Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

SPACE OCCUPYING LESION (SOL) DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
RESA AULIA DAMAYANTI
102017034

Untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDNG
2020
KASUS KEPERAWATAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL)

Seorang laki-laki, Tn.I, 34 tahun, mengeluh nyeri kepala sebelah kiri. Nyeri kepada
dirasakan terus menerus sepanjang waktu, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 (0-10). Nyeri
juga dirasakan dengan keluhan lemas dan sulit tidur karena nyeri tersebut. Pasien
mengatakan pernah menderita penyakit TB kelenjar pada tahun 2014.

Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan kesadaran compos mentis GCS 15
(E4M6V5). Tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg; nadi 80 kali/menit; RR 20 kali/menit;
suhu 36,5oC. Status antoprometri: BB 55 kg; TB 160 cm. Pada pemeriksaan fisik: PCH (-);
pengembangan dada simetris; tidak terdengan suara napas tambahan; suara napas vesikuler
pada lapang dada. Konjunctiva merah muda, ananemis; tidak terdapat kardiomegali; akral
hangat; CRT < 2 detik. ROM ekstremitas atas dapat bergerak ke segala arah dan tidak ada
hambatan, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5. ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke
segala arah dan tidak ada hambatan, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4. Rambut terlihat
lengket dan kusam; badan terasa lengket.

Riwayat ADL selama sakit: makan nasi dan sayuran 3 kali sehari, makan habis 1 porsi,
minur air dan susu sebanyak kurang lebih 2 botol air mineral kecil. Pasien diketahui sudah
3 hari tidak BAB, haluaran urin frekuensi 4 kali sehari. Pasien mengatakan sulir tidur dan
bahkan sering terbangun karena nyeri. Risiko jatuh tinggi (Skor Skala Morse 60)

Pemeriksaan diagnostik: Rongent thorak menunjukkan kardiomegali tanpa bendungan

paru, tidak tampak proses spesifikasi aktif.

Pemeriksaan laboratorium: • Pemeriksaan hematologi: Hemoglobin 14,9 gr/dl; Hematokrit

43,8%; Eritrosit 4,74 juta/uL; Leukosit 11.120 /mm3; Trombosit 321.000 /mm3. •
Pemeriksaan kimia klinik: Glukosa sewaktu 123 mg/dl; Kreatinin 4,5 mg/dl; Natrium 139
mEq/L; Kalium 4,8 mEq/L; Kalsium 108 mEq/dl; Magnesium 2,4 mg/dl.

Program terapi: IVFD NaCl 0,9% 1200 cc/24 jam; Ripamfisin 1 x 900 mg (IV); Isoniazid 1
x 300 mg (IV); Ethambutol 1 x 750 mg (IV); Paracetamol 3 x 500 mg (PO); Omeprazole 2
x 40 mg (PO); Vitamin B6 1 x 50 mg (PO); Dexamethasone 3 x 5 mg (IV).

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn I
Tanggal Lahir : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Status : Tidak terkaji
Nomor RM : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Space occupying lesion (sol)
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
Tanggal Masuk RS : Tidak terkaji

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Hubungan dengan Pasien : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Seorang laki-laki, Tn.I, 34 tahun, mengeluh nyeri kepada sebelah kiri. Nyeri
kepada dirasakan terus menerus sepanjang waktu, seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 4 (0-10). Nyeri juga dirasakan dengan keluhan lemas dan sulit tidur karena

2
 nyeri tersebut. Pasien mengatakan pernah menderita penyakit TB kelenjar pada
tahun 2014.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit TB kelenjar pada tahun 2014
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji

4. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Data Psikologis
Tidak terkaji
b. Data Sosial
Tidak terkaji
c. Data Spiritual
Tidak terkaji
5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan  Tidak terkaji  Nasi, sayuran ( 3 porsi )
 Jenis  1x sehari
 Frekuensi
 Porsi
 Keluhan
Minum
 Jenis  Tidak terkaji  Air putih, susu
 Frekuensi  2 botol air mineral kecil
 Jumlah (cc) (1200 ml )
 Keluhan
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  Tidak terkaji  Klien sudah 3 hari tidak
 Warna BAB
 Konsistensi
 Keluhan
BAK
 Frekuensi  Tidak terkaji  4x sehari
 Warna
 Jumlah (cc)
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  Tidak terkaji Klien mengatakan sulit
o Siang, pukul tidur dan bahkan sering
 Lamanya terbangun karena nyeri
 Keluhan

