PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No. 01 Wonoayu Sidoarjo 61261
Telepon. (031) 8976920 Faks. (031) 8976699
E-mail:puskwonoayu@gmail.com Website.wonoayupuskesmas.blogspot.co.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/ / 438.5.2.1.18 / 2019
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
( Belanja Bahan Medis Habis Pakai )
untuk Puskesmas Wonoayu
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. IRA BARBARA
JABATAN : Kepala Puskesmas Wonoayu
ALAMAT : Jl. Raya Wonoayu No. 1, Kec. Wonoayu - Sidoarjo
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom). Bersama ini
memerintahkan :
NAMA REKANAN : PT. INDIRA KUSUMA
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang. Untuk mengirimkan barang dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang terlampir :
No Nama Barang Kemasan Jumlah Harga Satuan Jumlah
Barang (Rp) Harga (Rp)
1 Asam asetat 5% botol 50 20.500 1.025.000
Pajak 10% 102.500
Total 1.127.500
2. Tanggal barang diterima : 21 Nopember 2019
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SP.
4. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 21 Nopember 2019.
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas wonoayu jl raya wonoayu no 1 wonoayu
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak.

Sidoarjo, 20 Oktober 2019

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO PT. INDIRA KUSUMA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Dr. IRA BARBARA