JPN.KC 06 Aik JABATAN PENDAFTARAN NEGARA ee MALAYSIA ne BORANG PENDAFTARAN PERKAHWINAN Akta Membaharui Undang-undang (Perkahwinan dan Perceraian) 1976 {Seksyen 31 dan 33] UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Kod Pejabat Pendaftaran/Kod Pendaftar No. Permohonan om ‘Tarikh Permohonan ‘Tarikh Perkahwinan JENIS PERMOHONAN [101 Pendaftaran Perkahwinan Luar Negeri [_ |-02 Pendaftaran sukarela bagi Perkahwinan Mengikut Undang-undang/Adat/Agama/Kelaziman ARAHAN Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “HURUF BESAR”. Silla tndakan (/) pada kotak-kotak bertanda (*. Potong mana-mana yang tidak berkenaan pada yang bertanda (**), PeNe Peringatan untuk pemohon 1. Jika seseorang adalah seorang warganegara Malaysia atau adalah berdomisil di Malaysia dan ianya telah berkabwin i uar negeriiaitu bukan suatu perkahwinan yang didaftarkan di bawah scksyen 26, MAKA ORANG ITU HENDAKLAH MENDAFTARKAN PERKAHWINAN ITU. 2. Seseorang_yang_memohon untuk mendaftarkan perkahwinan itu hendaklah DALAM TEMPOH ENAM BULAN SELEPAS TARIKH PERKAHWINAN ITU mengisi borang ini dan hadir di hadapan Pendaftar yang hampir sekali atau yang boleh didapati dengan mudah sekali di luar negeri, atau jika sebelum itu hendaklah DALAM TEMPOH ENAM BULAN SELEPAS SAHAJA TIBA DI MALAYSIA mengisi borang ini juga dan hadir di hadapan_-mana- ‘mana Pendaftar untuk mendaftarkan perkahwinan itu 3. Sesuatu perkahwinan, jika sah di bawah undang-undang, ugama, adat atau kelaziman yang di bawahnya ia telah diupacarakan sebelum berkuatkuasanya Akta, hendaklah disifatkan sebagai didaftarkan di bawah Akta, 4. Wala bagaimanapun pihak-pihak kepada sesuatn perkshwinan yang diupacarakan itu boleh, jika perkahwinan it belum didaftarkan, memchon pada bia-biln masa kepada seorang pendaftar dalam borang ini supaya perkahwvinan itu didaftark: 5. Pihak-pihak kepada perkabwinan adalah dikehendaki hadir di hadapan Pendaftar dan mengemukakan apa-apa keterar sama ada Tisan atau dokumen sokongan seperti surat akuan, kad jemputan kshwin, sil perkghwinan atau surat-surat beranak anak mereka dan apa-apa butir lain sebagaimana yang dikehendaki oleh Pendaftar. Perhatian 1, Peringatan 1, 2 dan 5 digunakan untuk permohonan mend selepas 1-3-1982, 2. Peringatan 3, 4 dan 5 digumakan untuk permohonan mendaftar perkahwinan mengikut undang-undang/adat/agama kkelaziman sebelum 1-3-1982, laftar perkahwinan yang dilakukan di luar negeri pada dan Kami/Saya memohon/memberitahu mengenai perkahwinan di antara kami/saya seperti yang diperihalkan dalam borang, ini,@) MAKLUMAT PERIBADI LELAKI 1. No, Kad Pengenalan 2. No, Dokumen Pengenalan Lain Dokumen Pengen 4, Negara Pengeluar Dokumen 5. Nama 6. Nama Bapa Gambar Lelaki (2mm x 38mm) 8. Poskod 9, Bandar 10, Negeri 11, No, Telefon 12. Tarkh Kelahiran 1 1 Visi Bolan Ta 14, Negara Domisit 15, Agama T] Jistom [2] ]Xvision [3] ]Budana [a] inde [5 6] Jain Ugama (Nyatakan) 16, Pekerjaan 17, Sebab tidak hadir untuk pendafaran perkahwinan ini Jika berkenaan)* TL] Pi tuar Negeri [2] JUzur [3] JLain-ain (Nyatakan sebab)MAKLUMAT PERIBADI PEREMPUAN 18. No. Kad Pengenalan 19..No. Dokumen Pengenalan Lain 20, Jonis Dokumen Pengenalan Lain 21. Negara Pengeluar Dokumen 22, Nama Gambar Perempuan (2mm x 38mm) 23, Nama Bapa 24, Alamat 25, Poskod 26, Bandar 27. Nex oa 28. No, Telefon 29. Tarikh Kelahiran Warganegara Bolan Tat 31. Neg: stam [2[ kristin [3] ]Buddha [4] ]Hindu [3] ]Tinds Ugama 6] Jain Ugama (Nyatakan) 34, Sebab tidak hadir untuk pendaftran perkabwinan ini (Jika berkenaan)* Di Luar Negeri [2] JUaur [3] _)Lain-tain (Nyatakan