3
 4 Kebiasaan diri
 Mandi  Tidak terkaji  Rambut terlihat lengket
 Perawatan kuku dan kusam
 Perawatan gigi  Badan terasa lengket
 Perawatan rambut
 Ketergantungan

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Lemah
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD : 110/70
Nadi :80x/ menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5’C
Status Antopometri : BB : 55 kg
TB : 160 cm
IMT : 21,4 ( bb ideal )

b. Sistem Pernapasan
PCH (-), pengembangan dada simetris, tidak terdengar suara napas tambahan,
suara napas vesikuler pada lapang dada.
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva merah muda, ananemis, tidak terdapat kardiomegali, CRT <2 dtk
d. Sistem Pencernaan
Klien sudah 3 hari tidak BAB
e. Sistem Endokrin
Tidak terkaji
f. Sistem Perkemihan
Haluaran urin frekuensi 4 kali sehari
g. Sistem Persarafan
Tidak terkaji
h. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot 5 5
4 4

4
 Ekstremitas atas dapat bergerak ke segala arah dan tidak ada hambatan ,
ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala arah dan tidak ada hambatan,
i. Sistem Integumen
Akral hangat,

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rongent thorak menunjukan kerdiomegali tanpa bendungan paru, tidak
tampak proses spesifik aktif

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
- Hemoglobin 14,9 12.3-15.3 gr/dl
- Hematokrit 43,8 36.0-45.0 %
- Eritrosit 4,74 4.5-5.1 Juta/uL
- Leukosit 11,120 4,4-11,3 Mm3
- Trombosit 321.000 150-450 Mm3
Kimia Klinik
- Ureum 15.0-39 Mg/dL
- Glukosa 123 <140 Mg/dL
- Kreatinin 4.5 0,5-1,1 Mg/dL
- Natrium (Na) 139 135-145 mEq/L
- Kalium (K) 4.8 3,5-5,1 mEq/L
- Kalsium (Ca Bebas) 108
- Magnesium (Mg) 2.4

c. Program Terapi

Nama obat Rute Dosis Indikasi Efek samping

Nacl 0,9% IV 1200cc/24 Pemenuhan

5
 jam kebutuhan cairan
Paracetamol PO 3x500 mg Mengurangi nyeri
Omeprazol OP 2x40 mg Obat untuk
mengatasi
gangguan lambung
Ripamfisin IV 1x900 mg Antibiotic
Isoniazid IV 1x300 mg Nafsu makan
menurun, mual,
muntah, nyeri
perut
Ethambutol IV 1x75 mg Antibiotic TB Penglihatan
kurang, mual,
muntah, nyeri
perut, sakit kepala,
urine berwarna
gelap
Vitamin B6 PO 1x50 mg Untuk Mual, muntah,
perkembangan sakit kepala,
otak, pencegahan kesemutan.
anemia, kekebalan
tubuh, untuk sistem
saraf.
Dexamethasone IV 3x5 mg Untuk mengurangi Nyeri hulu hati,
pembengkakan, mual, muntah,
reaksi alergi kejang.

B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. DS: Sol Nyeri Akut
- klien mengeluhkan nyeri kepala ↓
sebelah kiri Mendesak ruang TIK
- nyeri kepala dirasakan terus ↓

6
 menerus sepanjang waktu TIK meningkat
- nyeri seperti ditusuk tusuk ↓
- nyeri dirasakan dengan keluhan Kompensasi akibat
lemas dan sulit tidur peningkatan TIK
DO: ↓
- Skla nyeri 4 (0-10) menekan saraf bebas
- TD : 110/70 ↓
Nyeri
2 Do : Nyeri kepala Resiko jatuh
Risiko jatuh tinggi (Skor Skala ↓
Morse 60) Bedrest total
↓
Resiko jatuh

3 Do : Sol Gangguan pola

- lemas dan sulit tidur karena ↓ tidur
nyeri Mendesak ruang TIK
- Pasien mengatakan sulir tidur ↓
dan bahkan sering terbangun TIK meningkat
karena nyeri ↓
Kompensasi akibat
peningkatan TIK
↓
menekan saraf bebas
↓
Nyeri
↓
Gangguan pola tidur

4 Do : Sol Defisit
↓ perawatan diri
- Rambut terlihat lengket
Mendesak ruang TIK
dan kusam; badan terasa
↓
lengket.
TIK naik
↓
7
 Herniasi serebelum
↓
Serebelum menekan
mesensefalon dan
menekan saraf otak
↓
Kesulitan bergerak
↓
Deficit perawatan
diri
5 Do Kurang nafsu makan Konstipasi
pasien diketahui sudah 3 hari ↓
tidak BAB Jumlah serat
berkurang
↓
Konstipasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
4. Konstipasi berhungan dengan ketidakcukupan asupan serat
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

8
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. I Ruangan : Azalea (Neurologi)
No. Medrek : Tidak terkaji Diagnosa Medis :

DIAGNOSA
NO. TUJUAN
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3x 24 Manajemen nyeri
jam nyeri yang dirasakan klien
dapat berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Nyeri menurun 4-1
2. Tidak meringis
3. Tidak mengeluh nyeri
2 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
INTERVENSI RASIONAL
1. Untuk mengetahui skala nyeri
1. Identifikasi skala nyeri yang dirasakan klien
2. Identifikasi faktor yg memperberat dan 2. Agar klien dapat mengontrol apa
memperingan nyeri saja yang dapat memperberat
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk nyeri dan yang meringankannya
mengurangi rasa nyeri 3. Agar klien dapat mengontrol nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri yang klien rasakan
5. Kolaborasikan pemberian analgetik 4. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
( paracetamol ) dirasakan klien
Pemberian analgesik 5. Untuk mengetahui perkembangan
1. Monitor ttv tanda tanda vital klien
2. Identifikasi riwayat alergi obat 6. Untuk mengetahui apakah klien
memiliki alergi obat atau tidak
7. Untuk meredakan rasa nyeri yang
klien rasakan melalui doa
menahan rasa nyeri
Pencegahan jatuh 1. untuk mengetahui faktor

9
 keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan resiko jatuh pada klien
berkurang dengan kriteria hasil :
1. Resiko jatuh menurun
2. Skor menurun
3. Tetap memasang hadrail
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan keadekuatan kualitas
dan kuantitas tidur membaik
dengan kriteria hasil :
1. keluhan sulit tidur
membaik
2. keluhan sulit tidur
berkurang
3. keluhan pola tidur
berubah
- identifikasi faktor risiko jatuh penyebab jatuh
- identifikasi faktor lingkungan yag 2. berikan lingkungan yang aman
meningkatkan resiko jatuh dan nyaman untuk klien
- hitung skala resiko jatuh 3. untuk mengetahui tenggang
- pasang handrail tempat tidur resiko jatuh pada klien
- anjurkan memanggil perawat jika 4. untuk membuat klien aman
membutuhkan bantuan untuk ketika tidur dan tidak terjatuh
berpindah 5. untuk menghindari
bertambahnya resiko jatuh
klien
Dukungan Tidur 1. untuk mengetahui faktor yang
1. identifikasi faktor pengganggu tidur menyebabkan klien tidak bisa
2. modifikasi lingkungan tidur
3. fasilitasi menghilangkan nyeri sebelum 2. untuk membuat klien nyaman
tidur dan dapat tidur nyenyak
4. tetapkan jadwal tidur rutin 3. agar klien dapat tertidur
5. sesaikan jadwal pemberian obat dan/ dengan pulas tanpa terbangun-
atau tindakan untuk menunjang siklus bangun
tidur terjaga 4. untuk mengatur jadwal tidur
6. jelaskan pentingnya tidur selama sakit klien
7. anjurka menepati kebiasaan waktu 5. agar tidur klien menjadi terjaga
tidur 6. untuk memberikan edukasi
10
 8. ajarkan relaksasi otot autogenik atau tentang pentingnya tidur ketika
cara nonfarmakologi lainnya sakit
7. agar klien terbiasa mengatur
jam tidur
8. untuk membuat klien menjadi
rilex
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Identifkiasi jenis bantuan yang 1. Untuk memudahkan klien
keperawatan 3 x 24 jam klien dibutuhkan melakukan sesuatu
mampu melakukan perawatan diri 2. Monitor kebersihan tubuh 2. Untuk mengetahui sudah
secara mandiri dengan kriteria 3. Sediakan peralatan mandi berapa lama klien tidak
hasil : 4. Berikan bantuan sesuai tingkat melakukan perawatan diri
1. Kemampuan mandi kemandirian 3. Untuk meudahkan dan
meningkat 5. Jelaskan manfaat mandi dan dampak meminimalisir pergerakan
2. Mempertahankan tidak mandi terhadap kesehatan klien
kebersihan diri meningkat 6. Ajarkan kepada keluarga cara 4. Untuk mempermudah klien
3. Minat melakukan memandikan pasien 5. Agar klien mengetahui
perawatan diri manfaat dan efek dari tidak
melakukan perawatan diri
6. Agar keluarga klien
mengetahui cara emmandikan
orang sakit
5 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi masalah usus dan 1. Untuk memudahkan klien

