PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2018

KARTU IDENTITAS PASIEN TBC

Nama lengkap :
No. Induk
:
Kependudukan (NIK)
No. BPJS :

Alamat lengkap :

No. Telp/ HP :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama Fasyankes : Telp.

Nama PMO :
No. Telp/ HP PMO :
No. Reg. TBC
:
Fasyankes
No. Reg. Kab/Kota : Provinsi

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Tanggal Bulan Tahun
Lokasi

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN

SEBELUMNYA

Baru Kambuh
Paduan OAT yg diberikan:
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat
(loss to follow up)

Riwayat pengobatan sebelumnya

tidak diketahui

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Jumlah OAT yang

Tanggal Tahap Pengobatan Tanggal harus kembali
diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang Dahak

Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat (Loss Tidak
Lengkap to follow up) dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Fasyankes: