dr.

Susy Himawati, MARS - RS Umum Daerah Rantau Prapat (Verifikasi Ke-1)

Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PMKP. 1.1. 2 seluruh organisasi dilaporkan
3 pasien belum sepenuhnya dilakukan
4 2, dan TPI.10, EP 1) insiden keselamatan pasien
PMKP. 1.3. 1 hasil
PMKP. 1.4. 1 sampaikan kepada staf staf belum konsisten
2 (lihat juga TKP.1.6, EP 2). optimal
PMKP. 1.5. 1 dan keselamatan pasien pengumpul data
3 pekerjaan rutin mereka reguler
PMKP. 2. 2 huruf a s d i
PMKP. 2.1. 2 Tujuan belum lengkap
3 ditetapkan telah ditetapkan
4 proses dan hasil outcome
PMKP. 3.1. 3 yang dipilih. ilmu dan bukti yang mendukung
PMKP. 3.2. 1 Maksud dan Tujuan. setiap area manajerial yang ada
5 peningkatan peningkatannya
PMKP. 3.3. 3 peningkatan peningkatannya
PMKP. 4.2. 2 sejenis, bila ada kesempatan hasilnya belum optimal
3 memungkinkan dilakukan terhadap standar
4 dengan praktek yang baik kepustakaan yang diketahui
PMKP. 5. 1 proses peningkatan. namun belum lengkap
PMKP. 7. 2 terjadi di rumah sakit, dianalisis dilakukan analisis
3 MPO.7, EP 3) kejadian dan hasil analisis data ktd
4 yang signifikan dianalisis
PMKP. 9. 1 mutu dan keselamatan pasien harus diperbaiki
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Rekomendasi Pelaksanaan Rekomendasi
dilaporkan
pasien
pasien dari unit kerja
evaluasi program pmkp
secara teratur
direksi
dokumentasikan hasil pelatihan tsb
dengan baik hasil pelatihan tsb
dirancang atau yang dimodifikasi
dan cp
pasien
implementasi clinical pathway
indikatornya
indikatornya
didasarkan hasil analisis
didasarkan hasil analisis
rumah sakit lain
dengan standar bila memungkinkan
atau ppk
proses peningkatan
transfusi dilakukan analisis
berkala serta dokumentasikan
obat dilakukan analisis
dikelola oleh unit kerja
dr. Susy Himawati, MARS - RS Umum Daerah Rantau Prapat (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
tepat selalu tersedia bagi semua obat yang tepat tersedia bagi
MPO.1. 6 belum semua petugas yangdidinas
yang terlibatizin,
mempunyai dalam penggunaan
sertifikat dan semua orang yang terlibat unit di
MPO.1.1. 1 Adamensupervisi
terlatih daftar obat yang semua dalam pelayanan farmasi memiliki stra
MPO.2. 1 stok obat rumah sakit atau belum
sipa dantersedia
strttk daftar Obat yang
menghadapi bilamana obatsiap tidak membuat
dapat dipasokdaftar
dr obat
sumber standar
luar RS
3 tersedia
tersedia, dari sumber
berikut luar.
