperawatan resiko kelebihan
volume cairan dapat teratasi
P:
-          intervensi di hentikan

I:
-          anjurkan klien untuk batasi asupan
cairn jika terjadi oedema
-          anjurkan klien untuk membatasi
konsumsi rendah garam

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELLITUS

A. DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi

insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah
(hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis
 yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat,
lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif
dan atau adanya gangguan fungsi insulin.

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Mansjoer, 2000).
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan multifaktorial yang
dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia. ( Mary, 2009).

B. ETIOLOGI
Beberapa ahli berpendapat bahwa dengan bertambahnya umur, intoleransi
terhadap glukosa juga meningkat, jadi untuk golongan usia lanjut diperlukan batas
glukosa darah yang lebih tinggi daripada orang dewasa non usia lanjut.

Pada NIDDM, intoleransi glukosa pada lansia berkaitan dengan obesitas, aktivitas
fisik yang berkurang,kurangnya massa otot, penyakit penyerta, penggunaaan obat-obatan,
disamping karena pada lansia terjadi penurunan sekresi insulin dan insulin resisten. Lebih
dari 50% lansia diatas 60 tahun yang tanpa keluhan, ditemukan hasil Tes Toleransi
Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal. Intoleransi glukosa ini masih belum dapat
dikatakan sebagai diabetes. Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan
insulin terutama pada post reseptor.

Pada lansia cenderung terjadi peningkatan berat badan, bukan karena

mengkonsumsi kalori berlebih namun karena perubahan rasio lemak-otot dan penurunan
laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya diabetes
mellitus.

Penyebab diabetes mellitus pada lansia secara umum dapat digolongkan ke dalam
dua besar :
 a. Proses menua/kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap, penurunan
fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin tidak berfungsi
dengan baik).
b. Gaya hidup (life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga, minum
alkohol, dan lain-lain.)

Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga dapat menjadi penyebab
terjadinya diabetes mellitus. Selain itu perubahan fungsi fisik yang menyebabkan
keletihan dapat menutupi tanda dan gejala diabetes dan menghalangi lansia untuk
mencari bantuan medis. Keletihan, perlu bangun pada malam hari untuk buang air kecil,
dan infeksi yang sering merupakan indikator diabetes yang mungkin tidak diperhatikan
oleh lansia dan anggota keluarganya karena mereka percaya bahwa hal tersebut adalah
bagian dari proses penuaan itu sendiri.

C. KLASIFIKASI
a. Diabetes melitus tipe I
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut baik melalui
proses imunologik maupun idiopatik. Karakteristik Diabetes Melitus tipe I:
1. Mudah terjadi ketoasidosis
2. Pengobatan harus dengan insulin
3. Onset akut
4. Biasanya kurus
5. Biasanya terjadi pada umur yang masih muda
6. Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4
7. Didapatkan antibodi sel islet
8. 10%nya ada riwayat diabetes pada keluarga

b. Diabetes melitus tipe II :

Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.
Karakteristik DM tipe II :
1. Sukar terjadi ketoasidosis
 2. Pengobatan tidak harus dengan insulin
3. Onset lambat
4. Gemuk atau tidak gemuk
5. Biasanya terjadi pada umur > 45 tahun
6. Tidak berhubungan dengan HLA
7. Tidak ada antibodi sel islet
8. 30%nya ada riwayat diabetes pada keluarga
9. ± 100% kembar identik terkena

D. PATOFISIOLOGI

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu

memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah
suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas. Bila insulin tidak ada
maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di
pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat.

Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakan
predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon autoimun dipacu oleh
aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau langerhans dan terhadap insulin itu sendiri.

Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah insulin normal
tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sehingga
glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi meningkat.

DM Tipe 1 DMTipe 2

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia,

genetik, dll

Sel β pancreas Jumlah sel pancreas

hancur menurun

Defisiensi insulin
 Kekurangan volume
cairan

Nyeri Akut

E. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada lansia
umumnya tidak ada. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang
ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau
bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan,
akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi
polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut. Sebaliknya yang sering mengganggu
 pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan
saraf.

Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga

gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi
yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena
katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka
pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering

ditemukan adalah :

a. Katarak
b. Glaukoma
c. Retinopati
d. Gatal seluruh badan
e. Pruritus Vulvae
f. Infeksi bakteri kulit
g. Infeksi jamur di kulit
h. Dermatopati
i. Neuropati perifer
j. Neuropati viseral
k. Amiotropi
l. Ulkus Neurotropik
m. Penyakit ginjal
n. Penyakit pembuluh darah perifer
o. Penyakit koroner
p. Penyakit pembuluh darah otak
q. Hipertensi

F. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan dalam diabetes melitus terbagi menjadi 2, yakni :
penatalaksanaan secara medis dan penatalaksanaan secara keperawatan. Penatalaksanaan
secara medis adalah sebagai berikut:
a) Obat Hipoglikemik oral
1. Golongan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan denagn obat
golongan lain, yaitu biguanid, inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan
ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas,
karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe II dengan berat badan yang
berlebihan. Obat – obat yang beredar dari kelompok ini adalah:
- Glibenklamida (5mg/tablet).
- Glibenklamida micronized (5 mg/tablet).
- Glikasida (80 mg/tablet).
- Glikuidon (30 mg/tablet).
2. Golongan Biguanid / Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki
ambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer). Dianjurkan sebagai obat tunggal pada
pasien dengan kelebihan berat badan.
3. Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan,
sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien
dengan kadar gula puasa yang masih normal.
b) Insulin
1. Indikasi insulin
Pada DM tipe I yang tergantung pada insulin biasanya digunakan Human
Monocommponent Insulin (40 UI dan 100 UI/ml injeksi), yang beredar adalah
Actrapid. Injeksi insulin juga diberikan kepada penderita DM tipe II yang
kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan
obat – obatan anti DM dengan dosis maksimal, atau mengalami kontraindikasi
dengan obat – obatan tersebut, bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar, dana
sidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat, wanita
 hamil dengan gejala DM gestasional yang tidak dapat dikontrol dengan
pengendalian diet.
2. Jenis Insulin
a) Insulin kerja cepat Jenis – jenisnya adalah regular insulin, cristalin zink, dan
semilente.
b) Insulin kerja sedang Jenis – jenisnya adalah NPH (Netral Protamine Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat Jenis – jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin)
d) Sedangkan untuk penatalaksanaan secara keperawatan adalah sebagai berikut:
- Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makan.
Walaupun telah mendapat tentang penyuluhan perencanaan makanan, lebih
dari 50 % pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya
mempertahankan menu diet seimbang, dengan komposisi idealnya sekitar 68
% karbohidrat, 20 % lemak dan 12 % protein. Karena itu diet yang tepat
untuk mengendalikan dan mencegah agar berat badan tidak menjadi
berlebihan dengan cara : Kurangi kalori, kurangi lemak, konsumsi
karbohidrat komplek, hindari makanan yang manis, perbanyak konsumsi
serat.
- Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat
insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan berat
badan, memperkuat jantung, dan mengurangi stress. Bagi pasien DM
melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik, tetapi jangan melakukan
olahraga yang berat – berat.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

Glukosa darah sewaktu

a. Kadar glukosa darah puasa

b. Tes toleransi glukosa
 Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:

a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl
H. KOMPLIKASI

Komplikasi diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi akut dan kronis. Yang

termasuk dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes ketoasidosis (DKA), dan
hyperglycemic hyperosmolar nonketocic coma (HHNC). Yang termasuk dalam
komplikasi kronis adalah retinopati diabetic, nefropati diabetic, neuropati, dislipidemia,
dan hipertensi.

a. Komplikasi akut
- Diabetes ketoasidosis

Diabetes ketoasidosis adalah akibat yang berat dari deficit insulin yang
berat pada jaringan adipose, otot skeletal, dan hepar. Jaringan tersebut termasuk
sangat sensitive terhadap kekurangan insulin. DKA dapat dicetuskan oleh
infeksi ( penyakit)

b. Komplikasi kronis:
1) Retinopati diabetic
Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada pembuluh retina.
Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya aliran darah
retina. Respon terhadap iskemik retina ini adalah pembentukan pembuluh darah
baru, tetapi pembuluh darah tersebut sangat rapuh sehingga mudah pecah dan
dapat mengakibatkan perdarahan vitreous. Perdarahan ini bisa mengakibatkan
ablasio retina atau berulang yang mengakibatkan kebutaan permanen.
2) Nefropati diabetic
Lesi renal yang khas dari nefropati diabetic adalah glomerulosklerosis
yang nodular yang tersebar dikedua ginjal yang disebut sindrom Kommelstiel-
 Wilson. Glomeruloskleriosis nodular dikaitkan dengan proteinuria, edema dan
hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson ditemukan hanya pada DM.
3) Neuropati
Neuropati diabetic terjadi pada 60 – 70% individu DM. neuropati diabetic
yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan autonomic.
4) Displidemia
Lima puluh persen individu dengan DM mengalami dislipidemia.
5) Hipertensi
Hipertensi pada pasien dengan DM tipe 1 menunjukkan penyakit ginjal,
mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien dengan DM tipe 2, hipertensi
bisa menjadi hipertensi esensial. Hipertensi harus secepat mungkin diketahuin dan
ditangani karena bisa memperberat retinopati, nepropati, dan penyakit
makrovaskular.
6) Kaki diabetic
Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu neuropati, iskemia,
dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilanggnya sensori pada kaki
mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus. Perubahan mikrovaskuler dan
makrovaskuler dapat mengakibatkan iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati,
iskemia, dan sepsis bisa menyebabkan gangrene dan amputasi.
7) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah di bawah 60
mg/dl, yang merupakan komplikasi potensial terapi insulin atau obat hipoglikemik
oral. Penyebab hipoglikemia pada pasien sedang menerima pengobatan insulin
eksogen atau hipoglikemik oral.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Data Subyektif
a. Identitas
 DM pada pasien usia lanjut umumnya terjadi pada usia > 60 tahun dan umumnya
adalah DM tipe II ( non insulin dependen ) atau tipe DMTTI.
b. Keluhan utama
DM pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan
asimtomatik ( contohnya ; kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor,
kebingungan akut, atau depresi ).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya pasien datang ke RS dengan keluhan gangguan penglihatan
karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot ( neuropati perifer )
dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
e. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja
yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
f. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
1. Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
2. Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan
tekanan darah
3. Integritas Ego
Stress, ansietas
4. Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
5. Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.
6. Neurosensori
 Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan.
7. Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
8. Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
9. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
2. Data obyektif
Pemeriksaan fisik pada Lansia
a. Sel ( perubahan sel )
Sel menjadi lebih sedikit, jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar,
berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan intrasel.
b. Sistem integumen
Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan pucat dan
terdapat bintik – bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan
menurunnya sel – sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki
menjadi tebal dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat,
rambut menipis / botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah
dan fungsinya.
c. Sistem Muskuler
Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena
menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh.
d. Sistem pendengaran
Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani menjadi
altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras karena
meningkatnya keratin.
e. Sistem Penglihatan
Karena berbentuk speris, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon
terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan ( daya
adaptasi terhadap kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ). Hilangnya daya
 akomodasi, menurunnya lapang pandang karena berkurangnya luas pandangan.
Menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala.
f. Sistem Pernafasan
Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya
aktivitas sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah
berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada
arteri tidak berganti – kemampuan batuk berkurang.
g. Sistem Kardiovaskuler
Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa darah
menurun 1 % pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan darah
meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
h. Sistem Gastointestinal
Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar menurun,
asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik lemah sehingga
sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil.
i. Sistem Perkemihan
Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50
%, laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga
kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang
ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome )
karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit
dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75
% usia diatas 60 tahun).
j. Sistem Reproduksi
Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi
payu darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara
berangsur – angsur, dorongan sek menetap sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi
kesehatan baik.
k. Sistem Endokrin
Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah,
berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju
 metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya
sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron.
l. Sistem Sensori
Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan (berat otak menurun
sekitar 10 – 20 % )
3. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme protein, lemak.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik diuresis ditandai dengan
tugor kulit menurun dan membran mukasa kering.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati
perifer) ditandai dengan gangren pada extremitas.
4. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.
5. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.

4. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
2. Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Intervensi :
1. Timbang berat badan sesuai indikasi.
R/ Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.
2. Tentukan program diet, pola makan, dan bandingkan dengan makanan yang
dapat dihabiskan klien.
R/ Mengidentifikasikan kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan
terapeutik.
3. Auskultrasi bising usus, catat nyeri abdomen atau perut kembung, mual,
muntah dan pertahankan keadaan puasa sesuai inndikasi.
R/ Hiperglikemi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menurunkan
motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik).
4. Berikan makanan cair yang mengandung nutrisi dan elektrolit. Selanjutnya
memberikan makanan yang lebih padat.
R/ Pemberian makanan melalui oral lebih baik diberikan pada klien sadar dan
fungsi gastrointestinal baik.
5. Identifikasi makanan yang disukai.
R/ Kerja sama dalam perencanaan makanan.
6. Libatkan keluarga dalam perencanaan makan.
R/ Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberi informasi pada keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi klien.

7. Observasi tanda hipoglikemia (perubahan tingkat kesadaran, kulit lembap atau

dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing).
R/ Pada metabolism kaborhidrat (gula darah akan berkurang dan sementara
tetap diberikan tetap diberikan insulin, maka terjadi hipoglikemia terjadi tanpa
memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran.
8. Kolaborasi :
 a. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan finger stick
R/ Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat daripada
memantau gula dalam urine.
b. Pantau pemeriksaan laboratorium (glukosa darah, aseton, pH, HCO3)
R/ Gula darah menurun perlahan dengan penggunaan cairan dan terapi
insulin terkontrol sehingga glukosa dapat masuk ke dalam sel dan
digunakan untuk sumber kalori. Saat ini, kadaar aseton menurun dan
asidosis dapat dikoreksi.
c. Berikan pengobatan insulin secara teratur melalui iv
R/ Insulin regular memiliki awitan cepat dan dengan cepat pula membantu
memindahkan glukosa ke dalam sel. Pemberian melalui IV karena
absorpsi dari jaringan subkutan sangat lambat.
d. Berikan larutan glukosa ( destroksa, setengah salin normal).
R/ Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula
darah sekitar 250 mg /dl. Dengan metabolism karbohidrat mendekati
normal, perawatan diberikan untuk menghindari hipoglikemia.
e. Konsultasi dengan ahli gizi
R/ Bermanfaat dalam penghitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik diuresis ditandai

dengan tugor kulit menurun dan membran mukosa kering.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan atau
hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda
vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik,
haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
1. Kaji riwayat klien sehubungan dengan lamanya atau intensitas dari gejala
seperti muntah dan pengeluaran urine yang berlebihan.
R/ Membantu memperkirakan kekurangan volume total. Adanya proses
infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang
meningkatkan kehilangan air.
2. Pantau tanda – tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik.
R/ Hipovolemi dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat
ringannya hipovolemi saat tekanan darah sistolik turun ≥ 10 mmHg dari posisi
berbaring ke duduk atau berdiri.
3. Pantau pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang
berbau keton.
R/ Perlu mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan
kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Napas bau
aseton disebabkan pemecahan asam asetoasetat dan harus berkurang bila
ketosis terkoreksi.
4. Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas,
adanya periode apnea dan sianosi.
R/ Hiperglikemia dan asidosis menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan
normal. Akan tetapi peningkatan kerja pernapasan, pernapasan dangkal dan
cepat serta sianosis merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan atau
kehilangan kemampuan melalui kompensasi pada asidosis.

5. Pantau suhu, warna kulit, atau kelembapannya.

R/ Demam, menggigil, dan diaphoresis adalah hal umum terjadi pada proses
infeksi, demam dengan kulit kemerahan, kering merupakan tanda dehidrasi.
6. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membrane mukosa.
R/ Merupakan indicator tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat.
7. Pantau masukan dan pengeluaran
 R/ Memperkirakan kebutuhan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan
terapi yang diberikan.
8. Ukur berat badan setiap hari.
R/ Memberikan hasil pengkajian terbaik dari status cairan yang sedang
berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
9. Pertahankan pemberian cairan minimal 2500 ml/hari
R/ Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi.
10. Tingkatkan lingkungan yang menimbulkan rasa nyaman. Selimuti klien
dengan kain yang tipis.
R/ Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap klien lebih lanjut dapat
menimbulkan kehilangan cairan.
11. Kaji adanya perubahan mental atau sensori.
R/ Perubahan mental berhubungan dengan hiperglikemi atau hipoglikemi,
elektrolit abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral, dan hipoksia.
Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran menjadi predisposisi
aspirasi pada klien.
12. Observasi mual, nyeri abdomen, muntah, dan distensi lambung.
R/ Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung sehinnga
sering menimbulkan muntah dan secara potensial menimbulkan kekurangan
cairan dan elektrolit.
13. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
berat badan, nadi tidak teratur, dan distensi vaskuler.
R/ Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat berpotensi menimbulkan
kelebihan cairan dan gagal jantung kronis.

