SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes)

AISYAH PRINGSEWU - LAMPUNG

Jl. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama mahasiswa : ………………………, NIM :……………………., Target ke : ………….

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
TERHADAP Ny. ….. G P A , Kehamilan ……………. minggu dengan …………..
Di BPS …………………………………………..
Tanggal Pengkajia : Jam : No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No. telp. :
2. Keluhan utama

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kehamilan , Persalinan, Nifas yang lalu

No Tgl Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit Jenis BB PB Keadaan

Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan g Kehamilan Kelami (gr) (cm) Anak
dan n Sekarang
Persalinan
4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur : ……………. Tahun

Menstruasi : Teratur : ( ) Ya , ( ) Tidak

Siklus : …………….. Hari

Lama : ……………... Hari

Jumlah : …………………

Warna : ( ) Merah segar, ( ) Merah tua,

( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat

Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek

Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak

Desminorea : ( ) Ya , ( ) Tidak

Haid bulan sebelumnya : ………………….. …, Lamanya : ……………………….

HPHT :

TP :

5. Riwayat kehamilan sekarang

- Trimester I : kali di , keluhan :
- Trimester II : kali di , keluhan :
- Trimester III : kali di , keluhan :
6. Imunisasi TT

TT 1 : Uk Tanggal : TM :
 TT 2 : Uk Tanggal : TM :

7. Pergerakan Janin

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir sebanyak ……….. kali

8. Riwayat kesehatan ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

b) Perilaku kesehatan

………………………………………………………………………………………

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan kembar : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Penyakit Menular/ keturunan : ( ) Diabetes milutus, ( ) Hepatitis,

( ) Penyakit jantung koroner

( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB

( ) Lain-lain, jelaskan : …………………………..

( ) Tidak ada :

10. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan

Lepas
 11. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan
Minum

Eliminasi : BAK
BAB
Istirahat dan tidur

Aktivitas

Personal hygiene

Pola seksual

12. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/ obat-obatan sejenisnya : ………………………………..

Merokok, makan sirih :…………………………………………………………

13. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan/ di inginkan : …………………………..

Jenis kelamin yang diharapkan :………………………………………………

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. LILA : ……………… cm
d. TB : ……………… cm

e. BB

Sebelum hamil : ……………… kg

BB sekarang :………………. kg

f. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Konjungtiva : ( ) Merah muda , ( ) Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

b. Gigi dan mulut

Mukosa bibir : …………………………………………………………

Mulut dan gigi : ( ) Karies , ( ) Stomatitis, ( ) Trismus

( ) Perdarahan Gusi, ( )Bersih

c. Leher : ( ) Pembesaran kelenjar tyroid, ( ) Pembesaran kelenjar limfe

( ) Pembesaran vena jugularis , ( ) Lain-lain, Jelaskan : ……..

( ) Normal

d. Dada

Auskultasi Jantung : Lup Dup : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) Whezing , ( ) Ronchi

 e. Payudara

Pembesaran : ( ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting Susu : ( ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam

( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Hiperpigmentasi areola/ papilla

Pengeluaran :

f. Abdomen

Pembesaran : ( ) Memanjang,( ) Melintang

Bekas luka oprasi : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Tumor/benjolan : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Nyeri epigastrium : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

g. Ekstermitas atas dan bawah

Odema : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Varises : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Sirkulasi pariver : ……………………………....

Reflek patella : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

h. Anogenetal

Perinium : ( ) Luka parut , ( ) Radang, ( ) Pembengkakan, ( ) Varises

Vulva dan vagina : ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises, ( ) Hematoma

( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka

Anus : Hemoroid : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan

a. TFU Mc.donal : ……………. cm

TBJ ( J. Thausack) : (TFU-12) x 155

b. Leopold

Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4:

c. DJJ : …………………………………………………

d. Frekuensi :………….. x/menit, ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

e. His : ………………………

f. Periksa Dalam : Pukul : ………………………………………………………

Indikasi : ………………………………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah ………………………………….

Konsistensi …………………………..

Pembukaan :

Effecement :

Ketuban :
 Presentasi :

Penurunan :

4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal :

1. Laboratorium

a) HB :

b) Trombosit :

c) Leukosit :

d) Eritrosit :

e) Hematokrit :

f) Gol darah/Rh :

g) Protein urine :

2. USG

……………………………………………………………………………………

3. Lain-lain

……………………………………………………………………………………
C. ASSESMENT

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. His ……………….. Frekuensi ………………Lamanya …………….

e. DJJ : Frekuensi ………………… ( ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul …………………………………

Atas indikasi : …………………………….. Dengan hasil :

Perinium :………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah :
 Konsistensi :

Pembukaan :

Effecement :

Ketuban :

Presentasi :

Penurunan :

ASSESMENT

PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. His ……………….. Frekuensi ………………Lamanya …………….

e. DJJ : Frekuensi ………………… ( ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul …………………………………

Atas indikasi : …………………………….. Dengan hasil :

Perinium :………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah :
 Konsistensi :

Pembukaan :

Effecement :

Ketuban :

Presentasi :

Penurunan :

g. Pada inspeksi tampak :

ASSESMENT

PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. Bayi lahir : ( ) spontan, ( ) SC, ( ) Forcep vekstraksi, ( ) Vakum ekstrasi

e. TFU :

f. Kontraksi uterus : ( ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

g. Kandung kemih : ( ) Kosong, ( ) Penuh

h. Pemeriksaan janin ke dua : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

i. Perdarahan : ……………………………….. cc

ASSESMENT
PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Plasenta lahir pukul ……..WIB : ( ) Lengkap, ( ) Tidak lengkap

Berat : ………..gr

PTP : ………..cm

Diameter : ………..cm

Laserasi : ( ) Marginalis, ( ) Lateralis, ( ) Sentralis,

( ) Valamentosa

b. Kontraksi uterus : ( ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

c. TFU : ………………………………………………………

d. Laserasi jalan lahir : Derajat ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

e. Perdarahan : …………………………………………………….cc

ASSESMENT
PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :