JOURNAL READING

“Effect of Opioid-Free Anaesthesia on Perioperative

Period: A Review”

Pembimbing:
Dr. Juslaksmi Dharmapala, Sp.An
Oleh

Natijatun istiqomah (014.06.0045)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan
hidayah-Nya laporan Journal Reading yang berjudul “Effect of Opioid-Free Anaesthesia on
Perioperative Period: A Review”dapat diselesaikan dengan sabagaimana mestinya.
Di dalam laporan ini penulis memaparkan hasil penelitian pustaka yang telah kami
laksanakan yakni berkaitan dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi serta metode pembelajaran
berbasis pada masalah yang merupakan salah satu metode dalam Kurikulum Berbasis
Kompetensi.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan
dukungan serta bantuan hingga terselesaikannya laporan ini, kami mohon maaf jika dalam
laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala
hal yang berhubungan dengan materi journal reading ini. Oleh karena itu kamu mengharapkan
adanya kritik dan saran tang membangun sehingga dapat membantu kami untuk dapat lebih baik
lagi kedepannya.

Mataram, 23 Juni 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ 2

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3
BAB I ISI JURNAL............................................................................................. 4
BAB II TELAAH JURNAL................................................................................ 21
2.1 Review Jurnal............................................................................................ 21
2.1.1 Penulisan........................................................................................... 21
2.1.2 Abstrak............................................................................................. 21
2.1.3 Pendahuluan..................................................................................... 21
2.1.4 Metode.............................................................................................. 21
2.1.5 Hasil.................................................................................................. 22
2.1.6 Kesimpulan....................................................................................... 22
2.1.7 Daftar Pustaka.................................................................................. 22
2.2 Analisa PICO....................................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………… 25

3
 BAB I
ISI JURNAL
1.1 Judul Jurnal
“Effect of Opioid-Free Anaesthesia on Perioperative Period: A Review”
1.2 Isi Jurnal
A. ABSTRAK
Pengantar abstrak: Anestesi seimbang bergantung pada pemberian opioid pada periode
perioperatif sebagai agen antinociceptive. Tidak ada bukti yang jelas bahwa opioid
intraoperatif menghasilkan pengurangan skor nyeri pasca operasi. Anestesi bebas opioid
(OFA), kombinasi dari berbagai teknik hemat opioid yang menyebabkan tidak ada
pemberian opioid sistemik, neuraxial atau intracavitary intraoperatif, muncul dari upaya
untuk mengembangkan teknik anti-hiperalgesik untuk meningkatkan kontrol nyeri pasca
operasi. Oleh karena itu, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memahami sejauh mana
manfaat bebas opioid pada periode perioperatif, lebih khusus dampak analgesik dari
teknik ini.
Metode: Database elektronik Medline dan PubMed dicari sampai November 2019. Kami
memasukkan analisis, uji coba terkontrol secara acak, dan studi prospektif yang
menyelidiki hasil nyeri dengan membandingkan segala jenis anestesi umum opioid
intraoperatif dengan anestesi umum bebas opioid. Hasil utama adalah pengukuran skor
nyeri saat istirahat dan pada 24 jam pasca operasi. Hasil sekunder termasuk analgesia
penyelamatan, setara konsumsi intravena (iv) morfin pada 24 jam pasca operasi, tingkat
mual dan muntah pasca operasi (PONV) dalam 24 jam pertama pasca operasi, tingkat
penyelamatan obat antiemetik, lama tinggal di pasca anestesi unit perawatan (PACU) dan
total lama tinggal di rumah sakit. Sebelas studi diidentifikasi, tiga di antaranya adalah
meta-analisis.
Hasil: Skor nyeri rata-rata saat istirahat dalam tindakan pertama serta pada 24 jam pasca
operasi lebih rendah pada kelompok anestesi bebas opioid (OFA) daripada dalam anestesi
berbasis opioid (OBA). Penggunaan penyelamatan analgesia pasca operasi dan setara
konsumsi iv morfin lebih rendah pada kelompok OFA. Tren signifikan secara statistik
terhadap penurunan PONV dan penggunaan obat antiemetik di antara pasien yang tidak
menerima opioid diamati. Lama tinggal PACU lebih lama pada kelompok bebas opioid,

4
 tetapi hanya tiga dari enam percobaan yang melaporkan perbedaan yang signifikan secara
statistik. Akhirnya, total lama tinggal di rumah sakit diselidiki oleh dua percobaan dan
serupa antara kelompok.
Kesimpulan: OFA, bila dibandingkan dengan OBA, tidak menunjukkan hasil yang lebih
rendah mengenai skor nyeri atau konsumsi opioid pada periode pasca operasi. Ini juga
berhubungan dengan berkurangnya mual dan muntah pasca operasi. Teknik OFA hadir
sebagai tantangan di masa depan suatu dokumen obyektif dari manfaat dan
ketidaknyamanan jangka pendek dan jangka panjang. Penelitian lebih lanjut dengan uji
coba metodologi yang kuat dengan ukuran sampel yang besar diperlukan untuk
menentukan kemanjuran dan keamanan strategi anestesi bebas opioid yang lebih baik.
Kata kunci
Anestesi bebas opioid, Anestesi umum, Analgesia, Opioid, Masa perioperatif, Perawatan
multimodal

B. Pengantar
Definisi anestesi umum adalah istilah cairan, setelah memiliki beberapa definisi.
Anestesi umum awalnya dianggap sebagai empat "A": Analgesia, amnesia, akinesia
(imobilitas) dan kontrol otonom [ 1 ] Konsep ini berkembang menjadi definisi anestesi
umum sebagai keadaan tidak sadar, imobilitas, anti-konsepsi, dan kontrol sistem saraf
otonom (ANS) yang dapat dibalikkan, dalam stabilitas fisiologis hemodinamik terkontrol
[ 2 ] Hasil penting lainnya yang hanya dapat dinilai secara retrospektif adalah amnesia,
yang diasumsikan ketika pasien tidak sadar. Saat ini diyakini bahwa ketika empat hasil
lainnya disebutkan di atas tercapai, kesadaran dengan ingatan jarang terjadi [3 , 4 ]
Anestesi seimbang, strategi yang paling umum digunakan dalam dekade terakhir,
sebagian besar bergantung pada reseptor GABA-A dan reseptor mu-opioid [ 3 ] Jadi
praktik saat ini didasarkan pada hipnotis untuk induksi dan pada eter yang dihirup atau
hipnotis untuk pemeliharaan ketidaksadaran. Relaksan otot diberikan untuk menghasilkan
imobilitas dan opioid adalah obat yang paling umum digunakan untuk mengelola
nosisepsi intraoperatif dan nyeri pasca operasi [ 2 , 3 ] Opioid digunakan sebagai obat
yang ideal untuk memblokir reaksi sistem saraf otonom dan memungkinkan stabilitas
hemodinamik [ 2, 5 ]

5
 Nociception terkait erat dengan kontrol sistem saraf ekonomi karena gangguan
nociceptive adalah sumber utama ketidakstabilan hemodinamik, serta, sindrom nyeri
kronis pasca operasi [ 6 ]
Tingkat antinociception yang memadai telah tercapai ketika diberikan rangsangan
bedah, respons klinis karena denyut jantung dan peningkatan tekanan darah tidak lagi
terjadi [ 2 , 3 , 5 ] Namun demikian, menurut uji klinis baru-baru ini, meskipun tidak ada
respon klinis, aktivasi nosiseptif tetap ada selama anestesi umum yang mendalam. Oleh
karena itu, kurangnya respon klinis tidak mengindikasikan kurangnya aktivitas spesifik
nosisepsi [ 7 ]
Tidak diragukan lagi, opioid adalah agen antinosiseptif yang efektif dan salah satu
dari tiga pilar anemia seimbang adalah pemberian opioid pada periode periopatif [ 3 , 8 ]
Pendekatan pemberian opioid sebelum operasi telah digunakan sebagai strategi
untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi. Namun, meta-analisis baru-baru ini dari 20 uji
coba terkontrol acak menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas bahwa opioid
preventif menghasilkan pengurangan skor nyeri [ 9 ] Juga diketahui bahwa pemberian
opioid perioperatif merupakan predisposisi untuk penggunaan opioid persisten [ 10 ]
Sebuah meta-analisis 2014 yang mengevaluasi konsekuensi klinis opioid dosis
intraoperatif, mengungkapkan bahwa opioid dosis tinggi selama operasi dikaitkan dengan
peningkatan persepsi nyeri dan peningkatan kebutuhan opioid pasca operasi [ 11 ]
Ini dapat dijelaskan oleh dua fenomea terkait: Toleransi opioid dan hiperalgesia
yang diinduksi opioid [ 12 , 13 ] Toleransi adalah efek farmakologis yang mengarah pada
kurangnya respons progresif terhadap pemberian opioid yang dapat diatasi dengan
meningkatkan dosis. Hiperalgesia yang diinduksi opioid adalah proses sensitisasi di mana
opioid, secara paradoks, menyebabkan peningkatan sensitivitas nyeri (Opioid Paradox)
[ 8 , 12 ] Proses neuroadaptaasi ini menyebabkan penyorotan nyeri yang ada dan
memungkinkan pengembangan nyeri kronis [ 12 , 13 ] Setiap opioid mampu berpotensi
menginduksi hiperalgesia, terutama opioid kerja pendek [ 14 ]
Walaupun opioid adalah obat antinosisik yang paling efektif, mereka memiliki
efek samping yang tidak diinginkan, seperti depresi pernapasan, kelemahan otot faring,
mual dan muntah pasca operasi, retensi urin, konstipasi, ileum, pruritus, toleransi dan
hiperalgesia yang dapat berkembang menjadi sindrom nyeri kronis [ 8 , 13 , 15 ] Mual

6
dan muntah terutama bertanggung jawab untuk pemulihan pasien yang cacat, pasien yang
lama tinggal di area pemulihan dan, oleh karena itu, keterlambatan keluarnya rumah
sakit. Juga diketahui bahwa opioid mengacaukan pola tidur dan dapat menyebabkan
delirium pasca operasi [16 ] Juga, pasien yang menerima opioid sebagai bagian dari
anestesi umum dan meninggalkan rumah sakit dengan resep opioid, tampaknya memiliki
peningkatan risiko ketergantungan opioid [ 17 ] Oleh karena itu, masih dapat
diperdebatkan apakah pemberian opioid perioperatif sesuai atau perlu dalam praktik
klinis saat ini [ 18 ]
Karena kekhawatiran yang timbul dari penggunaan opioid yang berlebihan dan
efek sampingnya, strategi baru telah muncul untuk mencapai anestesi umum yang
seimbang. Konsep anestesi seimbang telah diperluas untuk memasukkan lebih banyak
obat yang menargetkan mekanisme neurofisiologis yang berbeda [ 2 , 3 ] Diketahui
bahwa ketika obat anestesi dengan mekanisme berbeda digabungkan, mereka
menghasilkan interaksi sinergis, yang berarti bahwa menggunakan obat yang berbeda
pada dosis yang lebih kecil memaksimalkan efek yang diinginkan sambil meminimalkan
efek samping. Fenomena ini dikenal sebagai anestesi umum Multimodal dan telah
memungkinkan pengurangan dosis opioid yang digunakan [ 3 , 19 ] Selain itu,
pendekatan multimodal berpotensi mengurangi neuroadaptasi sentral menjadi opioid
[ 17 ]
Khawatir tentang efek samping opioid yang signifikan, strategi untuk anestesi
umum seimbang sekarang menggunakan agen antinosiseptif yang berbeda yang
menargetkan sistem saraf pusat, seperti dexmedetomidine [ 20 ], dan target yang kurang
spesifik, seperti lidokain [ 21 ], untuk mengelola komponen nosiseptif anestesi [ 2 ]
Adjuvan nonopioid seperti NSAID, beta-blocker, antagonis NMDA (ketamine),
agonis alpha2, lidocaine, gabapentin, dll. Dapat mengurangi kebutuhan opioid untuk
mencapai antinoklusi intraoperatif yang memadai atau analgesia pasca operasi [ 8 , 13 ]
Namun demikian, kita harus ingat bahwa mereka harus dipilih berdasarkan pasien dan
prosedur yang paling sesuai dengan profil farmakologi mereka [ 22 ] Sebagian besar obat
ini mampu mengurangi penggunaan opioid intraoperatif dengan biaya sedasi yang lebih
lama [ 8 ]