pemberitahuan
Obat dilindungi terhadap formularium obat namun belum
kepada pembuat resep serta belum optimal sehingga rawan
MPO.2.1. 2 kehilangan atau pencurian di saran melibatkan
persetujuan kelompok
pemesanan stafobat
medis
dibutuhkan tapisakit
tidak ada dalam terhadap resiko kehilangan atau
MPO.2.2. 1 seluruh rumah apabila obat tidak tersedia dalam
stok atau yang secara normal dan pengadaan obat yang kosong
3 Staf memahami
yang prosesmenyiapkan
digunakan untuk daftar obat rumah sakit tetapi
terhadap staf belum
masih didapatkan optimal
label dan
yang tidak
MPO.3. 3 obat diberi label
atau dapat terakses secara akurat
segera dalam ada tangggal
tersedia padakadaluarsanya
unit yang diperlukan
MPO.3.2. 1 menyebutkan
rumah sakit isi,
untuk tanggal
memenuhi
Kebijakan dan prosedur implementasi
sesuai standarpemusnahan
dan kriteria obat
MPO.3.3. 4 kebutuhan
peresepan, yang
diimplementasikan bersifat
pemesanan emergensi
/dilaksanakan
dan yang kadaluwarsa
mengarahkan atau ketinggalan
peresepan
MPO.4. 1 pencatatan obat yang aman di jaman belumdan
pemesanan optimal
pencatatan obat
4 benar
rumahuntuk praktek-praktek
sakit (lihat jugadaftar
PP.2.2,obatEP 1; yang amanstaf
pelatihan di rs namun
belum belum
optimal
dibandingkan
penulisan resep, dengan
pemesanan dan terjadi di lapangan karena di dalam
6 sebelum masuk rawat inap,
Pesanan obat atau penulisan sesuai
rekam didapatkan
masih medik tidakpenulisan
terekam proses
resep
MPO.4.1. 2 prosedur
resep
batas bagi yang
lengkap ditetapkan
sesuai
petugas, kebijakan
bila rumah
perlu, untuk batasan petugas yang disepakati
yang belum lengkap
MPO.4.2. 2 rumah sakit
praktek penulisan
disalurkan dalam area resep ataubersih
yang dalam penulisan resep pemesanan
pemesanan obat (lihat juga dengan sarana yang kurang bersih
MPO.5. 1 dan amanspesifik
informasi dengan peralatan
pasien apaKPS.10,
dan
yang obat
rumah oleh dokter
sakit
dan penyaluran belum namun
jugaoptimal
belum
belum
MPO.5.1. 1 supplai yanguntuk
dibutuhkan memadai proses(lihat juga menjabarkan informasi spesifik
Obat diverifikasi
penelaahan yang efektif berdasarkan
(lihat juga atau
pasienpesanan ada tindak lanjut
untuk penelahaan resep
MPO.6.1. 1
resepRoute
atau pemberian
pesanan di verifikasi apabilaseluruh
belum permintaan obat tidak jelas
rute pemberian obat
3 dengan resep atau pesanan obat
pasien ditemukan
belum dilakukan verifikasi
bukti adanya
4 Obat diberikan secara tepat waktu termasuk efek yangobat tidak
pasien dimonitor, termasuk efek sistem pemberian tepat waktu
MPO.7. 1 efek
yang yang
tidaktidak diharapkan
diharapkan (adverseyang diharapkan belum sepenuhnya di
3 harus dicatat dalam status pasien implementasikan
pelaksanaan
belum seluruh pto secara
belum
Efek berkala
Obatoptimal
yg tidak
didokumentasikan
dan yang harustidak dalam status
dilaporkan ke
4 Efek yang diharapkan diharapkan dicatat dalam
monitor obat yg tidak diharapkan rekam
pasien sebagaimana diharuskan
5 dilaporkan dalam kerangka waktu medik sebagaimana
belum dillaporkan ketentuannya
secara
ditemukan ketetapan rutin
ditetapkan melalui
yang ditetapkan oleh proses
kebijakan sesuai dgwaktu
ketentuannya
MPO.7.1. 1 pelaporan
Batasan kesalahan
untuk obat dan knc
pelaporan
kerjasama (lihat
dilaporkan tepatjugawaktuPMKP.6, EP 4,
2 melalui proses
kesalahan pemberiankerja samaobat belum
menggunakan prosedur baku (lihat
dipatuhi oleh seluruh staf
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
dan di setiap Rekomendasi
tempat penggunaan Rekomendasi
Pelaksanaan
obat lisanInstalasi
kegiatan dan tertulis
Farmasi atau sbg
sosialisasikan
penanggung
tersedia formularium
dari jawab
sumber kegiatan obat
luar dan rs
di Ins
Farmasi Siapkan
Formularium BilaSK penunjukkan
didapat dari
memuat
sumber luarttg pemberitahuan
