Anda di halaman 1dari 7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 & 5)
Nama Klien : Ny.’M”
Umur : 22 Tahun
Diagnosa Medis : Ca. Ovarium
No Ja
Tgl Implmentasi/Hasil Evaluasi (SOAP)
NDX m
25/3/2014 1 1. Mengkaji karakteristik Jam 13.30
nyeri S:
Hasil: Klien mengatakan  Klien
nyeri pada daerah mengatakannyeripadadaer
operasi,sifatnya hilang ah abdomen yang
timbul, skala nyeri yaitu sifatnyahilangtimbul.
4(0-10), ekspresi wajah O:
meringis, klien nampak  skalanyerisedangyaitu
memegang perutnya. 3(0-10)
2. Memberikan posisi yang  ekspresiwajahmeringis
nyaman bagi klien  kliennampakmemegangpe
Hasil: klien nyaman rutnya.
dengan posisi semifoler  Tanda-tanda vital:
dan fowler. TD: 130/80 mmHg
3. Mengajarkan/ N: 108 x/menit
menganjurkan S: 36,6 º C
keterampilan manajemen P: 20 x/menit
nyeri mis; teknik relaksasiA: masalah belum teratasi
napas dalam, relaksasi, P: lanjutkan intervensi
visualisasi, imajinasi 1. Kaji karakteristik nyeri.
terbimbing. 2. Berikan posisi yang
Hasil: klien mampu nyaman bagi klien
mendemonstrasikan teknik 3. Ajarkan/ anjurkan
relaksasi napas dalam. keterampilan manajemen
4. Mengobservasi tanda- nyeri mis; teknik
tanda vital (TD, N, S, P). relaksasi napas dalam,
Hasil: Tanda-tanda vital: relaksasi, visualisasi,
TD: 120/80 mmHg imajinasi terbimbing.
N: 72 x/menit 4. Observasi tanda-tanda
S: 36 º C vital (TD, N, S, P).
P: 20 x/menit 5. Berikan analgetik
sesuai program
pengobatan.
25/3/2014 2 1. Mengkaji tingkat ketakutan Jam 13.34
atau kecemasan klien. S:
Hasil: tingkat kecemasan  Kliensering menanyakan
klien ringan. Klien nampak tentang tindakan

Stikes Lakipadada Tana Toraja


murung. penyakitnya.
2. Memberikan kesempatan O:
pada klien untuk  KlienKlien nampak
mengungkapkan murung.
keluhannya A: masalah belum teratasi
Hasil: Klien sering P: lanjutkan intervensi
menanyakan tentang 1. Kaji tingkat ketakutan
tindakan penyakitnya. atau kecemasan klien.
Klien mengatakan sering 2. Berikan kesempatan
pusing dan sakit kepala pada klien untuk
3. Memberikan HE tentang mengungkapkan
penyakit yang di deritanya keluhannya
Hasil: klien mengerti 3. Berikan HE tentang
tentang apa yang telah penyakit yang di
disampaikan. deritanya
4. Mengobservasi tanda-tanda 4. Observasi tanda-tanda
vital vital
Hasil: Tanda-tanda vital: 5. Berikan dorongan
TD: 120/80 mmHg spritual
N: 70 x/menit
S: 36º C
P: 20 x/menit
5. Memberikan dorongan
spritual
Hasil: klien dan keluarga
selalu berdoa
25/3/2014 3 1. Megkaji nafsu makan Jam 13.35
klien S: -
Hasil: Klien mengatakan O: -
kurang nafsu makan, porsi A:risiko terjadinya nutrisi
makan hanya ½ porsi yang kurang dari kebutuhan
dihabiskan. tubuh.
2. Mengidentifikasi adanyai P: lanjutkan intervensi
mual atau muntah. 1. Kaji nafsu makan klien
Hasil: tidak ada mual 2. Identifik adanyai mual
muntah. atau muntah
3. Menganjurkan 3. Berikan porsi makanan
pemberikan makanan dalam porsi sedikit
dalam porsi sedikit tetepi namun sering.
sering. 4. Anjurkan pemberian
Hasil: klien dan keluarga makanan dalam bentuk
menerima anjuran. hanga
4. Menganjurkan pemberian 5. Anjurkan untuk
makanan dalam keadaan melakukan perawatan
hangat. mulut setiap hari
Hasil: klien dan keluarga