7
 Karena alasan baru yang ditambahkan setiap tahun untuk pengurangan
penggunaan opioid yang terkait dengan perluasan konsep anestesi multimodal umum,
konsep baru telah muncul: anestesi bebas opioid. Anestesi bebas opioid (OFA) dapat
didefinisikan sebagai kombinasi dari berbagai teknik pembatasan opioid yang mengarah
pada tidak ada pemberian opioid sistemik, neuraxial, atau intrakaviter intraoperatif [ 8 ,
14 , 15 ] OFA juga dapat dilakukan dengan locore-analgesia nasional untuk kontrol nyeri
yang lebih baik, tetapi tidak wajib [14 ] Strategi ini membantu mengurangi insiden efek
samping yang diinduksi opioid dan menyuntikkan opioid sebagai analgesik untuk periode
pasca operasi [ 16 ]
Ada populasi spesifik yang mendapat manfaat dari penggunaan OFA, yaitu pada
kecanduan opioid, sindrom nyeri kronis, obesitas, apnea tidur obstruktif, operasi kanker
dan ERAS kolorektal ( Gambar 1 ) [8 , 13 - 15 ]

Meskipun pemberian opioid perioperatif merupakan praktik yang umum dan

berlangsung lama, masih dipertanyakan apakah masih diperlukan dalam praktik saat ini.
Oleh karena itu, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memahami perluasan mana yang

8
 bebas opioid yang menguntungkan pada periode perioperatif, lebih khusus dampak
analgesik anestesi bebas opioid.

C. METODE
Pencarian untuk ulasan ini dilakukan pada Pu-bMed dan Medline hingga 30
November 2019 menggunakan kueri: (“bebas opioid” [Semua Bidang] DAN
((((“anaesthe- sia” [Semua Bidang] ATAU “anestesi” [ Ketentuan MeSH]) ATAU
"anestesi" [Semua Bidang]) ATAU "anestesi" [Semua Bidang]) ATAU "anestesi"
[Semua Bidang])) ATAU ((("bebas opioid" [Semua Bidang] ATAU "tidak -opioid ”[All
Fields]) OR (“ intra-operative ”[AllBidang] DAN ((((("opioid analgesik" [Aksi
Farmakologis] ATAU "analgesik, opioid" [Ketentuan MeSH]) ATAU ("analgesik"
[Semua Bidang] DAN "opioid" [Semua Bidang])) ATAU "Analgesik opioid" [Semua
Bidang]) ATAU "opioid" [Semua Bidang]) ATAU "opioid" [Semua Bidang]) ATAU
"opioid" [Semua Bidang]))) DAN (((("anestesi" [Semua Bidang] ATAU "anestesi"
[Ketentuan MeSH]) ATAU "anestesi" [Semua Bidang]) ATAU "anestesi" [Semua
Bidang]) ATAU "anestesi" [Semua Bidang])). Akhirnya, Google Cendekia juga
digunakan untuk mengidentifikasi studi yang relevan yang belum diidentifikasi
menggunakan strategi yang dijelaskan di atas.
Hasil dari pencarian ini terbatas pada meta-analisis, uji coba terkontrol secara
acak, studi prospektif dan manusia, yang ditulis dalam bahasa Inggris atau Portugis.
Analisis hanya berfokus pada artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir (dari
30.11.2014 hingga 30.11.2019). Artikel dalam bahasa lain, tinjauan sistematis atau
literatur, studi retrospektif, laporan kasus, artikel pribadi dan surat kepada editor
dikeluarkan.
Judul dan abstrak disaring pada tahap pertama berdasarkan kriteria inklusi dan
eksklusi. Hanya uji coba yang memasukkan pasien dengan anestesi umum dan hasil nyeri
yang diselidiki yang membandingkan semua jenis pemberian opioid intra-opatif dengan
tidak adanya opioid dimasukkan dalam ulasan ini. Kriteria kelayakan hanya diterapkan
pada studi primer. Hasil utama yang akan dievaluasi akan menjadi ukuran pertama skor
nyeri saat istirahat dan pada 24 jam pasca operasi. Hasil sekunder meningkat menjadi
nyeri akut termasuk kebutuhan untuk penyelamatan analgesia dan konsumsi setara morfin

9
intravena pada 24 jam pasca operasi. Hasil sekunder lain yang dicari adalah tingkat mual
dan muntah pasca operasi (PONV) dalam 24 jam pertama pasca operasi, tingkat obat
antiemetik, dan hasil terkait sumber daya rumah sakit termasuk lama tinggal di unit
perawatan pasca-anestesi (PACU) dan juga lama tinggal di rumah sakit.
Karakteristik percobaan yang diekstraksi meliputi: Prosedur bedah, rejimen
opioid intra-operatif, obat yang digunakan untuk pemeliharaan anestesi dan jenis
analgesia pasca operasi.
Secara singkat, Risiko Cochas Collaboration tentang Alat Bias untuk uji coba
terkontrol secara acak digunakan untuk menilai kualitas metodologis dari setiap uji coba
acak [ 23 ] Tidak ada upaya yang dilakukan untuk menghubungi penulis untuk klarifikasi
tentang item Risiko Bias. Hasil selektif
pelaporan dinilai berdasarkan hasil yang dijelaskan dalam bagian Metode tetapi
tidak dilaporkan di bagian Hasil.
Jika dalam penelitian apa pun data ditemukan tidak lengkap, upaya dilakukan
untuk menghubungi penulis terkait melalui email untuk data yang relevan. Dalam satu
penelitian, skor nyeri disajikan dalam format grafis [ 24 ] Oleh karena itu, perangkat
lunak online (https://apps.automeris.io/wpd /) digunakan untuk mengekstraksi poin data.
Hasil dilaporkan sebagai tabel dan hasil yang relevan untuk setiap studi
dirangkum. Semua opioid dikonversi menjadi dosis equianalgesik iv morfin untuk
analisis (iv morfin 10 mg = morfin oral 30 mg = iv pethidine 75 mg = iv piritramide 7.5
mg) [ 25 , 26 ] Skor nyeri yang dilaporkan sebagai skala penilaian visual, verbal atau
numerik dikonversi ke skala analog 0-10 standar untuk evaluasi kuantitatif. Efektivitas
komparatif dilaporkan sebagai proporsi pasien dengan hasil atau sebagai skor rata-rata.
Nilai p <0,05 dianggap signifikan.