maka diperlukanketidak bukti
tersediaan
finger printObat
atau di RS kepada
sistem si
lain untuk
persetujuan
menjaga agardan obat pengadaan
terlindungi obat
yang dibutuhkan tapi tidak ada
untuk
dalam setiap staf rs
stock atau tentang
yang secaraspo
persetujuan
bahan kimia dan denganpengadaaan
menyebutkan obat
isi tanggal
yang kadaluwarsa
membutuhkan dandengan
sesuai
standar
atau SPOdan kriteria yang
pengelolaan Obat yg
sudah kadaluwarsa
pemesanan dan pencatatan obat
tingkatkan
yang aman pelatihan staf terkait
di rs dijalankan secara
penulisan
buat panduanresep yangpemesanan
mengharuskandan
pencatatan
hal ini dilakukan dan dicatat dalam
lengkapi
rekam penulisan resep sesuai
medik
pemesanan
dengan kebijakanobat oleh dokter lebih
spesifik misalnya
laksanakan penyiapanobat obat
anesthesi
dan
hanya oleh dokter
penyaluran spesialis
obat dengan peralatan
spesifik pasien yang diperlukan
yang memadai
untuk
sesuai penelaahan
dengan resep resep
atauseperti
pesanan bb
obat sesuai dengan
dengan menggunakan formulirresep atau
pesanan obat dengan
buat sistem atau
menggunakan metode
formulir verifikasi
obat secaraobat
pemberian konsisten
tepat catat
waktusemua
efek samping yang terjadi dalam
rekam medis
laksanakan ptopasien
sesuai dan laporkan
kriteria
Pantau pencatatan efek ini dalam
tetapkan
cppt hasildalam
kegiatan kebijakan
pto rs
batasan waktu minimal
buat ketetapan pelaporan pelaporan
efek
obat samping
kesalahan
dan KNCobat obat
dan rotd
secara knc ptowaktu
melalui
tepat
proses kerja sama
menggunakan prosedur baku serta
sudah dimengerti dan dijalankan
dr. Susy Himawati, MARS - RS Umum Daerah Rantau Prapat (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian belum semuaFaktastafdanmempunyai
Analisis tugas
Uraian tugas mutakhir sesuai
KPS. 1.1. 3 Disitu ada proses mutakhir sesuai kebijakan rumah
kebijakan rumah sakit.untuk kebijakan perencanaan belum
KPS. 2. 1 penerimaan /rekruitmen staf. (lihat sakit
meliputi rekrutmen dan spo
KPS. 3. 1 mencocokkan
juga TKP.3.5, EP pengetahuan
1) dan proses
rekrutmenseleksi belum
ketrampilandimana
pelayanan, staf klinis dengan
individu terdokumentasi
belum semua unit dengan baik
kerja melakukan
3 belum
ditempatkan,
terhadap melakukan
setiap staf klinisevaluasi
yang evaluasisemua
klinis unit kerja melakukan
5 mencocokkan pengetahuan danatau evaluasi klinis terhadap uraian
bekerja berdasar uraian tugas, non
KPS. 4. 1 ketrampilan staf nonklinis
Departemen/Unit kerjadengan
atau tugasklinis sesuai dengan
persyaratan
belum semuajabatannya belum
unit kerja melakukan
3 persyaratandimana
pelayanan jabatannya.
individu (lihat juga belum
setiap tahun, terhadap evaluasi
staf non evaluasisemua
klinis unit kerja non klinis
5 ditugaskan melakukan melakukan
kepegawaian evaluasi
mengenai kinerja
kualifikasi
klinis,Informasi
atau lebih sering,
kepegawaian
KPS. 5. 1 File kepegawaian berdasarkan
evaluasi uraian
riwayat tugas
pekerjaan
dipelihara untuk setiapberisistaf uraian uraian tugas yang merupakan
3 tugas dari staf tersebut, bila ada pelatihan
kelengkapan
hasil dll tetapi
evaluasi dokumen belum semua
yang merupakan
File kepegawaian berisi hasil kepegawaian belum lengkap
5 kelengkapan dokumen
evaluasi
dalam rencana dengan semua menggunakan metode
KPS. 6. 3 kepegawaian
rencana kurang memadai
penempatan
menggunakan metode penyusunan
penempatan staf/susunan penyusunan pegawai staf belum
penempatan
KPS. 6.1. 1 informasi, termasuk hasilsecara
kegiatan didasarkan kepada hasil monitoring
kepegawaian dimonitor staf belum menggunakan
KPS. 8. 1 pengukuran kegiatan mutu dan dan
jadwalevaluasi
kegiatanstafpelatihan sudah
pendidikan dan pelatihan in-service pengukuran kegiatan mutu dan
3 keselamatan, untuk dibuat tetapi belum seluruhnya
secara terus-menerus.