Stikes Lakipadada Tana Toraja


menerima anjuran
5. Menganjurkan untuk
melakukan perawatan
mulut setiap hari
Hasil: klien dan keluarga
menerima anjuran
26/3/2014 1 1. Mengkaji karakteristik Jam 18.47
nyeri S:
Hasil: Klien mengatakan  Klien mengatakanmasih
masih sering nyeri sering nyeripadadaerah
padadaeraoperasipada abdomen yang
daerah abdomen yang sifatnyahilangtimbul.
sifatnya hilang timbul, O:
skala nyeri sedang yaitu  skalanyerisedangyaitu
3(0-10), ekspresi wajah 2(0-10)
meringis, klien nampak  ekspresiwajahmeringis
memegang perutnya.  kliennampakmemegangpe
2. Memberikan posisi yang rutnya.
nyaman bagi klien  Tanda-tanda vital:
Hasil: klien nyaman TD: 130/80 mmHg
dengan posisi semifoler N: 88 x/menit
dan fowler. S: 36,5º C
3. Menganjurkan P: 20 x/menit
keterampilan manajemen A: masalah belum teratasi
nyeri mis; teknik relaksasi P: lanjutkan intervensi
napas dalam, relaksasi, 1. Kaji karakteristik nyeri.
visualisasi, imajinasi 2. Berikan posisi yang
terbimbing. nyaman bagi klien
Hasil: klien mampu 3. Ajarkan/ anjurkan
mendemonstrasikan teknik keterampilan manajemen
relaksasi napas dalam. nyeri mis; teknik
4. Mengobservasi tanda- relaksasi napas dalam,
tanda vital (TD, N, S, P). relaksasi, visualisasi,
Hasil: Tanda-tanda vital: imajinasi terbimbing.
TD: 130/80 mmHg 4. Observasi tanda-tanda
N: 88 x/menit vital (TD, N, S, P).
S: 36,7 º C 5. Kolaborasi pemberikan
P: 20 x/menit analgetik sesuai program
pengobatan.
26/3/2014 2 1. Mengkaji tingkat Jam 18.49
ketakutan atau kecemasan S:
klien.  Klienseringmenanyakante
Hasil: tingkat kecemasan ntangtindakanpenyakitnya
klien ringan. Klien nampak .
murung.  Klien mengatakansering
2. Memberikan kesempatan pusingdansakitkepala

Stikes Lakipadada Tana Toraja


pada klien untuk O:
mengungkapkan  KlienKlien nampak
keluhannya murung.
Hasil: Klien sering A: masalah belum teratasi
menanyakan tentang P: lanjutkan intervensi
tindakan penyakitnya. 1. Kaji tingkat ketakutan
3. Memberikan HE tentang atau kecemasan klien.
penyakit yang di deritanya 2. Berikan kesempatan
Hasil: klien mengerti pada klien untuk
tentang apa yang telah mengungkapkan
disampaikan. keluhannya
4. Mengobservasi tanda- 3. Berikan HE tentang
tanda vital penyakit yang di
Hasil: Tanda-tanda vital: deritanya
TD: 120/80 mmHg 4. Observasi tanda-tanda
N: 70 x/menit vital
S: 36 º C 5. Berikan dorongan
P: 26 x/menit spritual
5. Memberikan dorongan
spritual
Hasil: klien dan keluarga
selalu berdoa
17/4/2012 3 1. Megkaji nafsu makan Jam 18.51
klien S: -
Hasil: Klien mengatakan O: -
kurang nafsu makan, porsi A: risiko terjadinya nutrisi
makan hanya ½ porsi yang kurang dari kebutuhan
dihabiskan. tubuh.
2. Mengidentifikasi adanyai P: lanjutkan intervensi
mual atau muntah. 1. Kaji nafsu makan klien
Hasil: tidak ada mual 2. Identifik adanyai mual
muntah. atau muntah
3. Menganjurkan 3. Berikan porsi makanan
pemberikan makanan dalam porsi sedikit
dalam porsi sedikit tetepi namun sering.
sering. 4. Anjurkan pemberian
Hasil: klien dan keluarga makanan dalam bentuk
menerima anjuran. hangat.
4. Menganjurkan pemberian 5. Anjurkan untuk
makanan dalam keadaan melakukan perawatan
hangat. mulut setiap hari
Hasil: klien dan keluarga
menerima anjuran
5. Menganjurkan untuk
melakukan perawatan
mulut setiap hari