10
D. HASIL
Dari 1415 penelitian yang diidentifikasi oleh pencarian literatur kami, 11
memenuhi kriteria inklusi, mewakili total 3.483 pasien (2975 dari meta-analisis dan 508
dari percobaan) [ 24 , 27 - 36 ] Diagram alur mengikuti pedoman PRISMA menunjukkan
proses pencarian dan pemilihan literatur ( Gambar 2 ). Menurut penilaian kami setelah
Cochrane Collaboration Risk of Bias (Gambar 3), sebagian besar percobaan memiliki
risiko bias yang tidak jelas. Upaya dilakukan untuk menghubungi tiga penulis [24,34,35],

11
 tetapi tidak ada yang memberikan data
tambahan yang diminta.
Karakteristik penelitian yang
termasuk dalam penelitian ini
ditunjukkan pada Tabel 1. Semua studi
primer termasuk total pasien mulai dari
40 hingga 80. Mengenai jenis operasi,
tiga uji coba termasuk pasien yang
dijadwalkan untuk kolesistektomi
laparoskopi [24,27,35], dua untuk
operasi bariatrik [33,36] dan empat
untuk berbagai jenis operasi elektif
[28,31,32,34]. Dua studi termasuk
semua jenis ransum operasi bedah
[29,30].
Tiga percobaan menyelidiki
remifentanil sebagai rejimen opioid intra-opatif [ 28 , 31 , 32 ], dua fentanyl yang
dieksplorasi [ 24 , 35 ], satu sufentanil [ 33 ]; dua percobaan membandingkan fentanyl
dan remifentanil dengan kelompok kontrol [ 27 , 34 ] Semua uji coba termasuk diberikan
anestesi volatile untuk mempertahankan anestesi kecuali dua yang diberikan propofol
[ 27 , 34 ]

Skor Nyeri
Meja 2 menunjukkan hasil primer dan sekunder yang menarik dalam semua studi
yang disertakan. Dalam tiga studi, pasien melaporkan nyeri menggunakan skor skala
analog visual (VAS) [ 24 , 28 , 33 ], dua penelitian menggunakan numerical rating score
(NRS) untuk mengukur rasa sakit [ 27 , 31] Kedua sistem penilaian berkisar dari 0 hingga
10. Tiga meta-analisis menggunakan skala analog 0-10 standar [ 29 , 30 , 36 ]
Dalam dua penelitian ukuran pertama skor nyeri saat istirahat tidak dilaporkan
[ 34 , 35 ] Lima penelitian juga tidak melaporkan skor nyeri pada 24 jam pasca operasi
[ 27 , 32 , 34 - 36 ] Selanjutnya, Elsaye, dkk. [ 24 ] menunjukkan skor nyeri hanya dalam

12
bentuk grafik. Dengan demikian, angka diekstrapolasi untuk penelitian ini karena penulis
tidak merespon.
Skor nyeri rata-rata saat istirahat dalam ukuran pertama secara statistik lebih
rendah (p <0,05) pada anestesi bebas opioid (OFA) daripada di anestesi berbasis opioid
(OBA) dalam enam studi [ 24 , 27 , 30 , 31 , 33 , 36 ] dan skor nyeri rata-rata pada 24 jam
pasca operasi juga secara statistik lebih rendah dalam lima penelitian [ 24 , 27 , 30 , 31 ,
33 ]

Persyaratan Analgesia
Penggunaan analgesia postoperatif tambahan dilaporkan lebih rendah pada
kelompok OFA dalam lima artikel, tetapi hanya dua di antaranya yang melaporkan
perbedaan signifikan secara statistik dalam jumlah pasien yang membutuhkan analgesia
penyelamatan [24,27]. Empat percobaan menemukan persyaratan yang secara signifikan
lebih rendah dari padanan konsumsi morfin intravena (yaitu pada 24 jam pasca operasi
pada kelompok bebas opioid [30,31,33,36]).

Mual dan Muntah Pasca Operasi (PONV)

Insiden PONV dilaporkan dalam semua kecuali satu studi [31]. Delapan dari
sepuluh penelitian yang membandingkan kejadian PONV dalam kelompok opioid versus
non-opioid mengamati tren yang signifikan secara statistik terhadap penurunan PONV di
antara pasien yang tidak menerima opioid [24,28-30,33-36]. Penggunaan obat antiemetik
secara signifikan lebih rendah pada kelompok bebas opioid dalam empat dari lima
penelitian [27,28,34,35].

Lama tinggal
Dalam semua penelitian, lama tinggal di unit perawatan pasca-anestesi (PACU)
lebih lama pada kelompok bebas opioid, tetapi hanya tiga dari enam percobaan yang
melaporkan perbedaan yang signifikan secara statistik [ 27,28,30]. Akhirnya, total lama
tinggal di rumah sakit diselidiki oleh dua percobaan dan serupa antara kelompok [33,35].

13
E. Diskusi
Ulasan ini menyelidiki efek anestesi bebas opioid, dibandingkan dengan anestesi
berbasis opioid pada nyeri pasca operasi, tingkat kesehatan pasca operasi dan muntah dan
lama tinggal di PACU dan total lama tinggal di rumah sakit.
Salah satu dari tiga pilar anestesi seimbang adalah pemberian opioid pada periode
perioperatif sebagai agen antinociceptive [ 3 , 8 ] Namun, nyeri pasca operasi tetap
menjadi masalah nyata dan tidak ada bukti yang jelas bahwa opioid intraoperatif