memenuhi kebutuhan pasien(lihat juga pasien dan atau persyaratan
4 dilaksanakan
dan/atau persyaratan
diberikan dengan frekuensi yangpendidikan pendidikan
belum dibuat berkelanjutan
program bls atauspesifik
KPS. 8.1. 2 pelatihan belum
cukup
dan/ atauuntuk memenuhi
kerangka waktu kebutuhan
yang untuk setiap leveldilakukan
profes secara
4 Ada kebijakan tentang terprogram
vaksinasi danberkala
imunisasidanbagi staf
ditetapkan oleh program pelatihan
KPS. 8.4. 4 pemberian
terhadap staf vaksinasi dan imunisasi
yang terpapar berkesinambungan
belum optimal baru dilaksanakan
bagi staf menerangkan
terhadap 55 orang apa yang
dari total 534
5 penyakit infeksius, yang
(antara lain pendidikan, dilaksanakandatabila terpaparbelum
atau
KPS. 9. 4 dikoordinasikan dengan suratprogramizin , sebagian
kepada
kredensial
staf medis
registrasi) terkini dan
memberikan kewenangan klinis terupdate dimutakhirkan ataumenggunakan
belum lengkap
KPS.10. 1 proses yang standar sesuai dengan
bagi setiap
analisis yanganggota
mendalam staf medis
terhadap mempertimbangkan dan tetapi
KPS.11. 4 pengalaman anggota stafdan spo terkini disosialisasikan
komplikasi yang dikenal menggunakan
rincian kewenangankesmpulan
klinis serta
kurang
KPS.13. 1 keperawatan digunakan untuk sebagian staf perawat
berpartisipasi dalam kegiatan sesuai dengan level pk sudah ikut
KPS.14. 1 membuat
proses penugasan
review tersebut kerja klinis. berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit. proses reviewmutubelum lengkap
3 didokumentasikan dalam file peningkatan
sebagian staf telah rumah sakitdalam
berpartisipasi
lainnya berpartisipasi dalam atau file kredensial perawat
KPS.17. 1 kredensial
professional perawat
kesehatan tersebut
lainnya dalam kegiatan peningkatan mutu
kegiatan peningkatan mutu rumah staf kesehatan
2 direview bila ada indikasi akibat rumah sakit lainnya akibat
temuan pada kegiatan peningkatan
temuan pada kegiatan peningkatan
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
lengkapi setiap Rekomendasi
dokumen Rekomendasi
Pelaksanaan
kepegawaian dengan uraian tugas
lengkapi
mutakhirkebijakan perencanaan
dengan spo rekrutmen
buat kebijakan dan spo seleksi
lakukan evaluasi klinis di semua unit
pimpinan
kerja rumah sakit mendorong
unit kerja untuk melakukan evaluasi
dan
klinisketrampilan staf non klnis
terhadap anggotanya
sesuai dengan ketentuan
lakukan evaluasi klinis di semua dan unit
kerja
setiap unit non klinis melakukan
terpelihara
evaluasi kinerjasesuai kebijakan uraian
berdasarkan
panduan dan dokumentasikan bukti
lengkapi file kepegawaian
file kepegawaian sesuai
yang lengkap ke
persyaratan
lengkapi file yang dibutuhkan
kepegawaian sesuai
persyaratan yang dibutuhkan
penetapan perencanaan dengan
menggunakan
lakukan monitoring metode danyang telah
evaluasi
sebagai dasar
kebutuhan penempatan
pendidikan staf staf
berdasarkan
program danpengukuran
time schedule kegiatan
persyaratan
pelatihan serta pendidikan
lengkapi dengan
berkelanjutan dengan melakukan
buat program
tna terlebih dan panduan
dahulu tingkat
dan laksanakan
buat program
pelatihan bls pelatihan bls dengan
tingkat kompetensi dan kerangka
pemberian
waktu yang vaksin dan imunisasi
ditetapkan
kebijakan
terutama untukbila petugas terpapar
staf yang bekerja di
dengan penyakit infeksius
direkomendasikan agar dari
rumah
serta sakit saat
dioptimalkan
evaluasi spkmelakukan
prosesdanupdating
rkk yangdata
kredensial
diberikan
agar staf audit
kepada
dilakukan medis tersebut
stafmedis
medisuntuk
rumah
sakit serta di komplikasi
menganalisa dokumentasikanyang dan
susun
dikenalrincian kewenangan klinis
dan berlaku
sesuai dengan
libatkan setiap level pk
staf perawat dalam
peningkatan mutu rumah
pendokumentasian sakit
hasil proses
review
kesehatan kinerja star berpartisipasi
lainnya keperawatan
seluruh anggotapeningkatan
dalam kegiatan staf kesehatan mutu
lainnya bila ada indikasi akibat
temuan pada kegiatan peningaktan
dr. Susy Himawati, MARS - RS Umum Daerah Rantau Prapat (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Standar No urut menjaminElemen kepatuhan Penilaian terhadap Fakta menjamin
direktur untuk dan Analisis
TKP.2. 5 undang-undang dan peraturan yang kepatuhan terhadap undang
mengembangkan
berlaku (lihat jugadan APK.6,memperbaiki
EP 1 dan dilibatkan
undang dan dalam memberikan
peraturan yang berlaku
TKP.3.1. 1 dengan
rencana pimpinan
stratejik dan organisasi
operasional melibatkan
masukan untuk pimpinan
renstra organisasi
dan
2 pelayanan kesehatan lain pelayanan kesehatan
dan pelayanan yang tersedia lain dalam sudah
ditawarkan
menyusun rencanaharus konsisten dengan
bagi masyarakat menyusun rencana pelayanan bagi
TKP.3.2. 2 sesuai dengan misi rs
belum ada dokumen rekomendasi namun masih
misi rumah
yang sakit (lihat
berwewenang juga APK.1,
untuk
TKP.3.2.1. 1 Diperolehperalatan
peralatan,dan ada beberapa
smf organisasi
prosedur asuhan yang
profesiperalatan
penentuan belum
lain untuk atau
menentukan,
2 perbekalan dan obat (lihat juga penentuan
perbekalan alat belum dansepenuhnya
perbekalan
perbekalan
MPO.2.2, EPdan 2) obat kepemimpinan
(lihat juga peralatan
dilaksanakan perlengkapan
secara berkala dan danobat
3 pertanggungawaban
PAB.3, Maksud dan Tujuan dan obatan tsb digunakan oleh
pertanggungjawaban
TKP.3.3. 1 atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; beberapa pelayanan yang belum
kontrak dan kepemimpinan atas kontrak
3 AP.6.7,
dalam EP 6;perjanjian
AP.6.9; dan lainnya
PAB.2, EP disediakan oleh pihakklinisketiga belum
sesuai seleksi
kebutuhan dari pasien.(lihat
kontrak klinisjuga
dan laporan pimpinan
4 bertanggungjawab atas kontrak dapat memenuhi
berpartisipasi
perjanjian dalam
lainnya kebutuhan pasien
seleksibagian
sebagai dan
sebagai
klinis. bagian
(lihat jugadari program
AP.5.8, EP 5,dalam
dan kontrak klinis belum lengkap
TKP.3.3.1. 1 program peningkatan dari program peningkatan
terkait mutu
peningkatan mutu danmutu keselamatan manajerial yang
2 analisis
dan informasi
pimpinan mutusudah
lainnya dan dan keselamatan
berpartisipasi
keperawatan dalam
dan pasien rumah
program
pimpinan lainnya
TKP.3.4. 1 keselamatan
mendapat yang berasal
pendidikan ataudari
sudah peningkatan
mendapat mutu dan keselamatan
pendidikan terbiasa
dalam
terbiasa proses
dengan yang terkait
konsep dandengan keperawatan
dengan konsep dandanpimpinan
metode lainnya
2 sebagian profesional diukur sebagai
peningkatan
sebagai bagianmutudaridan keselamatan
peningkatan berpartisipasi dalam proses
3 Adaklinis.
proses terencana untuk bagian dari peningkatan kinerja
kinerja (lihat juga KPS.11, laporan proses rekrutmen staf
TKP.3.5. 1 melakukan rekruitmen staf (lihat klinis
mendukung pengawasan seperti
laksananya mendukung belum lengkap
TKP.4. 5 juga KPS.2, EP 1); komite medikunit
departemen komite
dengan keperawatan
pengawasan
pendidikan, dan ataspengalaman
berbagai isuyang etika
TKP.5. 1 jumlah dan kualifikasi staf yang dan komite etik
pengalaman danrumah
pelatihan sakitserta
belum
setara dengan pelayanan yang yang dibutuhkan untuk
TKP.5.2. 3 dibutuhkan untuk memberikan pendidikan
dokumentasi yang dibutuhkan
tentang program telah
departemen yangjuga AP.6.3, EP 5) memberikan pelayanan telah
TKP.5.4. 1 pelayanan (lihat orientasi bagi
sebagian staf departemen
staf belum mampu
didokumentasikan.
selesai menjalani program (lihat jugatersebut.
