SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alfina Wahdhatul Hasana

Id Pendaftaran : 2020042768
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 19 Juni 2001
NIK : 3272035906010001
Alamat : Jl. Pemuda 1 Gg. M Ojo No.03 RT/RW 02/07 Desa/Kel. Citamiang KEC.
CITAMIANG KOTA SUKABUMI - JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa data, informasi, dan berkas yang saya sampaikan pada proses pendaftaran
Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB) Politeknik Kesejahteraan Sosial (POLTEKESOS) Bandung Tahun
Ajaran 2020 adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan berkas
yang tidak benar maka saya bertangung jawab sepenuhnya dan bersedia diberikan sanksi administratif oleh
pihak POLTEKESOS Bandung atau lembaga lain yang berwenang. Selain itu, jika ternyata dikemudian hari
ditemukan hal-hal yang berimplikasi terhadap masalah hukum, saya bertanggung jawab penuh dan tidak
melibatkan pihak lain, baik secara personal maupun kelembagaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain.

Bandung, ......................... 2020

materai 6000

Alfina Wahdhatul Hasana