14
menghasilkan pengurangan skor nyeri [ 9 ] Memang, sensitisasi sistem saraf pusat dapat
diinduksi oleh respons nosiseptif terhadap trauma bedah yang mengakibatkan
hiperalgesia pasca operasi [ 8 , 14 ] Oleh karena itu, orang akan mengatakan bahwa
memblokir respon nosisepsi dengan opioid intraoperatif, bisa menjadi solusi untuk
mencegah nyeri parah pasca operasi [ 14 ]
Namun, manajemen nyeri pasca operasi adalah sistem yang lebih kompleks.
Sebuah meta-analisis 2014 yang mengevaluasi konsekuensi klinis opioid dosis
intraoperatif mengungkapkan bahwa opioid dosis tinggi selama operasi dikaitkan dengan
peningkatan persepsi nyeri dan peningkatan kebutuhan opioid pasca operasi [ 11 ]
Hiperalgesia yang diinduksi opioid, juga disebut Opioid Paradox, adalah proses
sensitisasi dimana opioid, secara paroksik, menyebabkan peningkatan sensitivitas nyeri
[ 8 , 11 , 12 ] Proses neuroadaptasi ini menyebabkan menyoroti rasa sakit yang ada dan
memungkinkan pengembangan nyeri kronis [ 12 , 13 ] Semua opioid berpotensi
menginduksi hiperalgesia, terutama oleh opioid kerja pendek seperti remifentanil. Selain
itu, proses ini tergantung pada dosis, dan relevansi klinis paling jelas dalam prosedur
yang sangat menyakitkan [ 14 , 37 ]
Anestesi bebas opioid timbul dari upaya untuk mengembangkan teknik anti-
hiperalgesik untuk meningkatkan kontrol nyeri pasca operasi.
Teknik ini didasarkan pada dua prinsip: Pertama, opioid menyebabkan sensitisasi
sistem saraf pusat dan karenanya penggunaannya harus diminimalkan; kedua, ada obat
lain dengan mekanisme aksi berbeda yang juga memiliki kekuatan analgesik yang baik
[ 8 , 14 , 5 , 38 ] Dengan demikian, dengan menggabungkan berbagai obat yang bekerja
pada reseptor yang berbeda, efek analgesiknya ditingkatkan yang mengarah pada
pengurangan penggunaan opioid. Strategi ini membantu mengurangi timbulnya efek
samping yang diinduksi opioid, mengurangi kejadian hiperalgesia yang diinduksi opioid
dan mengampuni opioid sebagai analitik untuk periode pasca operasi [ 5 , 8, 14 , 38 ]
Sebuah meta-analisis yang relevan oleh Frauenknecht, et al. mengevaluasi
penggunaan opioid intra-operatif dengan kontrol tidak ada opioid (saline normal) [ 29 ]
Meskipun kelompok kontrol tanpa opioid dapat dipanggil

15
16
 OFA, penting untuk mengklarifikasi bahwa teknik OFA didasarkan pada
penggabungan teknik non-opioid yang berbeda sebagai bagian dari rencana analgesia
multi-modal.
Namun demikian, Frauenknecht, et al. meta-analisis menunjukkan bahwa tidak
ada perbedaan yang signifikan antara skor nyeri pasca operasi dan konsumsi morfin dari
kelompok anestesi inklusif opioid dibandingkan dengan kelompok yang diberi saline
normal. Dengan kata lain, penelitian ini menunjukkan bahwa anestesi berbasis opiid tidak
menawarkan keuntungan yang signifikan untuk hasil nyeri pasca operasi [ 29 ]
Uji coba yang termasuk dalam ulasan ini mengungkapkan bahwa skor nyeri saat
istirahat dalam ukuran pasca operasi pertama serta pada 24 jam pasca operasi lebih
rendah pada kelompok anestesi bebas opioid bila dibandingkan dengan kelompok
berbasis opioid. Juga, anestesi bebas opioid jika dibandingkan dengan anestesi berbasis
opioid dikaitkan dengan lebih rendah iv persyaratan ekuivalen morfin dalam 24 jam
pasca operasi dan permintaan analgesia penyelamatan yang lebih rendah.
Grape, dkk. meta-analisis menunjukkan bahwa anestesi bebas opioid dex-
medetomidine lebih unggul daripada anestesi berbasis opioid remifentanil dengan hasil
nyeri yang meningkat pada periode pasca operasi segera dan hingga 24 jam pasca
operasi, serta, lebih rendahnya pemberian setara iv morfin [ 30 ] Clonidine, juga alfa-2-
agonis, digunakan dalam satu percobaan yang melaporkan skor nyeri yang lebih rendah
secara statistik dalam periode segera pasca operasi dan 24 jam pasca operasi pada
kelompok OFA [ 31 ]
Singh, et al. meta-analisis mengenai pasien yang menjalani operasi bariatric
menyimpulkan bahwa pasien yang menerima dexmedetomidine membutuhkan opioid
33% lebih sedikit dalam 24 jam pertama setelah operasi dibandingkan dengan kontrol
[ 36 ]
Efek analgesik yang berkepanjangan dari dexmedetomidine dapat menjelaskan
temuan ini. Dexmedetomidine adalah alfa-2-agonis yang sangat selektif yang memiliki
sifat ansiolitik, simpatolitik, dan analgesik. Telah digunakan sebagai pengganti opioid
dalam berbagai intervensi bedah karena telah terbukti menurunkan skor nyeri pasca
operasi, konsumsi opioid, dan risiko efek samping terkait opioid [ 39 , 40]

17
 Pengurangan rasa sakit pasca operasi oleh deksmedeto-midine dapat dijelaskan
dengan aktivasi alfa-2-adran-oreceptores yang menghambat pelepasan zat P dari tanduk
dorsal, yang mengarah pada pengurangan pada input nosiseptif [ 28 , 40 ] Selain hasil
utama kami, anestesi bebas opioid dikaitkan dengan pengurangan mual dan muntah pasca
operasi. Juga, penggunaan obat-obatan antiemetik penyelamatan secara signifikan lebih
rendah pada kelompok bebas opioid [ 27 , 28 , 34 , 35 ] Demikian pula, tiga meta-analisis
yang termasuk dalam ulasan ini juga melaporkan kejadian PONV yang secara signifikan
lebih rendah dalam 24 jam pasca operasi [ 29 , 30 , 36 ]
Tidak hanya penggunaan opioid pasca operasi, tetapi juga pemberian intra-operasi
adalah faktor risiko untuk mual dan muntah pasca operasi [ 29] Sementara PONV
dianggap sebagai efek yang tidak menyenangkan tetapi inheren dari anestesi umum
berbasis opioid, pasien menilai muntah sebagai hasil utama yang harus dihindari pada
periode pasca operasi, menjelang nyeri pasca operasi [ 41 ] PONV bertanggung jawab
atas konsumsi sumber daya sistem termasuk lama tinggal yang lama di area pemulihan
dan rumah sakit dan akhirnya, peningkatan biaya layanan kesehatan [ 29 ] Faktor-faktor
risiko yang memengaruhi timbulnya mual dan muntah bersifat multifakto dan mencakup
jenis anestesi, jenis operasi, dan karakteristik pasien [ 42 ] Oleh karena itu, rejimen bebas
opioid harus dipertimbangkan, terutama pada pasien berisiko tinggi, di antara strategi
untuk mencegah PONV.
Namun, beberapa uji coba tidak memberikan informasi tentang profilaksis rutin
terhadap PONV atau penyelamatan obat antiemetik [ 24 , 31 , 33 , 36 ] Tidak jelas apakah
peningkatan insiden PONV dalam kelompok berbasis opioid dapat sepenuhnya dikaitkan
dengan pemberian opioid dibandingkan dengan kurangnya profilaksis.
Lama tinggal di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) lebih lama pada kelompok
bebas opioid, tetapi hanya tiga penelitian yang menunjukkan hasil yang signifikan secara
statistik [ 27 , 28 , 30 ] Total lama tinggal di rumah sakit hanya diselidiki oleh dua
percobaan dan serupa antara kelompok.
Sultana, dkk. mengklaim bahwa alpha-2-agonis sistemik tidak memperpanjang
waktu pemulihan [ 15 ] Meskipun demikian, banyak percobaan melaporkan secara
statistik lebih lama tinggal di unit perawatan pasca-anestesia dalam kelompok bebas
opioid [ 27 , 28 , 30 ] Ini terkait dengan fakta bahwa dexmedetomidine memiliki waktu