14. Kolaborasi :
2. Berikan terapi cairan sesuai indikasi :
Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa.
R/ Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan
respon klien secara individual.
15. Albumin, plasma, atau dekstran.
 R/ Plasma ekspander (pengganti) dibutuhkan jika mengancam jiwa atau
tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang
telah dilakukan.
16. Pasang kateter urine.
R/ Memberikan pengukuran yang tepat terhadap pengeluaran urine terutama
jika neuropati otonom menimbulkan retensi atau inkontinensia.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik
(neuropati perifer) ditandai dengan gangren pada extremitas.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidakterjadi komplikasi.
Kriteria Hasil :
1. Menunjukan peningkatan integritas kulit
2. Menghindari cidera kulit
Intervensi :
1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,turgor,vaskuler,perhatikan
kemerahan.
R/ Menandakan aliran sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan infeksi
2. Ubah posisi setiap 2 jam beri bantalan pada tonjolan tulang
R/ Menurunkan tekanan pada edema dan menurunkan iskemia
3. Pertahankan alas kering dan bebas lipatan
R/ Menurunkan iritasi dermal
4. Beri perawatan kulit seperti penggunaan lotion
R/ Menghilangkan kekeringan pada kulit dan robekan pada kulit
5. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
R/ Mencegah terjadinya infeksi
6. Anjurkan pasien untuk menjaga agar kuku tetap pendek
R/ Menurunkan resiko cedera pada kulit oleh karena garukan
7. Motivasi klien untuk makan makanan TKTP
R/ Makanan TKTP dapat membantu penyembuhan jaringan kulit yang rusak
4. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kelelahan dapat teratasi.
Kriteria hasil :
 1. Klien dapat mengidentifikasikan pola keletihan setiap hari.
2. Klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala peningkatan aktivitas penyakit
yang mempengaruhi toleransi aktivitas.
3. Klien dapat mengungkapkan peningkatan tingkat energi.
4. Klien dapat menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan.
Intervensi :
1. Diskusikan kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dan
identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.
R/ Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat
aktivitas meskipun klien sangat lemah.
2. Diskusikan penyebab keletihan seperti nyeri sendi, penurunan efisiensi tidur,
peningkatan upaya yang diperlukan untuk ADL.
R/ Dengan mengetahui penyebab keletihan, dapat menyusun jadwal aktivitas.
3. Bantu mengidentivikasi pola energi dan buat rentang keletihan. Skala 0-10 (0
= tidak lelah, 10 = sangat kelelahan)
R/ Mengidentifikasi waktu puncak energi dan kelelahan membantu dalam
merencanakan akivitas untuk memaksimalkan konserfasi energi dan
produktivitas.
4. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/ tanpa
diganggu.
R/ Mencegah kelelahan yang berlebih.
5. Pantau nadi , frekuensi nafas, serta tekanan darah sebelum dan seudah
melakukan aktivitas.
R/ Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
6. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kebutuhan.
R/ Memungkinkan kepercayaan diri/ harga diri yang positif sesuai tingkat
aktivitas yang dapat ditoleransi.
 7. Ajarkan untuk mengidentifikasi tanda dan gejala yang menunjukkan
peningkatan aktivitas penyakit dan mengurangi aktivitas, seperti demam,
penurunan berat badan, keletihan makin memburuk.
R/ Membantu dalam mengantisipasi terjadinya keletihan yang berlebihan.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
Kriteria hasil :
1. Tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesia.
2. Terjadi perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan sperti demam, kemerahan,
adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut.
R/ Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan
keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial.
2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada
semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.
R/ Mencegah timbulnya infeksi nosokomial.
3. Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
R/ Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi meddia terbaik dalam
pertumbuhan kuman.
4. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah
tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang.
R/ Sirkulasi perifer bisa terganggu dan menempatkan pasien pada peningkatan
risiko terjadinya kerusakan pada kulit.

5. Berikan tisue dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk
penampungan sputum atau secret yang lainnya.
R/ Mengurangi penyebaran infeksi.
6. Kolaborasi
a. Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitifitas sesuai dengan indikasi.
 R/ Untuk mengidentifikasi adanya organisme sehingga dapat memilih atau
memberikan terapi antibiotik yang terbaik.
7. Berikan obat antibiotik yang sesuai
R/ Penanganan awal dapat mambantu mencegah timbulnya sepsis.

KASUS DM

Tn.S berusia 70 tahun,datang ke posbindu dengan keluhan kedua kakinya terasa kesemutan
namun tidak mati rasa keluhan ini di rasakan sejak 3 bulan yang lalu.klien juga mengatakan
bahwa ia mempunyai riwayat penyakit DM dan kolestrol tinggi sejak 5 tahun yang lalu.klien
mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolestrol namun tidak rutin.Tn.S juga mengatakan
 masih suka makan gorengan,makanan bersantan,dan minum yang manis.TD : 130/80 mmHg
,Nadi : 82 x/menit , respirasi : 23 x/menit, suhu : 36,5 °C.

Tn.S tinggal di rumah bersama dengan istrinya.selama ini Tn.S aktif dalam hal pemenuhan
ADL,fungsi intelektualnya masih bagus.

Tn.S bisa makan minum,BAB & BAK,berpindah,pergi ke toilet,perpakaian dan mandi secara
mandiri tanpa bantuan.klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur,Klien mengatakan
tidak merasa gelisah dan khawatir dan klien mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien
selalu ditemani oleh istri dan cucunya.

Ketika pengkajian SPMSQ klien menjawab semua pertanyaan, kecuali predisen saat ini,presiden
sebelum nya,dan pengurangan bilangan klien tidak bisa menjawab. Skor MMSE yang di dapat
adalah 22 dan skor barthel indeks klien adalah 130.

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLTIUS

Hari &Tanggal pengkajian : Senin, 23 Januari 2017

A.    IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama                     : Tn. S
Umur                                       : 70 tahun
Jenis kelamin               : Laki-laki
Status                                         : Menikah
Agama                                       : Islam
Suku                                   : Jawa
Pendidikan                         : SD
Alamat                                      : RT 03 RW 02 Candirejo
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan   : Pedagang                       
Diagnosa Medis/masalah KDM  : Diabetes Mellitus
Identitas Penanggungjawab
Nama                                                   : Ny. T
Umur                                                   : 53 tahun
Jenis kelamin                                       : Perempuan
Alamat                                                 : RT 03 RW 02 Candirejo
Hub dengan klien                                : Anak kandung
B.     KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat
ini yaitu sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolesterol
namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali. Kontrol terakhir hasil
GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum Metformin 500 mg 3x1,
Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan
dan minum yang manis. Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat
merasa lelah saat beraktivitas.
D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5
tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien
juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan
berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu,
namun anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun kolesterol tinggi.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tn. S tinggal dirumah bersama dengan istrinya. Rumah anak-anak Tn. S bersebelahan
dengan rumah Tn. S. Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena
berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah
Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan
pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.

G.    RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu di
dalam rumah, klien mengisi waktu luang dengan membaca majalah.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :
 Selama ini, biaya kehidupan Tn. S tercukupi oleh anak-anak Tn. S, makan dan keperluan
sehari-hari Tn. S disediakan oleh anak-anak Tn.S.
2.         Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari istri, anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal
saling berdekatan dengan rumah Tn. S. Tn. S juga mendapat dukungan dari teman-teman
lansia di lingkungannya yang rutin bertemu saat datang di Posbindu.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS

Tn. S mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Idul Fitri karena pada hari itu
semua keluarganya berkumpul dan merayakan hari itu bersama-sama.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1. Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 130/80 mmHg
b Nadi : 82 x/menit
c RR : 23 x/menit
d Suhu : 36,5 C
Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit kering, akral
dingin
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 4 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
 b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak ada
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien menggunakan kaca mata
baca
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, tidak
terdapat kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga
f Membran timpani : Membran timpani utuh
g Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran mulai
menurun, klien sudah tidak
mampu mendengar suara yang
pelan
Palpasi
 a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung

7 Mulut dan tenggorokan

Inspeksi
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran  kelenjar tyroid
9 Dada  dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan menelan makanan,
namun klien mempunyai
kesulitan untuk mengunyah
makanan karena sudah banyak
gigi yang tanggal
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
: Tidak terdapat kelainan tulang
 belakang
1 Pernafasan
0
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi  dan krekles    
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
1 Kardiovaskuler
1
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 82 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
1 Gastrointestinal
2
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
1 Perkemihan
4
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
 d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
5
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Ada
Klien jarang memakai alas
kaki
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Kesemutan pada kedua kaki
1 SSP (N I – XII)
6
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas, klien menggunakan alat
bantu kaca mata untuk
membaca
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu menggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah
 f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran sudah
mulai menurun
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
1 Sistem Endokrin
7
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Terdapat riwayat penyakit
metabolik seperti DM
1 Genetalia dan anal
8
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik
dengan istri,  anak, menantu
,cucu, cicit dan orang-orang
lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia berinteraksi  : Tn. S berinteraksi dengan
dengan teman teman lansia saat datang di
Posbindu.
Stabilitas emosi : Tn. S selalu tenang dan tidak
pernah marah-marah.
Harapan klien : Klien mengatakan ingin
tubuhnya sehat.
Frekuensi kunjungan keluarga : Keempat anak Tn. S tinggal
berdekatan dengan rumah
Tn.S, hanya 1 anak Tn. S yang
tinggal di luar kota dan

Pertengkaran dengan  teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi  kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.
Barthel Indeks
No Kriteria
1. Makan
mengunjungi Tn. S 3 bulan
sekali.
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Tn. S sudah tidak bekerja
lagi, dulu Tn. S bekerja sebagai
pedagang.
: Saat ini biaya kehidupan Tn. S
dipenuhi oleh anak-anak Tn.S
: Klien Tn. S memiliki jaminan
kesehatan (BPJS).
: Klien memiliki 5 orang
anak, 5 orang
menantu, 12 cucu dan 3 cicit
:
: Klien tidak mengatakan
mengalami kesulitan
tidur. Klien dapat tidur pada
siang hari dan pada malam hari
tidak sering terbangun.
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung dan menangis.
Klien mengatakan selalu
bahagia dan bersyukut.
: Klien mengatakan kawatir bila
badan tidak sehat.
Skor Keterangan
10 Frekuensi 3 x sehari
No Kriteria Skor Keterangan
5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 5 x sehari
5   : bantuan Jumlah ± 1000 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x
menyisir rambut, gosok gigi) sehari pada sore hari
0   : bantuan
5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5   : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0   : bantuan
5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5   : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5   : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 2 hari sekali
5   : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 5-7 x/hari
5   : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Klien berolahraga jalan
5   : bantuan kaki setiap pagi hari.
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang dengan membaca
5   : bantuan majalah.
 No Kriteria Skor Keterangan
10 : mandiri
Keterangan :   
130       : Mandiri
                        65-125  : Ketergantungan sebagian
                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel

Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4

Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
            Kategori skor :
            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
 menjawab tanggal
23
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Senin
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 3 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 87 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien
tahun lahir)? menjawab 1930
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sekarang? menjawab tidak
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien
menjawab Nasti
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara 17 -3 = 13
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien  Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S
menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan.
2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□   Tahun : 2017 (benar)
□   Musim : Hujan (benar)
□   Tanggal : 23 (benar)
□   Hari: Senin (benar)
□   Bulan : Januari(benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□   Kabupaten Semarang (benar)
□   Kecamatan Ungaran (benar)
□   Kelurahan Candi (benar)
□   Dusun Siroto (benar)
□   RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□   Obyek 2 : Kantor (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
100 - 7 = 93
93 - 7 = 87

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□   Obyek 2 : Kantor (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□   Mengetahui nama : kertas (benar)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
Minta pada klien untuk mengulang
kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□   Tak ada jika (salah)
□   Dan (salah)
□   Atau (salah)
□   Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□   Ambil kertas (benar)
□   Lipat dua (benar)
□   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut  Tutup mata anda
□   Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 22

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S memperoleh total skor
sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan

3.      Pengkajian Status Mental

Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah
berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan istrinya,
klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam
menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien
mengatakan cepat lelah apabila melakukn aktivitas yang berlebihan.
 Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun
pada malam hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan
orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang serta klien
mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu ditemani oleh istri dan cucunya.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Tn. S pernah merokok,
nemun sejak 3 tahun yang
lalu Tn. S sudah berhenti
merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Kadang-kadang
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, susu, kopi
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 8 jam
Gangguan tidur : Tidak ada. Tn.S dapat tidur
nyenyak pada malam hari dan
dapat tidur siang
Penggunaan waktu luang : Membaca majalah
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Tidak ada. Tn. S hanya
dilakukan menghabiskan waktu dirumah
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 1x sehari pada oagi hari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari pagi dan sore
 Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 1x sehari pagi setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Metformin 500 mg 3 x 1
2 Simvastatin 10 mg 1x1

P.     ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Senin DS : Hiperglikemi (DM) Ketidak-
23/01/17         Klien mengeluh kedua   efektifan
13.00 kakinya terasa perfusi
kesemutan namun tidak jaringan
mati rasa. perifer
        Klien mengatakan (00204)
sudah lama mengalami Komplikasi
keluhan kesemutan sepe vaskuler
rti yang dirasakan saat
ini yaitu sejak 3
bulan yang lalu. Mikro vaskuler
DO :
        CRT 4 detik.
        Turgor kulit kering, Neuropati
akral dingin
 

Parestesia
Senin DS : Hiperglikemi (DM) Keletihan
23/01/17         Klien mengatakan   (00090)
13.05 sejak 3 bulan yang lalu
mempunyai keluhan
cepat merasa lelah saat
beraktivitas.
DO : Glukosa intrasel
        Indeks
menurun
KATZ Klien Tn.
S termasuk dalam Proses pembentukan
kategori mandiri dalam ATP/energi
makan, kontinensia terganggu
(BAB dan BAK),  
 menggunakan pakaian,
mandi, pergi ke toilet
dan berpindah.
        TD : 130/80 mmHg Kelesuan fisiologis
        Nadi : 82 x/menit
        RR : 23 x/menit Keletihan
Senin DS: Hiperglikemi (DM) Resiko
23/01/17 -       Klien   Cedera
13.10 mengatakan fungsi (00035)
penglihatannya sudah
berkurang, sudah tidak
mampu lagi melihat
jarak jauh dengan jelas, Komplikasi
dan menggunakan alat vaskuler
bantu kaca mata untuk
membaca.
-       Klien mengeluh Mikro vaskuler
kakinya kesemutan tapi
tidak mati rasa.
-       Klien mengatakan Retinopati
jarang memakai alas
kaki.
Penglihatan tidak
DO :
jelas
-       Lingkungan tempat
tinggal Tn. S bersih,
Gangguan sensasi
jalan rata namun agak
licin karena berlumut,
tidak ada sampah
berserakan, kamar tidur
klien tampak rapi, lantai
rumah dari keramik,
lantai kamar mandi
agak licin dan tidak ada
pegangan dinding,
penerangan di rumah
Tn. S cukup terang
pada siang karena
terdapat jendela dan
ventilasi yang dibuka
setiap pagi dan pada
malam hari lampu
penerangan cukup
terang namun
penerangan di kamar
mandi agak redup.
-       Klien mampu bergerak
 dengan bebas.
-       Ada tremor.
-       Barthel Indeks Tn. S
memperoleh total skor
130 yang berarti Tn. S
dalam kategori mandiri.
Senin DS : Ketidak-
23/01/17 -       Klien mengatakan Kurangnya efektifan
13.10 masih suka informasi tentang manajemen
makan gorengan dan penyakit kesehatan
makanan bersantan dan (00078)
minum yang manis.
-       Klien mengatakan Kurang pengetahuan
mengetahui menderita tentang program
penyakit DM dan terapeutik
kolesterol tinggi sejak 5
tahun yang lalu. Selama
5 tahun klien tidak rutin
minum obat untuk DM
dan kolesterol, klien
juga tidak mengatur
pola makannya, klien
masih mengkonsumsi
banyak gula dan
makanan berminyak.
DO :
-       GDS = 251 mg/dl,
kolesterol = 386 mg/dl.
-       Terdapat parestesia dan
retinopati diabetik.
-       SPMSQ : Tn. S
termasuk dalam
kategori kerusakan
intelektual ringan.
-       MMSE : Tn. S
termasuk dalam
kategori kerusakan
aspek fungsi mental
ringan.
-       Skala Depresi : Tn. S
dapat dikategorikan
dalam
kategori kemungkinan
depresi.

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).
2.      Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).
3.      Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