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Hasil: klien dan keluarga
menerima anjuran
27/3/2014 1 1. Mengkaji karakteristik Jam 19.02
nyeri S:
Hasil: Klien mengatakan  Klien mengatakanmasih
masih sering nyeri pada sering nyeripadadaerah
daerah abdomen yang abdomen yang
sifatnya hilang timbul, sifatnyahilangtimbul.
skala nyeri sedang yaitu O:
3(0-10), ekspresi wajah  Skalanyerisedangyaitu2(0-
meringis, klien nampak 10)
memegang perutnya.  ekspresiwajahmeringis
2. Memberikan posisi yang  kliennampakmemegangpe
nyaman bagi klien rutnya.
Hasil: klien nyaman  Tanda-tanda vital:
dengan posisi semifoler TD: 120/80 mmHg
dan fowler. N: 84 x/menit
3. Menganjurkan S: 36,7º C
keterampilan manajemen P: 20 x/menit
nyeri mis; teknik relaksasi A: masalah belum teratasi
napas dalam, relaksasi, P: lanjutkan intervensi
visualisasi, imajinasi 1. Kaji karakteristik nyeri.
terbimbing. 2. Berikan posisi yang
Hasil: klien mampu nyaman bagi klien
mendemonstrasikan teknik 3. Ajarkan/ anjurkan
relaksasi napas dalam. keterampilan manajemen
4. Mengobservasi tanda- nyeri mis; teknik
tanda vital (TD, N, S, P). relaksasi napas dalam,
Hasil: Tanda-tanda vital: relaksasi, visualisasi,
TD: 120/80 mmHg imajinasi terbimbing.
N: 84 x/menit 4. Observasi tanda-tanda
S: 36,6 º C vital (TD, N, S, P).
P: 20 x/menit 5. Kolaborasi pemberikan
analgetik sesuai program
pengobatan.
27/3/2014 2 1. Mengkaji tingkat Jam 19.04
ketakutan atau kecemasan S: -
klien. O:
Hasil: tingkat kecemasan  Klien tenang.
klien ringan. Klien tenang. A: masalah teratasi
2. Memberikan kesempatan P: pertahankan intervensi
pada klien untuk 1. Kaji tingkat ketakutan
mengungkapkan atau kecemasan klien.
keluhannya 2. Berikan kesempatan
Hasil: Klien sudah tidak pada klien untuk
menanyakan tentang mengungkapkan

Stikes Lakipadada Tana Toraja


tindakan penyakitnya. keluhannya
3. Memberikan HE tentang 3. Berikan HE tentang
penyakit yang di deritanya penyakit yang di
Hasil: klien mengerti deritanya
tentang apa yang telah 4. Observasi tanda-tanda
disampaikan. vital
4. Mengobservasi tanda- 5. Berikan dorongan
tanda vital spritual
Hasil: Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,6 º C
P: 20 x/menit
5. Memberikan dorongan
spritual
Hasil: klien dan keluarga
selalu berdoa
27/3/2014 3 1. Megkaji nafsu makan Jam 19.06
klien S: -
Hasil: Klien mengatakan O: -
kurang nafsu makan, porsi A: risiko terjadinya nutrisi
makan hanya ½ porsi yang kurang dari kebutuhan
dihabiskan. tubuh.
2. Mengidentifikasi adanyai P: lanjutkan intervensi
mual atau muntah. 1. Kaji nafsu makan klien
Hasil: tidak ada mual 2. Identifik adanyai mual
muntah. atau muntah
3. Menganjurkan 3. Berikan porsi makanan
pemberikan makanan dalam porsi sedikit
dalam porsi sedikit tetepi namun sering.
sering. 4. Anjurkan pemberian
Hasil: klien dan keluarga makanan dalam bentuk
menerima anjuran. hangat.
4. Menganjurkan pemberian 5. Anjurkan untuk
makanan dalam keadaan melakukan perawatan
hangat. mulut setiap hari
Hasil: klien dan keluarga
menerima anjuran
5. Menganjurkan untuk
melakukan perawatan
mulut setiap hari
Hasil: klien dan keluarga
menerima anjuran

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Stikes Lakipadada Tana Toraja