2 pelayanan yang diberikan belum lengkap
menjelaskan
semuaadanya program
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EPdalam 5; dan belum departemen atau
TKP.5.5. 1 departemen mutu
pengukuran atau pelayanan
terkait dengan orientasi melaksanakan
pelayanan
termasuk dikaitkan dengan kinerja staf dalam
2 kinerja stafkriteria
menetapkaan dalam a)menjalankan
sampai d)etis
norma-norma di pengukuran
pedoman mutu
etika rs telah jawab
dilengkapi
menjalankan tanggung di
TKP.6. 1 tanggung
dan hukumjawab mereka di pasien
yang melindungi dengan hal hal
rumah sakit yang
telah terkait dengan
memberitahukan
kepemilikan
dan hak mereka. dari rumah
(lihat sakit.
juga (lihat
HPK.1, hak pasien namun belumsakit lengkap
TKP.6.1. 1 kebijakan tentang penerimaan, kepemilikan
laporan darikebijakan
tentang rumah tetapi
juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
3 transfer dan pemulangan pasien belum lengkap
penerimaan
komite dan
transfer
etik rumah transparan
dan
sakit dan sub
hal-hal yang
(lihat juga APK.1.1,etis EP 2; APK.3, EP pemulangan pasien belum lengkap
TKP.6.2. 1 untuk manajemen mendukung komite serta
etik rumah disiplin
sakit pada
dan disiplin
dikonfrontasi/diharapkan pada
2 hal-hal yang dikonfrontasikan pada masalah
pada pelanggaran
masalah pelanggaranetik dalam
etik
3 dilema
Dukungan etisini
dalam
siap pelayanan
tersedia non dalam
belum pelayanan
terlihat adanon klinis belum
dukungan
memperlengkapi pelaporan yang melengkapi pelaporan yang aman
4
aman bagi masalah etis dan hukum bagi masalah etis dan hukum legal
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
Rekomendasi
lengkapi laporan tentang kepatuhan Rekomendasi
Pelaksanaan
terhadap undang undang dan
masyarakat
peraturan yang dalam memberikan
berlaku
masukkan
masyarakatuntuk renstra dan
dan lengkapi dengan
pastikan semua
bukti adanya tindakan
kerja perawatan
sama antar
dan pelayanan yang disediakan
buat
pihak spo penentuan
rs sudah peralatan
ada perbekalan
pastikan
perbekalan peralatan dan
obat yang diperlukan dalam
obatan
pelayanantsb rs
selalu
selaludigunakan
tersedia oleh
pimpinan rs serta di lengkapi
pertanggungjawaban
kepemimpinan
memenuhi atas kontrak
kebutuhan pasienyang
lengkapi laporan pimpinan
dimana pengawasan dan klinis
berpartisipasi dalam seleksi dan
lengkapi hasil evaluasi terkait
kontrak klinis
kontrak dan
libatkan seluruhperjanjian
pimpinanlainnya
klinis dan
buat pendidikan
manajerial mengenai konsep
yang terkait
mutu dan metode peningkatan
keperawatan
mutu dan pimpinan lainnya
berpartisipasi
agar dalam proses
seluruh profesional diukur
peningkatan
lengkapi kinerjanya
laporan proses rekrutmen
laksanakan
staf seluruh program untuk
mendukung
lengkapi pengawasan
persyaratan atasuntuk
jabatan
berbagai isu
pimpinan etika
unit profesi
dengan pengalaman
lengkapi
dan dan perbaiki
pelatihan perencanaan
yang diperlukan
lengkapi dokumentasi
pola ketenagaan rs tentang
program orientasi bagi staf
perlu dapat dikembangkan modul
departemen
modul
lakukanuntuk dapat dipelajari
pengukuran mutu untuk secara
semua departemen atau
pelayanan yang dikaitkan dengan pelayanan
kinerja staf
lengkapi dalam menjalankan
kerangka kerja manajemen
etika rs dengan
kepemilikan hak hak pasien
rs dengan
lengkapi laporanditentang
mencantumkan kebijakan
papan nama rs
penerimaan transfer serta
lakukan
pemulangandokumentasi
pasien dilema etis
dalam
lakukanasuhan pasien dilema etis
dokumentasi
dalam pelayanan non klinis
siapkan
lengkapidukungan
kerangka tersebut
kerja untuk
melengkapi pelaporan yang telah
dibuat
dr. Susy Himawati, MARS - RS Umum Daerah Rantau Prapat (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
untuk ditemukan digunakan untuk
MFK. 3.1. 2 keselamatan dan keamanan bagi monitoring dan pengamanan area
mengembangkan/meningkatkan mengembangkan atau
MFK. 4. 1 fasilitas fisik, termasuk
pedagang/vendor dapatmemonitor yang supervisi
Saat diidentifikasi sebagaibbr
ditemukan resiko
2 dan mengamankan
diidentifikasi, dan semuaarea yangarea yang keamanan
penunggu
Program tsb kurang
pasien
belum optimal
belum memakai
sepenuhnya
mempertahankan
berisiko keamanannya kondisi aman
dimonitor kartu identitas beluminsiden
konsisten
3 effektif masih terjadi pasien
bagi Program meliputi staf
pasien, keluarga, keselamatan
dan keamanan selama masa
4 dan keamanan selama masa
Pimpinan memanfaatkan terjatuh dari brankar
pembangunan
rencana dan renovasi
yang disetujui belumkurang
5 pembangunan
sumber daya sesuai dan renovasi
rencana yang
pelayanan pasien akan disurvei, dilakukan
pelatihan terhadap badandan
proses evaluasi
6 disetujui
mempunyai daftar
rumah sakit memastikan bahwa independen
berbahaya belum kurang optimal
seluruhnya
MFK. 5. 1 terbaru/mutakhir
yang aman disusundari danbahan
dilengkapi dengan rambu lokasi label di
2 berbahaya tersebut di rumah sakit.
diimplementasikan/diterapkan bukti pelaporan dan investigasi
investigasi dari tumpahan, paparan tempat penyimpanan belum dari
3 (lihat
sakit juga AP.5.1,
dan pembuangan Maksud dan
limbah tumpahan
limbah paparansecara
berbahaya exposure
amandan dan
(exposure) dan insiden lainnya
4 berbahaya secara aman dan sesuai insiden
sesuai
dan lainnyaperlindungan
ketentuan
prosedur belum
belumlengkap
optimal
yang
dalam penggunaan,
ketentuan ada tumpahan
5 label pada hukum
dan paparan bahan
disusun
disusun
dan limbah
dan
dan masih dalam
benar ada tempat
implementasi sampah ada
penggunaan
pemasangan blabel
3
7 berbahaya disusun dan diterapkan. tumpahan
pada bahandan danpaparan kurang
limbah berbahaya
yang
(lihat akan disurvei,EPrumah
juga AP.5.5, 5; dansakitAP.6.6, sakit
kurang kurang bisa memastikan
optimal
8 pelatihan simulasi penanganan
memastikan
secara tahunanbahwaatauunit tersebut
sekurang- bahwa mereka memahami dan
MFK. 6.1. 1 bencana di rumah sakit belum
kurangnyatanya-jawab
dilakukan elemen kritis(debriefing)
dari c) dokumentasi debriefing kurang
2 optimal
sudah memiliki program
mengenai ujicoba
Program termasuk yang dilakukan lengkap
MFK. 7.1. 1 mengurangi
belum reskodengan
dilengkapi kebakaran tetapi
assesmen
pengurangan
risiko kebakaran risiko
saatkebakaran;
ada
2 belum pada
resiko lengkap
saat pembangunan di
pembangunan di atau berdekatan
Program termasuk deteksi dini belum dilengkapidengan
denganfasilitas
fasilitas
3 atau berdekatan
kebakaran
dalam dan asap;pengamanan
perencanaan smoke detector
berpartisipasi di area
dalam rumah sakit
perencanaan
MFK. 7.2. 2 sekurang-kurangnya setahun
kebakaran dan asap (lihat jugasekali pengamanan
dalam kebakaran
uji pelatihan dan asap
rencana
3 dalam rencana pengamanan belum semuanya
penanganan baru 50
kebakaran dan 79asap
MFK. 8. 1 rumah
kebakaransakitdan
dikelola
asap. sesuai
(Lihat rencana.