4.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
. Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Senin Ketidakefektifan Domain II : Domain II :
23/01/17 perfusi jaringan Kesehatan Fisiologi Fisiologis
13.15 berhubungan Kelas : Jantung Kompleks
dengan diabetes Paru Kelas :
melitus (00204). Outcomes : Perfusi Manajemen
Jaringan Perifer Perfusi Jaringan
(0407) Intervensi :
Indikator : Pencegahan
        Pengisian kapiler Sirkulasi (4070)
jari (4 - 5) a.       Lakukan
        Suhu kulit ujung penilaian
kaki dan tangan sirkulasi perifer
(3 - 4) (nadi perifer)
        Parestesia (3 - 4) secara
komprehensif.
b.      Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
parestesia pada
ekstremitas.
c.       Ajarkan klien
cara perawatan
kaki dan kuku.
d.      Ajarkan senam
kaki diabetik.
e.       Anjurkan klien
menggunakan
pelembab pada
kulit kaki yang
kering.
2. Senin Keletihan Domain I : Fungsi Domain I :
23/01/17 berhubungan Kesehatan Fisiologis Dasar
13.20 dengan kelesuan Kelas : Kelas :
fisiologis (00090). Pemeliharaan Manajemen
Energi Aktivitas dan
 Outcomes : Tingkat Latihan
Kelelahan (0007) Outcomes :
Indikator : Manajemen
        Kelelahan (3 - 4) Energi (0180)
        Kelesuan (3 - 4)        Diskusikan
        Tingkat stres (3 - 4) dengan klien jenis
dan banyaknya
aktivitas yang
bisa dilakukan.
b.         Anjurkan klien
menjaga asupan
nutrisi adekuat.
       Monitor sistem
kardiorespirasi
klien (TD, nadi,
RR).
d.        Lakukan ROM
aktif/pasif untuk
mengurangi
ketegangan otot.
       Anjurkan tidur
siang.
3. Senin Resiko cedera Domain IV : Domain IV :
23/01/17 berhubungan Pengetahuan Keamanan
13.25 dengan gangguan tentang Kesehatan Kelas :
sensasi (00035). & Perilaku Manajemen
Kelas : Risiko
Pengetahuan Outcomes :
tentang Kesehatan Pencegahan
Outcomes : Jatuh (6490)
Pengetahuan a.       Anjurkan
Pencegahan Jatuh keluarga klien
(1828) menyediakan
Indikator : pencahayaan
        Alas kaki yang tepat yang cukup
(2 - 4) terang.
b.         Penggunaan b.      Anjurkan klien
pencahayaan menggunakan
lingkungan yang alas kaki yang
benar (2 - 4) aman.
        Strategi untuk c.       Anjurkan klien
menjaga permukaan menghindari
lantai tetap aman (2 - permukaan lantai
4) yang licin.
d.        Kondisi kronis yangd.      Ajarkan klien
meningkatkan risiko untuk
 jatuh (2 - 4) memodifikasi
gaya berjalan
(terutama
kecepatan dan
pergerakan).
4. Senin Ketidakefektifan Domain IV : Domain III :
23/01/17 manajemen Pengetahuan Perilaku
13.25 kesehatan tentang Kesehatan Kelas :
berhubungan & Perilaku Pendidikan
dengan kurang Kelas : Manajemen Pasien
pengetahuan Kesehatan Outcomes :
tentang program Outcomes : Pengajaran :
terapeutik Manajemen Diri : Proses Penyakit
(00078). Diabetes (1619) (5602)
Indikator :        Kaji tingkat
a.       Melakukan tindakan pengetahuan
pencegahan dengan klien tentang
perawatan kaki (1 - proses penyakit.
4) b.         Berikan
b.         Menjalani aturan penyuluhan
pengobatan sesuai tentang penyakit
resep (2 - 4) klien (Diabetes
        Memantau glukosa Mellitus).
darah (3 - 5)        Jelaskan tentang
d.        Mengikuti diet yang program terapi.
direkomendasikan (2 d.        Diskusikan
- 4) tentang
        Berpartisipasi dalam perubahan gaya
olahraga yang hidup.
direkomendasikan (1        Ajarkan teknik
– 4) relaksasi otot
        Melakukan progresif.
kebiasaan hidup
secara rutin (2 - 4)

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Selasa 1.         Mengajarkan senam kaki S : Tn. S mengatakan sudah
24/01/17 diabetik. memahami langkah-langkah
09.30 senam kaki diabetik dan akan
rutin mempraktekkan senam.
O : Tn. S mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik.
1. Selasa 2.      Mengajarkan klien cara S : Tn. S mengatakan sudah
24/01/17 perawatan kaki dan kuku. memahami cara merawat kaki
10.00 dan kuku, dan akan
mempraktekkannya.
O : Tn. S mampu menyebutkan
kembali cara merawat kaki dan
kuku.

1. Selasa 3.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan

24/01/17 menggunakan pelembab menggunakan lotion pada kulit
10.30 pada kulit kaki yang kakinya.
kering. O : Tn. S mengoleskan lotion pada
kulit kaki dan kulit yang kering.
2. Rabu 4.      Berdiskusi dengan klien S : Tn. S mengatakan aktivitas
25/01/17 jenis dan banyaknya yang bisa dilakukan hanya
09.00 aktivitas yang bisa kebutuhan dasar seperti ke
dilakukan. kamar mandi dan makan, dan
mengisi waktu luang dengan
membaca majalah.
O : Tn. S mampu memilih dan
membatasi aktivitas fisiknya.
2. Rabu 5.      Melatih ROM aktif untukS : Tn. S mengatakan otot-ototnya
25/01/17 mengurangi ketegangan terasa lemas setelah dilatih.
09.15 otot. O : Tn. S mampu mengikuti
gerakan dengan benar.
2. Rabu 6.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan tetap
25/01/17 menjaga asupan nutrisi makan 3 kali sehari dan tidur
09.45 adekuat dan menganjurkan siang jika bisa.
untuk tidur siang. O : Tn. S tampak segar.
1. Rabu 7.      Monitoring panas, S : Tn. S mengatakan kesemutan
25/01/17 kemerahan, nyeri, sudah berkurang dan sudah
10.00 parestesia pada berlatih senam kaki.
ekstremitas, pengisian O : Tidak ada kemerahan pada
kapiler perifer. ekstremitas. CRT 3 detik.
2. Rabu 8.      Monitoring sistem S : Tn. S mengatakan sudah
25/01/17 kardiorespirasi klien (TD, membatasi aktivitasnya.
10.00 nadi, RR). O : TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85
x/menit, RR = 22 x/menit.
3. Kamis 9.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan
26/01/17 menyediakan pencahayaan mengganti lampu dirumahnya
13.00 yang cukup terang. dengan lampi yang lebih terang.
O : Penerangan rumah Tn. S redup.

