LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

KAMIS, 25 JUNI 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. NPT
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 10 hari
• Tanggal lahir : 16/06/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Abiansemal, Badung
• Nomor RM : 20024687
• Tanggal MRS : 25/06/2020 pukul 22.11 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima konsulan dari triage bedah di Triage Bedah.. Pasien merupakan rujukan dari RS
PBT dengan diagnosis rujukan gastroenteritis akut tanpa dehidrasi, neonatal jaundice, suspek
sepsis neonatal awitan lambat, suspek Hirschsprung disease. Pasien dikatakan dengan perut
kembung pasien dikatakan dengan perut kembung sejak 5 hari yang lalu, yaitu hari Senin
(22/6/2020), tanpa disertai dengan muntah. Perut kembung dikatakan semakin berat,
kemudian membaik dengan rectal washing di rumah sakit sebelumnya. Ibu pasien
mengatakan perut kembung tidak disertai dengan nyeri dan tidak ada kelihatan massa serta
tidak disertai dengan muntah.
Pasien BAB pertama kali pada usia 12 jam. Ibu pasien mengatakan konsistensi feses
lunak, tidak ada ada, tidak muncrat. Feses berwarna hijau gelap kemudian diikuti dengan
warna kuning. Pasien dikatakan ada BAB setiap hari, tetapi frekuensinya hanya 1 – 2 kali per
hari. Pasien tidak menangis ataupun rewel saat BAB. Pasien tampak aktif, menangis kuat,
tidak ada instabilitas suhu atau distress napas.
Pasien diberikan ASI setelah bayi lahir dan sebelum dirawat di rumah sakit, pasien
mampu minum ASI 6 – 8 kali per hari. Ibu pasien mengeluh kekuningan pada kulit pasien

1/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

sejak 5 hari, dimulai dari mata kemudian ke dada dan paha. Karena perut kembung dan
kekuningan tampak semakin memberat, pasien kemudian dibawa ke rumah sakit PBT saat
usia 7 hari. Dikatakan bahwa perut pasien tampak semakin distensi setelh 2 hari dirawat di
rumah sakit PBT. Frekuensi BAK dikatakan normal dengan warna kekuningan.

Riwayat Antenatal
Anak kedua, ANC (+) dan Sp.OG, USG (+) setiap bulan. Taksiran Persalinan 28/6/2020

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit ibu seperti diabetes mellitus, hepatitis B, TB, hipertensi, imunodefisiensi,
jantung, asma, dan lainnya selama kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Riwayat perdarahan, ketuban pecah, gawat janin, nyeri BAK, demam, keputihan, riwayat
terapi deksametasone disangkal.

Riwayat Perinatal
Ibu pasien didiagnosa G2P1001 37 minggu 4 hari tunggal hidup, partus kala II. Bayi lahir
spontan dikatakan segera menangis dengan APGAR score dikatakan 8-9. Pasien
mendapatkan injeksi vitamin K1 dan vaksinasi hepatitis B saat lahir. Tidak ada riwayat
asfiksia, distress napas ataupun meconium staining pada pasien.

Riwayat Pengobatan
 Fototerapi 2 x 24 jam (23/6/2020 – 25/6/2020)
 Cefotaxime 2 x 150 mg (22/6/2020 – 25/6/2020)
 Zinc drop 1 x 1 ml
 IVFD D10% 6 ml/jam
 Protexin 1 sacher per hari.

2/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR 0 MINOR 0
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2740 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 47 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 39 cm
BB sekarang : 2900 gram
PB sekarang : 48 cm
LK sekarang : 34 cm

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : kuat
Tangis : kuat
Laju Denyut Jantung : 130 kali/menit
Nadi : 130 kali/menit
Laju napas : 40 kali/menit
Suhu axilla : 36.7oC
SpO2 : 97-98% Udara Ruangan
Skor Nyeri (PIPP) :0

Status Generalis
Kepala : normocephali, wajah dismorfik (-)

3/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

UUB terbuka datar, UUK terbuka datar

sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (+/+), pupil isokor +/+
THT : napas cuping hidung ada, sianosis tidak ada, low set ear (-)
Mulut : celah palatum tidak ada, makroglosia (-)
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada
Thoraks : simetris (+), areola mama diameter 4 mm/4 mm
Cor : S1S2 normal, regular,murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), bising usus meningkat, turgor kembali cepat, pelebaran
vena tidak tampak, hepar just palpable, lien tidak teraba, tali pusat
segar
Lingkar abdomen 33 cm
Genitalia : perempuan, labia mayora menutupi labia minora
Anus : ada, hipertonus ani sfingter (+)
Ekstremitas : plantar crease 2/3 anterior, capillary refill time <3 detik
Kulit : tidak ada sianosis, mottled skin (-), ikterus Kramer II
Rectal toucher : ekspulsi feses (+) dengan volume 5 ml
Kelainan bawaan : belum ditemukan

