RS/PUSKESMAS/RB/BPS : Pj.

Ruangan :
NOMOR RM: Tanggal/pukul masuk :
Tanggal/pukul pengkajian :
Mahasiswa : Sumber informasi tempat pelayanan
NIM : Teman orang tua/keluarga
Pembimbing :
Nakes sendiri
A ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
1 BIODATA

Nama klien : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP
Hubungan dengan klien

KELUHAN UTAMA :

2 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl tahun Tempat Hamil Jenis Penolong penyulit Anak kel/BB Keadaan
partus partus umur persalinan persalinan anak skrg
1
2
3
4
5
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN (INC)

Riwayat kehamilan saat ini : G P A H

 Masalah yang pernah dialami:
Hamil muda : mual muntah perdarahan
Lain lain
Hamil tua : pusing sakit kepala perdarahan
Lain lain

Imunisasi:
TT 1 hepatitis
Lain lain

4 Riwayat penyakit keluarga dan atau operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi.dimana dan kapan)
Infentilitas infeksi virus PMS servisitis kronis endrometriosis
Myoma polip servix kanker kandungan operasi kandungan
Lain lain
5 Makan/ minum /eliminasi
Kapan terakhir kali makan/minum:
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi:

(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas dilembar lain,
kolaborasi dengan ahli gizi)

Kapan terakhir BAB/BAK:

6 Psikososial

Psikososial: penerimaan klien terhadap kehamilan ini :

Social support dari: suami orang tua mertua keluarga lain
Pengambilan keputusan :

B DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK):

Keadaan umum : baik
o
Tanda tanda vital TD mm/mg N x/mnt S C
 P x/mnt dyspnoe wheezing batuk

Turgor baik kurang jelek

Mata : seklera : ikterus tdk ikterus

Konjungtiva pucat tdkk pucat

Penglihatan jelas kabur lain lain.................

Muka : hiperpigmentasi edema tdk. tampak kelainan

Lain lain

Payudara : kemerahan bengkak

Puting susu : datar menonjol kedalam lecet kotor

Areola mammae : bersih kotor hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI : kolostrum tidak tampak

Abdomen :
Bekas operasi ada tidak ada

Tanda tanda vital varises edema tidak ada

Dingin pucat kebiruan normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
PALPASI
-tinggi fundus : -bagian terdapat dalam fundus :
-letak punggung : -presentasi :
-posisi : -penurunan :
-pergerakan : -TBBJ :
-kontraksi :

AUSKULTASI
-DJJ : x/mnt teratur tidak teratur kuat lemah
-lain lain :

PERKUSI
Refleks patella :

Ano –genetalia
-vulva : bersih kotor varises edema

-pengeluaran : tdk ada darah lendir keputihan

Air ketuban ,karakteristik

 Darah,karakteristik

-Hemorroid : Tdk.ada ada ,jelaskan

-Lain lain :

TOUCHER/ PERIKSA DALAM

-tgl : pukul : wib ,oleh:
-indikasi :
 Portio tipis tebal lembut kaku

 Pendataran 25% 50% 75% 100%

Pembukaan :
 Ketuban : utuh warna
 Presentase : kepala,uuk: kecil/kanan/depan/
 Penurunan : H1 H II H III H IV
 Lain lain :
3 Pemeriksaan penunjang
Hb : CT/BT Ht:
Lain lain :
C Diagnosa atau masalah

Pembimbing akademik jambi , 2020

Mahasiswa

( ) ( )

Pembimbing lahan
( )

PERENCANAAN
TANGGAL/ DIAGNOSA PERENCANAAN NAMA & PARAF
PKL DAN
 MASALAH

CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : NO. RM RUANG:

UMUR: TANGGAL: KELAS :
Diagnosis/ masalah

TANGGAL/ CATATAN PELAKSANAAN NAMA & PARAF

PKL

KONTROL HIS

Nama ibu :
Umur :
Alamat :
Tgl/jam DJJ Ketuban Pembukaa Penurunan His T/D N S RR urine
n kepala