3. Kamis 10.  Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan

26/01/17 menggunakan alas kaki memakai alas kaki yang aman.
13.10 yang aman. O : Tn. S memakai alas kaki yang
 aman.
3. Kamis 11.  Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan berhati-
26/01/17 menghindari permukaan hati bila berjalan di permukaan
13.15 lantai yang licin. lantai yang licin.
O : Lantai dikamar mandi Tn. S
licin.
3. Kamis 12.  Mengajarkan klien untuk S : Tn. S mengatakan akan berjalan
26/01/17 memodifikasi gaya pelan-pelan.
13.20 berjalan. O : Tn. S tampak mempraktekkan
gaya berjalan yang pelan-pelan.
4. Kamis 13.  Memberikan penyuluhan S : Tn. S mengatakan sudah
26/01/17 tentang lima pilar Diabetes memahami tentang lima pilar
13.20 Mellitus. Diabetes Mellitus.
O : Tn. S mampu menyebutkan
lima pilar DM : obat, diet,
edukasi, latihan fisik dan
monitor kadar gula darah.
2,3. Kamis 14.  Monitoring sistem S : Tn. S mengatakan sudah rutin
26/01/17 kardiorespirasi klien (TD, senam kaki sehingga kesemutan
13.30 nadi, RR), parestesia, sudah mulai berkurang.
kemerahan ekstremitas. O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80
x/menit, RR = 20 x/menit, tidak
tampak adanya kemerahan pada
ekstremitas.
4. Jumat 15.  Mengajarkan teknik S : Tn. S mengatakan otot
27/01/17 relaksasi otot progresif. tubuhnya terasa rileks.
09.00 O : Tn. S mampu mengikuti teknik
relaksasi otot progresif seperti
yang diajarkan.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Rabu Ketidakefektifan S:
25/01/17 perfusi jaringan Tn. S mengatakan sudah memahami
        
12.00 berhubungan dengan langkah-langkah senam kaki diabetik dan
 diabetes melitus sudah rutin mempraktekkan senam.
(00204). Tn. S mengatakan sudah memahami
        
cara merawat kaki dan kuku, dan sudah
mempraktekkannya.
        Tn. S mengatakan akan menggunakan
lotion pada kulit kakinya.
        Tn. S mengatakan kesemutan sudah
berkurang dan sudah berlatih senam
kaki.
O:
        Tn. S mampu mempraktekkan senam
kaki diabetik.
        Tn. S mampu menyebutkan kembali
cara merawat kaki dan kuku.
        Tn. S mengoleskan lotion pada kulit
kaki dan kulit yang kering.
        Tidak ada kemerahan pada ekstremitas.
        CRT 3 detik.
A : Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan
senam kaki secara rutin.
        Motivasi klien untuk rutin melakukan
perawatan kaki dan kuku secara rutin.
Rabu Keletihan berhubungan S :
25/01/17 dengan kelesuan         Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa
12.15 fisiologis (00090). dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti
ke kamar mandi dan makan, dan mengisi
waktu luang dengan membaca majalah.
        Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa
lemas setelah dilatih ROM.
        Tn. S mengatakan mempertahankan
asupan nutrisi dan tidur siang jika bisa.
O:
        Tn. S mampu memilih dan membatasi
aktivitas fisiknya
        Tn. S mampu mengikuti gerakan ROM
dengan benar.
        Tn. S tampak segar.
        TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit,
RR = 22 x/menit
A : Masalah keletihan teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan
jenis aktivitas yang bisa dilakukan.
         Monitor sistem kardiorespirasi klien.
Jumat Resiko cedera S:
27/01/17 berhubungan dengan         Tn. S mengatakan sudah mengganti
11.15 gangguan sensasi lampu rumah dengan yang lebih terang
(00035). dan sudah berhati-hati saat berjalan.
O:
        Penerangan rumah Tn. S sudah cukup
terang.
        Gaya berjalan Tn. S pelan dan berhati-
hati.
        Tn. S memakai alas kaki yang nyaman
dan aman.
        TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit,
RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya
kemerahan pada ekstremitas.
A : Masalah resiko cedera teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan
gaya berjalan yang pelan dan berhati-
hati.

Jumat Ketidakefektifan S:
27/01/17 manajemen kesehatan         Tn. S mengatakan sudah memahami
11.15 berhubungan dengan tentang lima pilar Diabetes Mellitus dan
kurang pengetahuan akan mempraktekkan kelima pilar
tentang program tersebut.
terapeutik (00078).         Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa
rileks setelah diajarkan teknik relaksasi.
O:
        Tn. S mampu menyebutkan lima pilar
DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan
monitor kadar gula darah.
        Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi
otot progresif seperti yang diajarkan.
A : Masalah ketidakefektifan manajemen
kesehatan teratasi.
P:
        Monitor perubahan gaya hidup klien.
A. Pertanyaan Hipertensi :

1. Termasuk KATZ indeks apakah di atas ?

2. Apakah masalah emosional klien negatif atau positif dan berikan penjelasannya !
3. Berapa skor dan kategori SPMSQ di atas ?
4. Termasuk kategori apa MMSE diatas?
5. Termasuk kategori apa Barthel indeks di atas ?

B.Jawaban :
1. Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain
2. Positif karena klien merasa gelisah dan khawatir terhadap penyakit yang di deritanya
3. Salah 4 ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” adalah kerusakan ringan
4. Hasil 21 ini menunjukkan bahwah Tn”A” mengalami gangguan kognitif sedang
5. Skor 130 = Mandiri

C.Pertanyaan Diabetes Melitus :

1. Termasuk KATZ indeks apakah di atas ?

2. Apakah masalah emosional klien negatif atau positif dan berikan penjelasannya !
3. Berapa skor dan kategori SPMSQ di atas ?
4. Termasuk kategori apa MMSE diatas?
5. Termasuk kategori apa Barthel indeks di atas ?

D. Jawaban :

1. Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain

2. Negatif,karena klien tidak merasa gelisah dan khawatir
3. Salah 3 ini menunjukan bahwa fungsi intelektual Tn.S adalah fungsi intelektual utuh
4. Hasil MMSE pada Tn.S adalah 22 ,Tn.S mengalami gangguan kognitif sedang
5. Skor 130 : mandiri