juga peralatan medis dikelola sesuai
(lihatPeralatan
juga AP.5.4,medisEP 1, diinspeksi
dan AP.6.5, pemeliharaan peralatan medis
3 secaraAdateratur.
program (lihat juga AP.5.4, EP
pemeliharaan rencana
belum
tapi dilaksanakan
baru 50 peralatan secara
yang teratur
5 4, dan AP.6.5,
preventif (lihatEP 4) AP.5.4, EP 6,
juga
didokumentasikan untuk program dikalibrasi terbaru
dikumpulkan dan dan 50 alat
MFK. 8.1. 1 dan AP.6.5, EP 6)direncanakan
pendidikan
manajemenyang peralatan medis. (lihat didokumentasikan
fasilitas dan keselamatanuntuk program
rumah
MFK.11. 1 untuk memastikan staf dari semua
pekerja kontrak dan lainnya yang sakit kepada seluruh
pengunjung pedagang vendor staf belum
2 shift dapat menjalankan tanggung pelatihan pemeliharaan fasilitas
diidentifikasi rumah sakit
berdasarkan perannya serta
dalam pekerja kontrak dan lainnya belum
MFK.11.3. 1 memelihara fasilitasdengan yang aman dan yang aman dan efektif sudah
ada dokumentasi hasil pelatihan
didokumentasikan dilakukan
2 dan testingnamun
staf tapibelum
belumuntuk
semua
mencatat siapa yang dilatih dan
diklat mfk
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
Rekomendasi
Insiden yg ditemukan kmd buat RTL Rekomendasi
Pelaksanaan
pantau perbaikannya dan akhirnya
keamanan
diharapkanseperti
hasilnya area instalasi
insiden nya
farmasi
luar jam rekam medik pedagang
berkunjung area parkiran
vendor penunggu
program ini meningkat pasienshgdan
dapat
dan keamanan selama
mempertahankan kondisi masaaman
pembangunan dan renovasi gedung
icu danindependen
lakukan
badan bangunan
evaluasi dan lain lengkapi
tindak
agar lanjut
rumah sakit
dapat memastikan
berbahaya bahwa mereka
agar dilengkapi dengan
memahami
lokasi
lengkapi dan mematuhi
penyimpanan
dokumen dan rambu
pelaksanaan program
serta
yang label dan
dilengkapi selalu
dengan
lengkapi dokumen pelaporan dandilakukan
rambu label
di tempat
penanganan penyimpanan
investigasi dari tumpahan
dari pembuangan paparan
exposure serta insiden
limbah berbahaya secara lainnya
aman dan
perlindungan
sesuai ketentuan yangsecara
benarkonsisten
dalam
tingkatkan
penggunaan implementasi
ada tumpahan dan
pemasangan label pada
independen sehingga bahan
rumah dan
sakit
limbah
bisa berbahaya
memastikan bahwa
penanganan bencana terutama mereka
memahami
untuk elemen
laksanakan dan mematuhi
kritis
debriefing c sampai rencana
terhadap g
setahun sekali buat
setiap uji coba simulasi
kebakaran
dokumentasikandan sosialisasikan
secarakebakaran dan
lengkap
buat assesment
laksanakan resiko
program secara
pada saatdan
lengkapi pembangunan di atau
fungsikan fasilitas
berdekatan
smoke dengan
detector untuk fasilitas
pencegahan
pengamanan
dan penanggulangankebakaran dan asap
kebakaran
memahami
sekali dalamhakekat
pengamananpelatihan serta
kebakaran
pemilihan dan asap dan uji coba
pemeriksaaan
laksanakan inspeksidan
alat baru kalibrasi peralatan
pastikan
medis secara teratur serta buat
peralatan medis sudah di kalibrasi
dokumentasinya
agar semua
terbaru dan data hasil monitoring
ada stiker kalibrasi di
dikumpulkan dan
keselamatan
didokumentasikan rumah sakit kepada
laksanakan
seluruh stafpendidikan
dan semuaprogram shift agar
mfk kepadadan
laksanakan pengunjung
dokumentasikanpedagang
vendor
hasil prepekerja
dan post kontrak
test pelatihan
buat dokumentasi hasil pelatihan
pemeliharaan
siapa yang dilatih dan hasil test nya