sebab)(©) MAKLUMAT PERKAHWINAN 35. Jenis Perkalvinan® 136. No, Daftar Perkahwinan Ltin/Luar Negeri [ed sevetom 13-1982 [2] ]Padn dan steps 1-3-1982 L 11 Tath Upc Peviten 24 Tr ba Matin “COVE CO ae naa eer tee ine 29, Upc Prtabvinanmergit eng wduaghaguonaelarnan 440, Tempat Perkalsinan 41, Negeri Perkahiwinan 42, Bukti atau Dokumen Sokongan Perkahwinan 43. Pernahkh dahulunya Kamu membuat permohonan untak mendaftarkan perkahwinan’? Ya/Tidak** (ike Ya, ayatakan keputusannya) 44, Maklumat teri Lain (ike ada) Nama No. Dokumen Pengenalan Tarik Berkahwin —Twaf Perkalwinan » __BerterusanvTidak** 2 ——_Berterusan/Tidak** 9) ee ——_Berterusanrtidaks* (©) “"AKUAN BERKANUN BAGI PERKAHWINAN YANG DIUPACARAKAN DI LUAR NEGERI mengikut_undang-undang/adat/agamavkelaziman Kami/saya®* dengan sesungguinnya mengaku bahawa kamisaya’® telah berkaln a : s haribulan ‘dan menyertakan bukti-bokti perkahwinan berikut —* pad Dengan ini segala butir-butir yang diberikan dalam borang ini sepanjang pengetahuan dan Kepercaysan kami/saya** adalah benar dan kamilsaya*® membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnys adalah benar serta menurut peruntuka peruntukan di bawah seksyen 38, Akta Membaharui Undang-Undang (Perkahwinan dan Perceraian), 1976 dan juga menurot peruntukan- peruntukan Aka Akuan Berkanun 1960. Ditandatangani dan dengan sesungguhnyaa diakui oleh yang tersebut namanya di atas ait — Tandatangan Lelaki dan ‘i 4 dalam pegeri —__________ pada, haribulan ‘Tandatangan Perempuan Diterjemahkan olch saya dan ditandatangani di hadapan saya ‘Tandatangan MajistrevPesuruhjaya Sumpalt™* sndatangan Jurubahass ‘da Cop Rasmi0.3) PYAKUAN BERKANUN BAGI PERKAIWINAN MENGIKUT UNDANG-UNDANGIADATIAGAMA/KELAZIMAN SEBELUM 1/1982 1. Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa Saya telah berkahwin dengan _________No, Kad Pengenafan_____pada_ i bawah undang-undang/adavagama/kelaziman un No. Kad Pengenalan pada haributan i ai li bawah undang-undang/adav/agama/kelaziman ur No. Kad Pengenalan pada haribulan f ai «li bawah undang-undang/adat/agama/Kelaziman ———_____ — Vv ie No. Kad Pengenatan pada haribulan . di fi bawah undang-undang/adav/agama/kelaziman ‘yang terscbut sahaja dan tidak dengan mana-mana perempuan lan. 2.Saya mengaku bahawa perkshwinan tersebut adalah diiktiraf sebagai sah dan tidak tahu adsnya apa-apa halangan di sisi undang- tundang atau agama terhadap perkahwvinan tersebut 5. Saya membutakuan ini dengan kepercayaan babawa spa-apa yang tersebat di dalamnya adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan di bawah scksyen 38, Akta Membaharui Undang-Undang (Perkahwinan dan Perceraian), 1976 dan juga menurut peruntukan-peruntukan ‘Akta Akuan Berkanun 1960, Ditandatangani dan dengan sesungguhnya diakui oleh yang tersebut namanya di ates a «i dalam nogeri pada —__haribu ‘Tandatangan Suami ‘Tandatangan MajistrevPesuruhjaya Sumpah** dan Cop Rasmi © AKUAN Kamifsaya*® dengan sesungguhaya mengaku bahawa segala butir-butir yang diberikan dalam borang ini sepanjang pengetahuan dan Kepercayaan kami/saya** adalah benar dan kami/saya"* faham bahawa jika dalam permohonan ini kamisaya** membuat sesuatu Kkenyataan palsu, kami/saya** boleh apabila sabit Kesalahan dihukum penjara selama tempoh tidak lebih daripada tiga tahun atau denda tidak lebih daripada tiga ribu ringgit ataupun kedua-duanya di bawah seksyen 28, Akta Membaharui Undang-Undang (Perkahwinan ddan Pesceraian), 1976 “Tandatangan Lelaki ‘Tandatangan Perempuen i hadapan saya Tandatangan Pendaftar Perkakwinan ‘dan Cop Ras Nama Daerah Perkahwinan Negeri