Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa pekerja yang saya tanggung dalam pengurusan
Surat Izin Keluar Masuk Provinsi DKI Jakarta sebanyak ……. orang pekerja dalam
kondisi sehat serta tidak mempunyai gejala covid 19.
Selanjutnya jika pernyataan saya bertentangan dengan kondisi sebenarnya
pekerja sebagai disebut pada alinea pertama diatas maka saya bersedia
bertanggungjawab dan dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini, saya buat dalam kondisi sehat dan tanpa paksaan
dari manapun

Tempat, tanggal dan bulan 2020


Yang Memberi Pernyataan

Materai 6000

(………………..)