Anda di halaman 1dari 14

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(Informed Consent)
DI SUSUN OLEH :

NAMA : DIFFA RAHMADINA PAKPAHAN


TINGKAT : II/C
NIM : 1813462089
PRODI : D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN


UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
T.A 2019/2020
Lampiran: Informed Consent dan Kuesioner Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ibu Yth,
Saya dr.Juliandi Harahap dari Fakultas Kedokteran USU akan
melakukan penelitian dengan judul: “MODEL PENDEKATAN
SYNDROMIC MANAGEMENT DAN PENDEKATAN ANALISIS SPASIAL
TERHADAP INFEKSI CHLAMYDIA PADA IBU YANG MENGALAMI
VAGINAL DISCHARGE DI WILAYAH KOTA MEDAN”.
Penelitian ini mengenai pemeriksaan kemungkinan adanya infeksi
bakteri sehubungan dengan keluhan keputihan yang ibu alami. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui adanya infeksi bakteri Chlamydia dan
berbagai faktor risiko yang mungkin berhubungan dengan terjadinya
infeksi tersebut serta distribusinya di kota Medan ini.

Ibu Yth, manfaat yang akan Ibu peroleh dari penelitian ini adalah
dengan adanya hasil penelitian ini, maka pencegahan dapat segera
dilakukan agar tidak timbul komplikasi seperti radang panggul kronis,
kemandulan, ataupun keguguran.

Untuk itu saya akan mencatat identitas Ibu (nomor urut penelitian,
tanggal berobat, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, suku,
pekerjaan, pendidikan, alamat), mewawancarai ibu tentang gejala dan
tanda penyakit yang Ibu alami selama ini. Selanjutnya saya akan
melakukan pemeriksaan laboratorium dengan mengambil sampel cairan
keputihan dari alat genitalia ibu. Pengambilan sampel ini tidak akan
menimbulkan risiko, hanya ada rasa ketidaknyamanan sedikit yang dapat
kembali normal semula setelah pengambilan sampel tersebut. Namun bila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, Ibu
dapat menghubungi saya melalui HP. 08163154813 atau di Departemen
Kedokteran Komunitas FK-USU jam 08.00 s/d 15.00 wib setiap hari kerja
atau setiap waktu dapat menghubungi saya. Saya akan bertanggung
jawab untuk memberikan pengobatan/membantu untuk mengatasi
masalah/efek samping tersebut.

Ibu Yth, partisipasi Ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini
tidak dibebankan kepada Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter, apabila Ibu tidak tersedia mengikuti penelitian ini.
Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai
dengan standar prosedur pelayanan. Bila Ibu masih belum jelas
menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan
lansung kepada saya.

Ibu Yth, pada penelitian ini identitas Ibu akan dirahasiakan, hanya
dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat
data Ibu. Bila penelitian ini dipublikasikan kerahasiaan data ibu akan tetap
dijaga.

Setelah Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian


ini, diharapkan Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian

Medan,
Peneliti

(dr.Juliandi Harahap)
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya memahaminya,


dan menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
ikut serta. Apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian
ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.

Medan, …………….2012
Peserta penelitian

(…………………………..)
KUESIONER PENELITIAN
Sampel No.: ...................

Tanggal Berkunjung hari/bulan/tahun :...............................................

Nama Responden : ..............................................


Alamat Responden : ...............................................
Kelurahan: .......................................
Kecamatan: .....................................
No. Telepon yang bisa dihubungi : ............................................... ......
No. Rekam Medik di RS : .......................................................
Status GPA : ......................................................
Jumlah anak : ......................................................

No. Pertanyaan Kode


A. Latar Belakang / Karakteristik
1 Tanggal lahir (hari/bulan/tahun) __ __/__ __/__ __ |__|__|__|__|__|__|

2 Usia (dilengkapi dengan tahun) |__|__| |__|__|


3 Riwayat pendidikan terakhir Anda? |__|
≤SD -------------------- 1
SMP -------------------- 2
SMA ------------------- 3
Sarjana/ Diploma-------------------- 4
Pasca Sarjana/Diploma -------------------- 5
4 Riwayat pendidikan terakhir dari pasangan / suami Anda? |__|
≤SD -------------------- 1
SMP -------------------- 2
SMA ------------------- 3
Sarjana/ Diploma-------------------- 4
Pasca Sarjana/Diploma -------------------- 5
5 Apa pekerjaan Anda? |__|__|
1. Tidak Bekerja
2. Berjualan
3. Pegawai Negeri
4. Penjaga toko
5. Pelajar
6. Mocok-mocok
7. Petani
8. Peternak
9. Pelayan Bar/Diskotik/Tukang Pijit
10. Dokter
11. Buruh
12. Lainnya (sebutkan) ------------------------

6 Agama |__|
1. Islam 4. Hindu
2. Kristen 5. Lainnya (sebutkan) -------------------
3. Budha
7 Status Perkawinan |__|
1. Menikah 4. Bercerai
2. Belum Menikah 5. Janda (suami telah meninggal)
3. Pisah Rumah
8 Usia saat pertama kali menikah |__|__| tahun |__|__|
9 Sudah berapa kali Anda menikah |__| |__|
10 Pekerjaan pasangan / Suami |__|__|
1. Tidak Bekerja
2. Berjualan
3. Pegawai Negeri
4. Penjaga Toko
5. Pelajar
6. Mocok-mocok
7. Supir
8. Petani
9. Peternak
10. Dokter
11. Tentara
12. Pelaut
13. Buruh
14. Lainnya (sebutkan) ---------------------------------

11 Apakah pasangan / suami tinggal serumah dengan |__|


Anda?
1. Ya 2. Tidak
12 Berapa harikah dalam satu bulan pasangan / suami Anda |__|
pergi meninggalkan rumah (bepergian)?
1. 1-7 hari
2. 8-14 hari
3. > 14 hari
13 Pendapatan keluarga per-bulannya (rupiah) |__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|
B.Vaginal discharge
1 Apakah Anda punya keluhan di daerah genitalia/kelamin? |__|
1. Ya 2. Tidak
Jika ya, apa keluhan utama didaerah tersebut? |_________________|
(sebutkan)
----------------------------------------------------------
2 Apakah ada cairan yang keluar dari kemaluan Anda? |__|
1. Ya 2. Tidak

Universitas Sumatera Utara


3 Sudah berapa lama cairan tersebut keluar? |____| hari
|__|__|bulan |__|__|minggu |__|__|hari [____] minggu
4 Apakah cairan tersebut berbau? |__|
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
5 Apa warna dari cairan tersebut?
1. Tidak Berwarna |__|
2. Jernih
3. Keputih-putihan
4. Kekuning-kuningan
5. Bercampur darah
6. Lainnya (sebutkan) ------------------------------------ |_________________|

6 Sekarang ini, apakah Anda punya gejala berikut ini?


Nyeri di daerah perut bagian bawah? 1. Ya 2. Tidak |__|
Borok di alat kelamin? 1. Ya 2. Tidak |__|
Gatal? 1. Ya 2. Tidak |__|
Nyeri Pinggang? 1. Ya 2. Tidak |__|

7 Pernahkah pasangan/suami Anda punya borok di alat |__|


kelaminnya?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
8 Pernahkah pasangan/suami Anda mengalami keluarnya |__|
cairan dari alat kelamin pasangan/suami Anda?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
9 Pernahkah pasangan Anda merasa nyeri saat buang air |__|
kecil?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
10 Pernahkah pasangan Anda merasa nyeri di lipatan paha? |__|
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
11 Saat ini, apakah pasangan/suami Anda punya borok di |__|
alat kelaminnya?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak ada informasi
12 Saat ini, apakah pasangan/suami Anda mengalami |__|
keluarnya cairan dari alat kelamin pasangan/suami
Anda?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak ada informasi

C. Perilaku Seksual
1 Bagaimana cara Anda melakukan hubungan intim? |__|
1. Vagina (Kemaluan)
2. Mulut
3. Dubur (Anus)
2 Berapa usia Anda saat pertama kali berhubungan intim?
|__|__| tahun |__|__|

3 Berapa kali perminggu Anda berhubungan intim dalam 3


bulan terakhir?
(Catat sesuai dengan jawaban responden)
|__|__| kali per minggu |__|__|
4 Dari pengalaman Anda, apakah terdapat nyeri di bagian |__|
perut saat berhubungan intim?
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah Anda mempunyai lebih dari satu pasangan |__|
seksual?
1. Ya 2. Tidak
6 Menurut Anda, apakah pasangan Anda pernah |__|
berhubungan intim dengan orang lain, selain Anda?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
D. Penggunaan alat untuk pencegah atau pengobatan
infeksi saluran kelamin dan tindakan mencari
pengobatan

1 Pernahkan Anda memakai alat berikut ini dalam 12 bulan


terakhir?
Obat yang dimasukkan ke dalam kemaluan? |__|
1. Ya 2. Tidak
Obat atau jamu tradisional yang dimasukkan melalui |__|
kemaluan?
1. Ya 2. Tidak
Cairan pembersih kemaluan (cebok) ? |__|
1. Ya 2. Tidak
Bahan-bahan lainnya? |__|
1. Ya (sebutkan) --------------------------------------------------
--------
2. Tidak
2 Alasan penggunaan alat tersebut. (Boleh lebih dari satu |__|
alasan) |__|
1. Meringankan gejala |__|
2. Membersihkan setelah haid |__|
3. Menyenangkan pasangan |__|
4. Alasan lainnya (sebutkan) -------------------------------------
---