4/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

Kurva Fenton

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap RS PB Tabanan

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 11.26 103/µL 5.00 - 18.0
NE% 45.1 % 17,0-68.0
LY% 37.1 % 20.0-70.0
MO% 12.9 % 0-14
EO% 4.6 % 0-6
BA% 0.3 % 0-1
NE# 5.08 103/µL 2.0-8.0
LY# 4.18 103/µL 1.0-4.0
MO# 1.45 103/µL 0.0-0.7

5/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

EO# 0.52 103/µL 0.0-0.4

BA# 0.03 103/µL 0-0.1
RBC 4.41 106/µL 3.10-5.10
HGB 15.3 g/dL 9.0-16.0
HCT 42.9 % 3-.0-54.0
MCV 97.3 fL 82.0-121.0
MCH 34.7 pg 25.0-37.0
MCHC 35.7 g/dL 26.0-34.0
RDW 14.2 % 11.0-16.0
PLT 738 103/µL 150-450
MPV 9.4 fL 9.0-13.0

Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium 137 mmol/L 132-147
Kalium 5.5 mmol/L 3.6-6.1
Klorida 105 mmol/L 95-116
Bilirubin Total 7.15 mg/dL 1-10
Bilirubin Direk 0.86 mg/dL <0.4
Bilirubin Indirek 6.29 mg/dL <0.75

Pemeriksaan Imunologi
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Anti SARS CoV IgG Non reaktif Non reaktif
Anti SARS CoV IgG Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan Feses Lengkap

Parameter Hasil Hasil
Nilai Rujukan
23/6/20 25/6/20
Makroskopik
Warna Kuning Kuning Kuning-coklat
kehijauan
Bau Khas Khas Khas
Konsistensi Cair Cair Agak lunak, berbentuk
Lendir Negatif Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif Negatif
Mikroskopik
Leukosit 0-1 0-1
Lemak Negatif Positif Negatif
Eritrosit 1-2 1-2
Amoeba Negatif Negatif Negatif
Telur cacing Tidak ditemukan Tidak Negatif
ditemukan
Lain-lain Yeast cell + Yeast cell +
Karbohidrat positif positif Negatif

6/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

Pemeriksaan BOF

Kesan :
Observasi dilatasi sistema usus dengan peningkatan distribusi gas usus dan udara gas
yangminimal di cavum pelvic ec suspek hirschprung disease

DIAGNOSIS
Observasi distensi abdomen et causa suspek hirschprung disease, ikterus neonatorum
(membaik) ec suspek horchprung disease dd breast feeding jaundice

7/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Observasi distensi - Rectal wahing 2 kali/hari Tatalaksana (distensi
abdomen et causa suspek - Workup diagnosis berkurang)
hirschprung disease kontras enema Diagnosa tegak
- Zinc

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 120 ml/kg/hari ~ 350 ml/ hari ~ ASI on demand minimal 45 ml tiap 3
jam
- Rectal washing 2 kali sehari ~ TS Bedah Anak
- Workup diagnosis kontras enema ~ TS Bedah Anak
- Tunggu hasil kultur darah (RS PB 30/6/2020)
- Tunggu hasil IT Ratio (RS PB 26/6/20)

Follow Up (26/06/2020)
Subjektif
Perut kembung (+), instabilitas suhu (-), letargi (-)

Objektif
Status present
Nadi : 140 kali/menit
Napas : 40 kali/menit
Suhu : 370C
Status general
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1, S2 nomral, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pulmo : bronkovesikuler, tidak ada rales, tidak ada wheezing
Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
Ekstremitas : warm, CRT < 3 detik

8/9
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 25 JUNI 2020

Assesment
Observasi distensi abdomen et causa suspek Hirschsprung’s disease, ikterus neonatorum
(membaik) ec suspek horchprung disease dd breast feeding jaundice

Planning
- Kebutuhan cairan 120 ml/kg/hari ~ 350 ml/ hari ~ ASI on demand minimal 45 ml tiap 3
jam
- Rectal washing 2 kali sehari ~ TS Bedah Anak
- Workup diagnosis kontras enema ~ TS Bedah Anak
- Tunggu hasil kultur darah (RS PB 30/6/2020)
- Tunggu hasil IT Ratio (RS PB 26/6/20)

Balance Cairan (26/6/2020 Pukul 00.00 – 06.00)

Input : 90 ml
Output : 30 ml
IWL : 28 ml
Balance : 32 ml
PU : 1.8 ml/kg/ hour

9/9