SURAT PERNYATAAN KESETIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
a. Nama Lengkap : ..............................................
b. Nama Panggilan : ..............................................
Jenis kelamin : ..............................................
Tempat /tanggal Lahir : ..............................................
Agama : ..............................................
Nama Orang Tua/Wali : ..............................................
Alamat : ........................................................................
.........................................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ..............................................

Dengan ini saya berjanji untuk :

1. Setia kepada Pancasila dan Undang - Undang Dasar Negara Republik
Indonesia.
2. Berakhlak mulia, berusaha memajukan dan menjaga nama baik SMA Negeri 1
Kandangan, menjaga nama baik diri sendiri dan keluarga.
3. Belajar dengan sungguh-sungguh dan berusaha meraih prestasi yang baik.
4. Menjaga persaudaraan antar sesama keluarga besar SMA Negeri 1 Kandangan.
5. Tidak melakukan tindak kriminal, tidak menghasut, tidak mengkonsumsi
minuman keras, tidak menggunakan dan atau mengedarkan Narkoba,
berhubungan dengan lain jenis diluar nikah, tidak bertato dan tidak bertindik.
6. Mentaati segala peraturan yang berlaku di SMA Negeri 1 Kandangan (terlampir)

Demikian pernyataan kesetiaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata tingkah laku saya tidak sesuai dengan pernyataan
ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Kandangan, Juli 2020

Mengetahui dan menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali

Materai Rp. 6000,-

...................................... ......................................