E. Pengetahuan

Ya Tidak Tidak
Tahu
1 Infeksi Saluran Kelamin dapat |__|
diobati dengan obat
tradisional/jamu
2 Infeksi Saluran Kelamin dapat |__|
berakibat pada:
Bayi Lahir Hidup |__|
Bayi Lahir Mati |__|
Aborsi Spontan |__|
Aborsi Buatan |__|
Kehamilan Di luar kandungan |__|
Pecahnya Ketuban lebih awal |__|
dari yang seharusnya |__|
Persalinan prematur |__|

3 Bagaimana gejalanya bila terkena infeksi penyakit


menular seksual??
Keluar cairan dari kemaluan 1. Ya 2. Tidak |__|
Rasa sakit di kemaluan 1. Ya 2. Tidak |__|
Luka di alat kelamin 1. Ya 2. Tidak |__|
Perdarahan dari kemaluan di luar siklus haid 1. Ya 2. |__|
Tidak |__|
Nyeri haid yang berlebihan 1. Ya 2. Tidak |__|
Rasa sakit saat berhubungan intim 1. Ya 2. Tidak |__|
Rasa sakit di perut bagian bawah 1. Ya 2. Tidak |__|
Sakit pinggang 1. Ya 2. Tidak |__|
Gangguan saat buang air kecil 1. Ya 2. Tidak |__|
Demam 1. Ya 2. Tidak |__|
Rasa gatal di alat kelamin 1. Ya 2. Tidak |__|
Lainnya (sebutkan) --------------------------------------------------
4 Pernahkan Anda mendapat penyuluhan kesehatan |__|
khususnya untuk penyakit menular seksual?
1. Ya 2. Tidak
5 Sumber utama penyuluhan/informasi kesehatan |__|
1. Sekolah
2. Orang tua
3. Teman
4. Petugas Kesehatan
5. Media Elektronik (TV, Radio)
6. Lainnya (sebutkan) ---------------------------------------------
SIKAP

1 Bila terdapat cairan berlebih yang keluar dari liang |__|


senggama (vagina) yang terkadang disertai rasa gatal,
nyeri, rasa terbakar di bibir kemaluan, kerap disertai bau
busuk dan menimbulkan rasa nyeri sewaktu buang air
kecil atau bersenggama disebut keputihan abnormal atau
keputihan patologis
1. Setuju 2. Tidak Setuju
2 Keputihan yang normal atau fisiologis yaitu cairan yang |__|
keluar dari vagina sebelum dan sesudah menstruasi,
akibat rangsangan seksual, dan stress emosional
1.Setuju 2. Tidak Setuju
3 Menggunakan celana yang ketat tidak berpengaruh |__|
dengan terjadinya keputihan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
4 Keputihan dapat menyerang wanita usia 45 tahun keatas |__|
1.Setuju 2. Tidak Setuju
5 Bila tidak ditangani secara serius keputihan bisa |__|
menyebabkan kematian akibat infeksi saluran reproduksi
1.Setuju 2. Tidak Setuju
6 Keputihan dapat terjadi karena berbagai sebab seperti |__|
iritasi akibat bahan pembersih vagina atau pemakaian
antiseptic yang berlebihan, iritasi saat berhubungan
seksual, penggunaan tampon, dan alat kontrasepsi.
1.Setuju 2. Tidak Setuju
7 Membasuh daerah kewanitaan dari arah depan ke |__|
belakang (dari arah vagina ke anus) dan membersihkan
daerah kewanitaan dengan rendaman air sirih merupakan
cara untuk mencegah terjadinya keputihan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
8 Lebih sering mengganti celana dalam saat mengalami |__|
keputihan merupakan salah satu cara untuk mengatasi
keputihan yang tidak normal
1.Setuju 2. Tidak Setuju
9 Wanita hamil tidak terlalu rentan terkena keputihan |__|
1.Setuju 2. Tidak Setuju
10 Meningkatkan personal hyegine atau kebersihan diri bisa |__|
menurunkan resiko terkena infeksi saluran reproduksi
1.Setuju 2. Tidak Setuju
11 Membersihkan daerah kewanitaan dengan sabun yang |__|
sesui dengan PH, Membersihkan daerah kewanitaan
dengan air bersih, dan Menjaga vagina agar tidak terjadi
iritasi merupakan pencegahan dari terjadinya keputihan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
12 Melakukan perawatan alat genitalia secara khusus |__|
misalnya menggunakan tissue setelah buang air, tidak
memakai celana dalam yang ketat, mencukur bulu
kemaluan dan menggunakan air yang bersih
1.Setuju 2. Tidak Setuju
13 Keputihan itu merupakan gejala dari infeksi alat saluran |__|
reproduksi seperti kanker mulut rahim, infeksi pada tuba
falopi, infeksi pada, infeksi pada saluran telur, dll
1.Setuju 2. Tidak Setuju
14 Bila terjadi keputihan sebaiknya segera berkonsultasi |__|
dengan dokter
1.Setuju 2. Tidak Setuju
15 Pengobatan tradisional atau ke dukun bisa |__|
menyembuhkan keputihan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
16 Keputihan bukan masalah yang serius karena keputihan |__|
bisa terjadi kapan saja dan merupakan hal yang wajar
1.Setuju 2. Tidak Setuju
17 Keputihan abnormal atau yang sudah parah berupa |__|
cairan berwarna kekuningan hingga kehijauan, jumlahnya
banyak bahkan bisa sampai keluar dari celana dalam,
kental, lengket, berbau tidak sedap atau busuk, terasa
sangat gatal atau panas, dan menimbulkan luka di
daerah mulut vagina
1.Setuju 2. Tidak Setuju
18 Keputihan bisa disebabkan oleh jamur, bakteri, parasit |__|
dan personal hyigine yang kurang
1.Setuju 2. Tidak Setuju
19 Ibu hamil dan wanita yang telah melakukan hubungan |__|
seks sangat rentan terkena keputihan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
20 Keputihan bisa menimbulkan resiko terkena infeksi |__|
saluran reproduksi sehingga bisa menyebabkan
kemandulan
1.Setuju 2. Tidak Setuju
AKSES PELAYANAN KESEHATAN
1. Kemanakah anda berobat, bila ada keluhan keputihan
1. Dokter puskesmas [__]
2. Dokter praktek swasta
3. Bidan/perawat
2. Menurut anda apakah letak Puskesmas relatif jauh dari rumah [__]

