PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK RUJUKAN TES CE

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kode Fasyankes : …………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..

Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)

Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

No. Identitas NIK Jenis Nama Fasilitas Kesehatan Asal Mikroskopis Hasil
No. Reg Lab Nama Lengkap Pasien Umur Alamat Lengkap Jenis Contoh Tgl Contoh Tgl Hasil
Sediaan (Nomor Induk Kependudukan) Kelamin Contoh Uji Pemeriksaan
Uji Uji Diterima Dilaporkan
Follow Up Xpert (TCM)
Diagnosis 1 2
Bulan ke-

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: (9,10) Alasan Pemeriksaan diisi dengan: (11) Jenis Contoh Uji tulis salah satu di (14,15) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (16) Penulisan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM):
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun - Beri tanda √ jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis bawah ini: (1,2): Neg: MTB NOT DETECTED
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. - Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up. Dahak Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
D,E: dahak pasien pada akhir minggu ke 2/masa intensif pengobatan LCS Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua Jaringan LP Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
(2) No Identitas Sediaan: F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan BAJAH 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP INDETERMINATED
1 digit / 4 digit H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan Bilas Lambung 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa INVALID: Invalid
Ket: Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya 1,2,3…dst. Lainnya, sebutkan min 50 LP) ERROR: Error
1 digit: Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa NO RESULT: No Result
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO) min 20 LP) Untuk kelompok low risk, catat tanggal dan hasil pemeriksaan kedua di kolom keterang
4 digit: Nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06 TD: tidak dilakukan

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan pemeriksaan mikroskopis, Xpert (TCM), biakan dan uji kepekaan. Misalnya B/BLK dan Rumah Sakit yang memiliki Mikroskopis/Xpert(TCM)/biakan/uji kepekaan
 TBC.04 RUJUKAN
INDONESIA/2018

C UNTUK RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN

Diagnosis Follow Up Total
Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
Jumlah Sediaan Negatif *)
Jumlah Pemeriksaan Xpert (TCM)
*direkap per lembar

Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

Tgl Contoh Uji Diterima Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanda Tangan
untuk Pemeriksaan Tgl Hasil Tgl Hasil Keterangan
Biakan, Uji Kepekaan, LPA Tgl Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Petugas Pemeriksa
Dilaporkan Dilaporkan
H Dosis Mfx Dosis
H Km Cm Lfx Mfx … … … MTB Fq SLID Invalid
Tinggi Tinggi

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

(19) Hasil pemeriksaan Biakan diisi: (21,,30) Hasil Uji Kepekaan: (32,,35) Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh R: Resistan
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9 S: Sensitif Untuk kolom Fq diisi Untuk kolom SLiD diisi Untuk kolom Invalid diisi
1+ : 10-100 koloni R: Resistan Tulis salah satu dari tiga pilihan di bawah dan isikan Tulis √ jika hasil tidak dapat
2+: 101-200 koloni S: Sensitif R atau S: diinterpretasi
3+: >200 koloni - KAN/AMK/CAP
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis Untuk kolom MTB diisi - KAN/CAP/VIO
KTM: Apabila terjadi kontaminasi Pos: Jika Positif - KAN/AMK/CAP/VIO
Neg: Jika Negatif Tambahkan R atau S untuk
dan hasil pemeriksaan kedua di kolom keterangan (36) - LOW LEVEL KAN

Contoh penulisan hasil:

KAN/AMK/CAP S
LOW LEVEL KAN R
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

TB
TB-HIV
TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

Hasil Pemeriksaan Biakan

Hasil Uji Kepekaan , no (21) s/d (32)

(33) Tanggal Hasil Uji Kepekaan

Keluar
Hasil LPA (Line Probe Assay)
Hasil LPA (Line Probe Assay)

(36) Tanda Tangan

(37) Keterangan
sian Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran pemeriksaan lab
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 3 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
(11) Kolom Follow Up pasca pengobatan
Kolom ini hanya berlaku untuk pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan TB-
MDR. Tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up pasca pengobatan.
Setiap pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan, harus melakukan follow up
pasca pengobatan setiap 6 bulan selama 2 tahun

Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(12) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan
(13) Hasil pemeriksaan
Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(14) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(15) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(16) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(18) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan biakan
(19) Tanggal pemeriksaan
Adalah tanggal pemeriksaan biakan dilakukan

(20) Hasil biakan

Tuliskan hasil biakan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi

Terdapat 12 kolom yanng semuanya harus diisi sesuai dengan uji kepekaan yang dilakukan,
ditulis dengan kode R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan.
Khusus kolom 29-32, dapat diisi bila uji kepekaan yang dilakukan diluar dari pemeriksan uji
kepekaan H, R, Z, E, S, Km, Amk, Ofx
adalah tanggal hasi uji kepekaan dikeluarkan oleh laboratorium

Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan LPA
(34) Kolom Tanggal hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan LPA dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(35) Kolom Hasil

Tuliskan hasil pemeriksaan LPA:
- MTB Neg
- INH Sen, Rif Sen
- INH Sen, Rif Res
- INH Res, Rif Res
- INH Res, Rif Sen
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan