DATA CONTINUM OF CARE

IBU HAMIL

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku/bangsa :
e. Penddikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. No tlp/HP :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB/SUAMI

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku/bangsa :
e. Penddikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. No tlp/HP :

3. HPHT
a. Menarce : tahun
b. Siklus : hari (teratur/tidak teratur)
c. Lama : hari
d. Banyak : x ganti pembalut sehari
e. Bau :
f. Warna :
g. Konsistensi :
h. Dismenorhea :
i. Floor Albus :
j. HPHT :
4. Gerak Janin
a. Gerak : Sudah / Belum
b. Berapa kali : x selama 24 jam

5. Tanda Bahaya Kehamilan

Pusing berlebih/perut kejang/ mual muntah >10x /perut mules / pingsan /gerak janin
kurang

6. Obat
a. Mengkonsumsi obat selama haml : ya / tidak
b. Obat yang dikonsumsi selama hamil :
c. Mengkonsumsi obat diluar obat hamil :

7. Rasa khawatir :

8. Periksa
a. Periksa kehamilan : Ya /Tidak
b. Dimana :
c. Periksa sejak kehamilan umur :
d. Sudah berapakali periksa :
e. Yang diperiksa apa saja :

9. G1P0A0

10. Keluhan
a. TRIMESTER 1

b. TRIMESTER 2
 c. TRIMESTER 3

11. KB
a. Metode KB :
b. Keluhan :

12. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Jantung / HIV /Malaria /diabetes / Hipertensi /Hipotensi /…………………………………………
b. Terakhir cek tekanan darah : mmHg (tgl : )

13. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Jantung / HIV /Malaria /diabetes / Hipertensi /Hipotensi /…………………………………………

14. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Jantung / HIV /Malaria /diabetes / Hipertensi /Hipotensi /…………………………………………

15. Kebiasaan
a. Kebiasaan Hidup :

b. Kebiasaan memasak :

16. Imunisasi TT :

17. Perkawinan
a. Menikah : x
b. Umur waktu menikah :
18. Rencana Persalinan
a. Metode persalinan : Caesar / Normal
b. Ditangani oleh : Bidan / Dokter
c. Penanggung jawab : Suami / ……………

19. Psikososial Spiritual Ekonomi

a. Tanggapan dan dukungan keluarga serta lingkungan terhadap kehamilannya

b. Pengambilan keputusan dalam keluarga

c. Ketaatan beribadah

d. Pola sosial ibu dengan lingkungan (Ikut dawis, PKK, pengajian, dll)

e. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa :

Hewan peliharaan :

f. Ekonomi (siapa yang bekerja, penghasilan cukup/tidak untuk memenuhi kebutuhan

hidup)

20. Pola kebutuhan sehari-hari

Sebelum Hamil (Sesuaikan Selama Hamil (Sesuaikan dengan
dengan UK) TM 1 UK) TM II

a. Pola nutrisi 1. Pola nutrisi

a. Makan a. Makan
- Frekuensi : X - Frekuensi : X
- Porsi : sendok - Porsi : piring
- Jenis : - Jenis :

- Keluhan : - Keluhan :

b. Minum b. Minum
- Jumlah : gelas - Jumlah : gelas
- Jenis : - Jenis :
- Keluhan : - Keluhan :
b. Pola eliminasi 2. Pola eliminasi
a. BAB a. BAB
- Frekuensi : x / hr - Frekuensi : x/hr
- Konsistensi: - Konsistensi:
- Warna : - Warna :
- Keluhan : - Keluhan :
b. BAK b. BAK
- Frekuensi : x / hari - Frekuensi : x/hari
- Bau : - Bau :
- Warna : - Warna :
- Keluhan : - Keluhan :
c. Pola Istirahat 3. Pola Istirahat
a. Siang : jam a. Siang : jam
b. Malam : jam b. Malam : jam
4. Pola aktivitas pekerjaan : 4. Pola aktivitas pekerjaan :

5. Personal hygiene 5. Personal hygiene

b. Mandi : x/ a. Mandi : 2x / hr
c. Keramas : x/ b. Keramas : 1x/ hr
d. Gosok gigi : x/ hr c. Gosok gigi : 2x/ hr
e. Ganti baju : x / hr d. Ganti baju : 1x / hr
f. Ganti celana dalam : x / e. Ganti celana dalam : x /
hr f. Memotong kuku :
g. Memotong kuku : x
seminggu
6. Pola Seksual 6. Pola Seksual
a. Frekuensi : a. Frekuensi : x / mg
b. Keluhan : b. Keluhan :
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : Usia kehamilan :

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. TTV

a. Tekanan Darah :

b. Nadi :

c. Suhu :

d. Frekuensi Pernafasan :

4. BB sebelum hamil :

5. BB sekarang :

6. Tinggi Badan :

7. LILA :

8. Umur kehamilan :

9. HPL :

B. Pemeriksaan fisik/Status present

1. Kepala :

2. Muka/wajah :

3. Mata :

4. Hidung :

5. Telinga :
6. Mulut :

7. Leher :

8. Dada :

9. Payudara

- Bentuk :

- Areola mammae:

- Puting susu :

- Colostrum :

10. Ketiak :

11. Abdomen :

12. Genetalia

- Varises :

- Bekas luka :

- Odema :

13. Ekstremitas

1. Atas

- Pengeluaran :

- Odema:

- Varises:

2. Bawah

- Odema :

- Varises :
 - Reflek patella:

14. Anus :

C. Status Obstetri

1. Inspeksi ( melihat )

- Muka :

- Payudara :

- Abdomen :

- Genetalia :

2. Palpasi

- Payudara (adanya benjolan abnormal, colostrum) :

- Abdomen

o Bentuk :

o Bekas luka :

o Leopold I :

o Leopold II :

o Leopold III :

o Leopold IV :

o TFU :

o TBJ :

3. Auskultasi

- DJJ : kali

4. Pemeriksaan panggul luar

 - Distansia spinarum :

- Distansia kristarum :

- Lingkar panggul :

5. Pemeriksan penunjang