18
 paruh yang panjang (2-2,5 jam), sehingga terkait dengan pemulihan yang lambat [ 27 ,
37, 39 , 40 ]
Ada batasan penting untuk ulasan ini. Pertama, ulasan kami didasarkan pada
sejumlah studi, yang sebagian besar memiliki bias bawaan. Kedua, studi termasuk
menyajikan heterogenitas yang besar. Akibatnya, itu tidak mungkin untuk membentuk
subkelompok mengenai rejimen opioid intraoperatif, medikasi pemeliharaan dan jenis
operasi untuk analisis lebih lanjut. Akhirnya, kami tidak dapat menarik kesimpulan yang
kuat mengenai dampak anestesi bebas opioid pada total lama tinggal di rumah sakit. Oleh
karena itu, literatur yang ada akan mendapat manfaat dari uji coba tambahan untuk lebih
menentukan dampak dari setiap strategi anestesi pada sumber daya sistem kesehatan.

F. Kesimpulan
Terlepas dari tren saat ini yang mendukung modalitas anestesi individual dan
semakin banyaknya penyedia yang mempraktikkan anestesi bebas opioid, ada sedikit data
yang mengejutkan. Ada populasi tertentu yang mendapat manfaat dari penggunaan OFA,
yaitu dalam kecanduan opioid, sindrom nyeri kronis, pasien obesitas tidak sehat, apnea
tidur obstruktif, operasi kanker dan operasi perut. Namun, kontraindikasi untuk
penggunaan OFA kurang jelas.
Ada bukti bahwa anestesi bebas opioid, bila dibandingkan dengan anestesi
berbasis opioid, tidak menunjukkan hasil yang lebih rendah mengenai skor nyeri atau
konsumsi opioid pada periode pasca operasi. Ini juga dikaitkan dengan berkurangnya
mual dan muntah pasca operasi. Namun, banyak obat yang digunakan dalam teknik ini
seperti ketamin dan gabapentin juga memiliki potensi kecanduan substansial dan juga
dapat menyebabkan kesulitan jangka panjang [ 38 ]
Anestesi bebas opioid hadir sebagai tantangan di masa depan sebuah dokumentasi
obyektif dari manfaat jangka pendek dan jangka panjang serta ketidaknyamanan
menggunakan ukuran sampel yang besar dan pengembangan pemantauan yang memadai
terhadap nosisepsi intraoperatif. Untuk mengklarifikasi beberapa pertanyaan, percobaan
Pasca Operasi dan Anestesi Bebas Opioid, sebuah studi prospektif acak, satu-buta,
multisenter sekarang sedang berlangsung (NCT03316339), merekrut 400 pasien [ 43 ]
Hasilnya akan memberikan informasi mengenai keamanan teknik anestesi bebas opioid.

19
 Sebagai kesimpulan, penelitian lebih lanjut dengan uji metodologis yang kuat
dengan ukuran sampel besar diperlukan untuk lebih menentukan kemanjuran dan
keamanan strategi anestesi bebas opioid.

G. Konflik kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

H. Pendanaan
Para penulis tidak memiliki sumber dana untuk menyatakan naskah ini.

20
 BAB II
TELAAH JURNAL

2.1 Review Jurnal

2.1.1 Penulisan

Penulisan jurnal sudah baik, tertera sumber jurnal yang berasal dari Jurnal
Internasional Anestesi dan Anestesiologi, tahun terbit pada 2020, penulis jurnal,
judul jurnal yang terdiri 8 kata dan terdapat Nomor Seri Standar Internasional
Jurnal.
a. Sumber Jurnal ։ Jurnal Internasional Anestesi dan Anestesiologi
b. Tahun Terbit ։ 2020
c. Penulisan Jurnal ։ Effect of Opioid-Free Anaesthesia on Perioperative Period:
A Review.
d. Nomor Seri Standar Internasional Jurnal ։ 10.23937/2377-4630/1410104

2.1.2 Abstrak
Abstrak pada jurnal ini cukup baik, karena pada abstrak sudah terdapat latar
belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan dan kata kunci namun kata kunci terdiri
dari 7 kata, kata kunci yang baik maksimal terdiri dari 5 kata. Jumlah kata pada
abstrak lebih dari 250 kata yaitu 287 kata.

2.1.3 Pendahuluan
Pendahuluan pada penelitian ini disajikan dengan baik, menyajikan gambaran
umum mengenai topik seperti latar belakang, masalah, serta tujuan dan manfaat dari
penulisan jurnal.

2.1.4 Metode
Penelitian ini sudah dijelaskan metode yang digunakan, teknik pengambilan
sampel, periode data yang diambil untuk penelitian, kriteria inklusi dan eklusi serta
dalam cara mendiagnosis.

21
 2.1.5 Hasil
Pada hasil penelitian di paparkan tabel analisis data dan tabel karakteristik
variabel.

2.1.6 Kesimpulan
Pada kesimpulan di jurnal ini, tujuan dari penelitian dapat terjawab atau
mampu mengemukakan jawaban atas masalah dalam tulisan.

2.1.7 Daftar Pustaka

Teknik dalam penulisan daftar pustaka ini adalah menggunakan Vancouver
style dengan jumlah sitasi sebanyak empat puluh tiga.