anda?
1. Jauh
2. Tidak jauh
3. Berapakah jarak dari rumah anda ke puskesmas terdekat? [___km; ___m]

4. Menurut anda apakah fasilitas laboratorium puskesmas dapat

digunakan untuk memeriksa keputihan?


1. Ya [__]
2. Tidak
5. Menurut anda apakah tenaga medis di puskesmas mampu

mengobati keluhan keputihan anda?


1. Ya [__]
2. Tidak
FASILITAS SANITASI
1. Apakah sumber air yang anda pergunakan untuk keperluan
mandi, BAK dan BAB?
a. Air sumur [__]
b. Air sungai
c. Air PAM
2. Jenis jamban apa yang anda gunakan untuk keperluan BAK

dan BAB? [__]


a. toilet duduk
b. toilet jongkok
3. Apakah sehabis BAK anda selalu mencuci alat genital dengan

air dan sabun? [__]


a. Ya
b. Tidak
4. Apakah sehabis BAB anda selalu mencucinya dengan air dan

sabun? [__]
a. Ya
b. Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN KELAMIN
Alat Kelamin Bagian Luar (Labia, perineum, anus)
Luka/Goresan: Y/N Jika ya: |__| |__|
L/P/A |__| |__|
Kutil Y/N Jika ya: |__| |__|
L/P/A |__| |__|
Papules lainnya Y/N Jika ya:
L/P/A
Borok/bisul lainnya Y/N Jika ya:
L/P/A
Kemaluan (vagina)
a. Radang Y/N |__|
b. Cairan: Warnanya ............................................ |__|

Normal Y/N |__|


Banyak Y/N |__|
Mucopurulent Y/N |__|
Putih dan gatal Y/N |__|
Berbau Y/N |__|

c. Borok/Bisul Y/N |__|

Cerviks
a. Radang Y/N |__|
b. Cairan
Warnanya: __________
Mukus /cair / curdlike (pilih salah satu) |__|
Bau yang mengganggu : Y/N |__|
|__|
c. Borok / Bisul Y/N |__|
d. Spontaneous pus dari cerviks Y/N |__|
e. Pus keluar pada waktu di swab Y/N |__|
f. Spontaneous bleeding dari cervical os Y/N |__|
g. Endo cervical swab ada bercak darah Y/N |__|
h. Cerviks erosion Y/N |__|
Lainnya (sebutkan) |__|
____________________________________
PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Tanggal Pengumpulan Cairan Kemaluan (spesimen) 2. Tanggal
Hari |__|__| Bulan |__|__| Tahun |__|__| diperolehnya hasil
pemeriksaan
spesimen
__ __/__ __/__ __

Chlamydia trachomatis (PCR) Positif [ ] Negatif[ ] __ __/__ __/__ __


N. gonorrhoeae (Gram staining) Positif [ ] Negatif[ ] __ __/__ __/__ __

LOKASI
Alamat rumah responden: Koordinat X:

Koordinat Y:

Alamat Puskesmas terdekat: Koordinat X:


Koordinat Y:

Jumlah Petugas KIA [__]

Jumlah Petugas Surveilence [__]