Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN ORANG TUA ANAK YANG BELUM CUKUP UMUR

Woloan, 2 Juni 2020


Perihal : Permohonan Dispensasi Kawin

Kepada yang Terhormat :


Ketua Pengadilan Negeri Tondano
di Tondano

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Damianus Pantow
Umur : 44 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Woloan, 25 September 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Tukang
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Lingkungan II, Kelurahan Woloan Satu
Kecamatan Tomohon Barat Kota Tomohon

2. Nama : Ansye Magdalena Mentu


Umur : 42 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Tomohon, 13 Februari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Lingkungan II, Kelurahan Woloan Satu
Kecamatan Tomohon Barat Kota Tomohon

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap anak saya yang
bernama :
Nama : Claudio Gracia Agustino Pantow
Umur : 17 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Tomohon, 6 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Lingkungan II, Kelurahan Woloan Satu
Kecamatan Tomohon Barat Kota Tomohon

Selanjutnya disebut sebagai ANAK PEMOHON


yang akan melaksanakan Perkawinan dengan seorang Perempuan bernama :
Nama : Keysintia Ulfanti Piri
Umur : 19 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Pinaras, 13 Mei 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kelurahan Pinaras
Kecamatan Tomohon Selatan Kota Tomohon

Selanjutnya disebut sebagai CALON ISTRI ANAK PEMOHON

Adapun yang menjadi dasar-dasar permohonan ini adalah sebagai berikut :


1. Bahwa para pemohon adalah suami istri yang Sah yang telah kawin di Woloan yang
memiliki 2 (dua) orang anak yaitu :
 Rensiano Laurens Pantow, Umur 20 Tahun, Tempat Lahir Tomohon, 10 Agustus 1999
 Claudio Gracia Agustino Pantow, Umur 17 Tahun, Tempat Lahir Tomohon, 6 Agustus
2002
2. Bahwa Pemohon berencana untuk menikahkan anak pemohon yang bernama Claudio
Gracia Agustino Pantow dengan Keysintia Ulfanti Piri
3. Bahwa pemohon telah datang dan melapor pada Lurah Woloan Satu untuk Pengurusan
Perkawinan dari anak Claudio Gracia Agustino Pantow tetapi disararankan agar
mengurus dispensasi Perkawinan pada pengadilan negeri Tondano karena belum cukup
umur.
4. Bahwa anak pemohon telah berpacaran dengan Keysintia Ulfanti Piri
5. Bahwa saat ini pemohon menghendaki agar anak pemohon Claudio Gracia Agustino
Pantow segera dinikahkan dengan Keysintia Ulfanti Piri karena saat ini telah mempunyai
anak.
6. Bahwa pemohon mengharapkan agar anak pemohon Claudio Gracia Agustino Pantow
segerah dinikahkan dengan Keysintia Ulfanti Piri namun terhalang oleh karena anak
pemohon masih di bawah umur dan belum mencapai usia kawin sesuai Perundang-
undangan yang berlaku.

Bahwa berdasarkan pada hal-hal yang telah dikemukakan di atas, maka kami mohon
kiranya Ketua Pengadilan Negeri Tondano Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili
perkara ini berkenan untuk memutuskan sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan-permohonan;
2. Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk memberikan Dispensasi Kawin kepada
pemohon untuk menikahkan anak pemohon Claudio Gracia Agustino Pantow dengan
Keysintia Ulfanti Piri
3. Menetapkan biaya perkara menurut hokum

Untuk selebihnya M O H O N K E A D I L A N,-

Hormat Pemohon

……………………………… ………………………………