2.2 Telaah Jurnal Menggunakan Kaidah PICO

Tabel 1. Telaah Jurnal Dengan Metode PICO
Population dilakukan pada Pu-bMed dan Medline hingga 30 November
2019 menggunakan kueri
Akhirnya, Google Cendekia juga digunakan untuk
mengidentifikasi studi yang relevan yang belum
diidentifikasi menggunakan strategi yang dijelaskan di atas
Intervention

22
Comparison Sebuah meta-analisis yang relevan oleh Frauenknecht, et al.
mengevaluasi penggunaan opioid intra-operatif dengan
kontrol tidak ada opioid (saline normal) [ 29 ] Meskipun
kelompok kontrol tanpa opioid dapat dipanggil,
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
antara skor nyeri pasca operasi dan konsumsi morfin dari
kelompok anestesi inklusif opioid dibandingkan dengan
kelompok yang diberi saline normal. Dengan kata lain,
penelitian ini menunjukkan bahwa anestesi berbasis opiid
tidak menawarkan keuntungan yang signifikan untuk hasil
nyeri pasca operasi
Grape, dkk. meta-analisis menunjukkan bahwa anestesi
bebas opioid dex-medetomidine lebih unggul daripada
anestesi berbasis opioid remifentanil dengan hasil nyeri yang
meningkat pada periode pasca operasi segera dan hingga 24
jam pasca operasi, serta, lebih rendahnya pemberian setara iv
morfin [ 30 ] Clonidine, juga alfa-2-agonis, digunakan dalam
satu percobaan yang melaporkan skor nyeri yang lebih
rendah secara statistik dalam periode segera pasca operasi
dan 24 jam pasca operasi pada kelompok OFA [ 31 ]
Singh, et al. meta-analisis mengenai pasien yang menjalani
operasi bariatric menyimpulkan bahwa pasien yang
menerima dexmedetomidine membutuhkan opioid 33%
lebih sedikit dalam 24 jam pertama setelah operasi
dibandingkan dengan kontrol [ 36 ]
Outcame Anestesi bebas opioid hadir sebagai tantangan di masa depan
sebuah dokumentasi obyektif dari manfaat jangka pendek
dan jangka panjang serta ketidaknyamanan menggunakan
ukuran sampel yang besar dan pengembangan pemantauan
yang memadai terhadap nosisepsi intraoperatif
Sebagai kesimpulan, penelitian lebih lanjut dengan uji

23
metodologis yang kuat dengan ukuran sampel besar
diperlukan untuk lebih menentukan kemanjuran dan
keamanan strategi anestesi bebas opioid

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jonathan G Hardman, Philip M Hopkins, Michel MRF Struys (2017) Oxford Textbook of
Anesthesia, dalam anestesi inhalasi. Oxford University Press.
2. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M (2018) Anestesi umum multimodal: Teori dan praktik.
Anesth Analg 127: 1246-1258.
3. Egan TD (2019) Apakah opioid sangat diperlukan untuk anestesi umum? Br J Anaesth 122:
e127-e135.
4. CL Errando, C Aldecoa (2014) Kesadaran dengan panggilan eksplisit selama anestesi umum:
Status dan masalah saat ini. Br J Anaesth 112: 1-4.
5. Lavand'homme P (2019) Anestesi bebas opioid: Pro: terkutuk jika Anda tidak menggunakan
opioid selama operasi. Eur J Anestesiol 36: 247-249.
6.Cividjian A, Petitjeans F, Liu N, Ghignone M, de Kock M, dkk. (2017) Apakah kita merasakan
sakit selama anestesi? Ulasan kritis tentang perubahan sirkulasi yang ditimbulkan oleh operasi
dan persepsi nyeri. Klinik Praktik Terbaik Anaesthesiol 31: 445-467.
7. Lichtner G, Auksztulewicz R, Velten H, Mavrodis D, Scheel M, dkk. (2018) Aktivasi
nosiseptif di sumsum tulang belakang dan otak tetap ada selama anestesi umum yang dalam.
Br J anestesi 121: 291-302.
8. Mulier J (2017) Anestesi umum bebas opioid: Pergeseran paradigma? Rev Esp Anestesiol
Reanim 64: 427-430.
9. Doleman B, Leonardi-Bee J, Heinink TP, Bhattacharjee D, Lund JN, dkk. (2018) Opioid pre-
emptive dan preventif untuk rasa sakit pasca operasi pada orang dewasa yang menjalani
semua jenis bedah. Cochrane Database Syst Rev 12: Cd012624.
10. Soneji N, Clarke HA, Ko DT, Wijeysundera DN (2016) Risiko mengembangkan penggunaan
opioid persisten setelah operasi besar. JAMA Surg 151: 1083-1084.
11. Fletcher D, Martinez V (2014) Hiperalgesia yang diinduksi opioid pada pasien setelah operasi:
Ulasan sistematis dan analisis klinis. Br J Anaesth 112: 991-1004.
12. Rivat C, J Ballantyne (2016) Sisi gelap opioid dalam manajemen nyeri: Ilmu dasar menjelaskan
pengamatan klinis. Nyeri Rep 1: e570.
13. Lavand'homme P, Steyaert, A (2017) Efek samping anestesi bebas opioid: Toleransi dan
hiperalgesia. Klinik Praktik Terbaik Anaesthesiol 31: 487-498.
14. Lupa P (2019) Anestesi bebas opioid. Kenapa dan bagaimana? Analisis kontekstual. Anaesth
Crit Care Pain Med 38: 169- 172.
15. Sultana AD Torres, R Schumann (2017) Indikasi khusus untuk anestesi bebas dan analgesia
bebas opioid, pasien dan prosedur terkait: Termasuk obesitas, sleep apnea, penyakit paru
obstruktif kronik, sindrom nyeri regional yang kompleks, kecanduan opioid dan operasi
kanker . Klinik Praktik Terbaik Anaesthesiol 31: 547-560.
16. Lavand'homme P, Estebe JP (2018) Anestesi bebas opioid: Perbedaan dalam praktik anestesi.
Curr Opin Anestesiol 31: 556-561.
17. Mauermann EW, Ruppen, O Bandschapp (2017) Protokol yang berbeda digunakan saat ini
untuk mencapai total anestesi umum bebas opioid tanpa blok locoregional. Klinik Praktik
Terbaik Anaesthesiol 31: 533-545.
18. Hah JM, Bateman BT, Ratliff J, Curtin C, Sun E (2017) Penggunaan opioid kronis setelah
operasi: Implikasi untuk manajemen perioperatif dalam menghadapi epidemi opioid. Anesth
Analg 125: 1733-1740.