11
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan proses defekasi
normal yang disertai pengeluaran
feses mudah dan konsistensi,
frekuensi serta bentuk feses
normal dengan kriteria hasil :
1. Klien dapat BAB secara
normal
penggunaan obat pencahar BAB
2. Monitor buang air besar 2. Untuk mengetahui frekuensi,
3. Monitor tanda dan gejala warma, konsistensi,volume
diare,konstipasi atau implikasi 3. Untuk memonitor
4. Berikan air hangat setelah makan 4. Agar feses yang fekal di perut
5. Sediakan makanan tinggi serat dapat melunak dan perut
6. Kolaborasikan pemberian obat merasa hangat
supositoria 5. Agar klien cepat BAB
6. Untuk memudahkan dan
merangsang klien BAB
12
E. EVALUASI

No Dx Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 1 30 april 2020 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:- Resa aulia
R : skala 4 – 3 O : - skala nyeri berkurang dari 4-3
2. Mengidentifikasi faktor yang - Klien terlihat tenang
memperberat dan memperingan A : masalah belum teratasi
nyeri P : lanjut intervensi
R:
3. Memberikan teknik non
farmakologis rasa nyeri (relaksasi
napas dalam, membaca doa
menghilangkan rasa sakit)
R : nyeri berkurang, dan klien
terlihat tenang
2 2 30 april 2020 1. Mengidentifikasi faktor risiko S : klien mengatakan masih sakit kepala Resa aulia
jatuh O : - hedrail terpasang
R: - Skala resiko jatuh 60
2. Mengidentifikasi faktor A : masalah belum teratasi
lingkungan yang meningkatkan P : lanjut intervensi
faktor resiko jatuh
R:

13
 3. Menghitung skla resiko jatuh
R:
4. Pasang handrail tempat tidur
R:
3 3 30 april 2020 1. Modifikasi lingkungan S : klien mengatakan lebih tenang Resa aulia
R: O : - klien mengerti apa yang dijelaskan
2. Memfasilitasi menghilangkan - Klien sudah mulai bisa tidur
nyeri sebelum tidur (relaksasi) A : masalah belum teratasi
R: P : lanjut intervensi
3. Terapkan jadwal tidur rutin
R:
4. Jadwalkan pemberian obat dan
atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
R:
5. Jelaskan pentingnya tidur selama
sakit
R:
6. Anjurkan menepati kebiasaan
kebiasaan waktu tidur
R:
7. Anjurkan relaksasi otot autogenik

14
 atau cara nonfarmakologis lainnya
R:
4 4 30 april 2020 1. Monitor kebersihan tubuh S : klien mengatakan terbantu Resa aulia
R: O : - klien mau untuk mandi dan di bantu
2. Menyediakan peralatan mandi A : masalah teratasi
R: P : hentikan intervensi
3. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
R:
4. Menjelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
R:
5. Mengajarkan kepada keluarga
cara memandikan orang sakit
R:
5 5 30 april 2020 1. Memberikan air hangat setelah S:- Resa aulia
makan O : - klien mulai mau makan sediki-sedikit
R: - Klien mulai mau untuk minum air
2. Menyediakan makanan tinggi hangat
serat A : masalah belum teratasi
R: P : lanjut untervensi

15
3. Mengkolaborasikan pemberian
obat supositoria
R:

16
17