25
19. Hendrickx JF, Eger EI, Sonner JM, Shafer SL (2008) Apakah sinergi aturan? Ulasan interaksi
anestesi yang menghasilkan hipnosis dan imobilitas. Anesth Analg 107: 494-506.
20. Tonner PH (2017) Aditif yang digunakan untuk mengurangi konsumsi opioid perioperatif 1:
Alpha2-agonists. Klinik Praktik Terbaik Anaesthesiol 31: 505-512.
21. Beaussier M, Delbos A, Maurice-Szamburski A, Ecoffey C, Mercadal L (2018) Penggunaan
lidocaine intravena secara perioperatif. Narkoba 78: 1229-1246.
22. White PF (2017) Apa keuntungan dari teknik analgesik non-opioid dalam pengelolaan nyeri
akut dan kronis? Ahli Opin Pharmacother 18: 329-333.
23. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, dkk. (2011) Alat Cochrane
Collaboration untuk menilai risiko bias dalam uji acak. BMJ.
24. Elsaye R, Gaafary A, Elsaeid A (2019) Studi komparatif antara efek anestesi bebas opioid
versus anestesi berbasis opioid pada pasien obesitas morbid. Jurnal Ilmiah Fakultas
Kedokteran Al-Azhar, Girls 3: 457-463.
25. Berdine HJ, Nesbit SA (2006) Dosis opianalgesik opioid. J Pain Palliat Care Pharmacother 20:
79-84.
26. Grape S, Kirkham KR, Baeriswyl M, Albrecht E (2016) Keampuhan analgesik dari blok saraf
skiatik di samping blok saraf wanita pada pasien yang menjalani artroplasti lutut total:
Tinjauan sistematis dan meta analisis. Anestesi 71: 1198-1209.
27. Bakan M, Umutoglu T, U Topuz, Uysal H, Bayram M, dkk. (2015) Anestesi intravena total
bebas opioid dengan infus propo, dexmedetomidine, dan lidokain untuk kolesistektomi
laparoskopi: Sebuah studi prospektif, acak, ganda-buta Brown ed. Braz J Anesthesiol 65: 191-
199.
28. Choi EK, Seo Y, Lim DG, Park S (2017) Mual dan muntah pasca operasi setelah tiroidektomi:
Perbandingan antara dexmedetomidine dan remifentanil sebagai bagian dari anestesi
seimbang. Anestesiol J Korea 70: 299-304.
29. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Alxzbrecht E (2019) Dampak analgesik
opioid intra-operatif vs anestesi bebas opioid: Tinjauan sistematis dan analisis analisis.
Anestesi 74: 651-662.
30. Grape S, Kirkham KR, Frauenknecht J, Albrecht E (2019) Analgesia intraoperatif dengan
remifentanil vs dexmedetoineine: Tinjauan sistematis dan meta-analisis dengan analisis
sekuensial uji coba. Anestesi 74: 793-800.
31. Hontoir S, S Saxena, P Gatto, Khalife M, Ben Aziz AM, dkk. (2016) Anestesi bebas opioid:
bagaimana dengan kenyamanan pasien? Sebuah uji coba prospektif, acak, dan terkontrol.
Acta an-esthesiologica Belgica 67: 183-190.
32. Karabayirli S, Ugur KS, Demircioglu RI, Muslu B, Usta B, dkk. (2017) Kondisi bedah selama
FESS; perbandingan dexmedetomidine dan remifentanil. Eur Arch Otorhinolar- yngol 274:
239-245.
33. Jan P Mulier, Ruben Wouters, Bruno Dillemans, Marc Dekock (2018) Sebuah uji coba
terkontrol acak, tersamar ganda yang mengevaluasi efek anestesi umum bebas opioid versus
opioid pada nyeri pasca operasi dan ketidaknyamanan yang diukur dengan QoR- 40. Jurnal
Anestesi Klinis dan Obat Nyeri 2.
34. Ahmed M Salem, Mohamed ML Hafez, Amr Sharaf Eldin, Ahmed M Hagras (2019) Anestesi
Bebas Opioid untuk Lapa-
rosister Histerektomi: Apakah Tepat ?. Jurnal Anestesi & Obat Perawatan Intensif 9.

26
35. Shalaby M, M Abdalla, AS Mahmoud (2018) Teknik anestesi umum berbasis opioid non
opioid untuk kolesistektomi laparoskopi. Jurnal Mesir Kedokteran Rumah Sakit 73: 6206-
6212.
36. Singh PM, Panwar R, Borle A, Mulier JP, Sinha A, dkk. (2017) Profil analgesik perioperatif
dari infus dexmedetomidine pada obesitas yang tidak sehat yang menjalani operasi bariatrik:
Sebuah meta-analisis dan analisis sekuensial uji coba. Surg Obes Relat Dis 13: 1434-1446.
37. Brandal D, Keller MS, Lee C, T Grogan, Fujimoto Y, dkk. (2017) Dampak peningkatan
pemulihan setelah operasi dan anestesi bebas opi pada resep opioid saat pulang dari rumah
sakit: Sebuah studi prospektif-historis. Anesth Analg 125: 1784-1792.
38. Lirk P, Rathmell JP (2019) Anestesi bebas opioid: Kontra: masih terlalu dini untuk mengadopsi
anestesi bebas opioid hari ini. Eur J Anaesthesiol 36: 250-254.
39. Kim DJ, Bengali R, Anderson TA (2017) Anestesi bebas opioid menggunakan infus
dexmedetomidine dan lidocaine terus menerus dalam operasi tulang belakang. Anestesiol J
Korea 70: 652-653.
40. Weerink MAS, Struys MMRF, Hannivoort LN, Barends CRM, Absalom AR, dkk. (2017)
Farmakokinetik klinis dan farmakodinamik dexmedetomidine. Clin- macokinet 56: 893-913.
89: Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A (1999) Hasil anestesi klinis manakah yang
penting untuk dihindari? Perspektif pasien. Anesth Analg 652-658.
41. Watcha MF, PF White (1992) Mual dan muntah pasca operasi. Etiologi, pengobatan, dan
pencegahannya. Anestesiologi 77: 162-184.
42. Beloeil H, Laviolle B, Menard C, Paugam-Burtz C, Garot M, dkk. (2018) Protokol penelitian
percobaan POFA: Sebuah uji klinis multisenter, double-blind, acak, terkontrol yang
membandingkan anestesi bebas opioid versus opioid pada kejadian merugikan terkait opioid
pasca operasi setelah operasi non-jantung utama atau menengah. BMJ Open 8: e020873.

27