Digital - 2016-3 - 20405381-SP-Valery Ivanov Arwadi PDF

UNIVERSITAS INDONESIA
MORBIDITAS DAN MORTALITAS

TUMOR PAROTIS GANAS DI RSUPNCM
SERTA FAKTOR PROGNOSIS YANG BERHUBUNGAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Bedah
dr. Valery Ivanov Arwadi

0906564561
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
JAKARTA
MEI, 2015
Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang
dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Dr. Valery Ivanov Arwadi

NPM : 0906564561
Tanda Tangan :
Tanggal : Mei 2015
ii

HALAMAN PENGESAHAN
Tesis ini diajukan oleh :

Nama : dr. Valery Ivanov Arwadi
NPM : 0906564561
Program Studi : Ilmu Bedah
Judul Tesis : Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di
RSUPNCM serta Faktor Prognosis yang
Berhubungan
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar
Spesialis Bedah pada Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Prof. dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk ( )
Pembimbing : dr. Aria Kekalih, MTI ( )
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Mei 2015
iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah Bapak di surga, didalam nama Tuhan Yesus Kristus,
atas semua anugerah dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis
ini. Yang mana tesis ini meruapakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis Bedah pada Jurusan Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Kami menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini bukan hanya dengan
kekuatan sendiri melainkan juga atas keterlibatan banyak pihak hingga dapat
selesai. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Prof. Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk, sebagai dosen pembimbing yang telah
memberikan waktu, tenaga, dan pikiran dalam mengarahkan penyusunan tesis ini;
2. Dr. Aria Kekalih, MTI, sebagai dosen pembimbing statistik yang telah
memberikan waktu, tenaga, dan pikiran dalam mengarahkan penyusunan tesis ini;
3. Dr. Riana P. Tamba, SpB,SpBA, selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah;
4. DR. Dr. Yefta Moenadjat, SpBP(K), sebagai Ketua Koordinator Penelitian;
5. Pihak Rekam Medis, Bidang Penelitian, dan Komite Etik FKUI dan
RSUPNCM yang telah membantu dalam proses penyusunan tesis ini;
6. Papi dan Mami tercinta, adik beserta keluarga terkasih, Papi (Alm) dan Mami
mertua serta saudara ipar beserta keluarga, yang telah memberikan dukungan
moral dan material serta dukungan doa;
7. Istri tercinta dr. Airine Hendrawan dan anak-anakku yang membanggakan
Samuel Jeremiah Arwadi, Darrell Jehezkiah Arwadi dan Samantha Jesselyn
Arwadi yang telah setia bersedia menemani dalam suka dan duka;
8. Sahabat, teman seangkatan bedah umum ungu, Faisal, Dhita, Tiko, Purnomo,
Putra dan Anshori; yang berjuang bersama dari awal sampai selesai, semoga kita
tetap kompak selamanya;
9. Senior dan junior; Mas Wahyu, Bang Adiel, Kang Irwan, Mba Yulinda, Awan,
Andrew, Brata, Mba Dina Dwi Mulia, Tia, Tiffy, Ciput, Aris, Ipang dan nama-
nama yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.
Akhir kata semoga segala kebaikan yang telah diberikan dibalas dengan kebaikan
yang berlipat kali ganda oleh Tuhan Yang Maha Esa. Semoga tesis ini bermanfaat
bagi ilmu pengetahuan.
iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

bawah ini :

NPM : 0906564561
Departemen : Bedah FKUI/RSCM
Fakultas : Kedokteran
Jenis Karya : Penelitian retrospektif dengan desain survival study
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive Royalty
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM
serta Faktor Prognosis yang Berhubungan
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Nonekslusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan
nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Jakarta
Pada tanggal : Mei 2015
Yang menyatakan
(dr. Valery Ivanov Arwadi )

ABSTRAK

Judul : Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di
RSUPNCM serta Faktor Prognosis yang Berhubungan
Latar belakang: tumor kelenjar liur merupakan tumor yang jarang pada keganasan kepala
leher. Histopatologinya sangat heterogen demikian juga kejadian dan klinik
epidemiologinya. Perbedaan karakteristik dari tumor parotis di banyak pusat kesehatan
memengaruhi survival rate.
Metode: penelitian ini adalah uji retrospektif analitik dengan uji kesintasan. Data
didapatkan dari rekam medik pasien tumor parotis ganas yang dirawat di RSUPNCM
periode Januari 2005 sampai Desember 2011.
Hasil: ada 75 kasus tumor parotis ganas. Laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan,
dengan umur rata-rata 50 tahun. Delapan puluh persen ditemukan dalam stadium klinis
lanjut. Mukoepidermoid karsinoma merupakan histopatologi yang paling sering
ditemukan. Pembedahan merupakan terapi pilihan utama. Enam puluh persen kasus
ditemukan penurunan indeks masa tubuh (IMT). Komplikasi tersering adalah paralisis
nervus fasialis sekitar 30,7%. Mortalitas dalam 1 tahun didapati sebesar 25,3%. Rekurensi
ditemukan sebesar 17,3%. Analisis bivariat antara tatalaksana dengan morbiditas
menunjukkan signifikan dengan nilai p=0.001, dan dalam hubungannya dengan
mortalitas didapati signifikan dengan tatalaksana, sedangkan stadium klinis dan
histopatologi tidak. Histopatologi signifikan dalam hubungannya dengan rekurensi. Pada
analisis multivariat antara stadium klinis I-II dengan status nutrisi dan mortalitas
menunjukkan hubungan yang signifikan dengan nilai p = 0.006. Terdapat hubungan
signifikan antara tatalaksana dengan survival rate, sedangkan untuk jenis kelamin, usia,
histopatologi dan stadium klinis tidak ditemukan hubungan yang signifikan. Disease free
survival untuk kasus keganasan ini adalah 61,5%.
Kesimpulan: karakteristik tumor parotis ganas di RSUPNCM tidak berbeda dengan yang
ditemukan pada literatur, hubungan yang signifikan ditemukan antara histopatologi dan
tatalaksana sebagai faktor prognosis survival rate.
vi

ABSTRACT
Name : Valery Ivanov Arwadi, M.D

Program : Surgery
Title : Morbidity and Mortality of Malignant Parotid Gland Tumor in
Cipto Mangunkusumo Hospital and Related Prognostic Factors
Background: salivary gland tumor is a rare case found in head and neck tumor. The
histopathology is very heterogeneous, as well as the incident and clinical epidemiology.
Different characteristics of parotid gland tumor in many health centers affecting survival
rate.
Method: This is a survival study with retrospective analytical method. Data is obtained
from medical record in Cipto Mangunkusumo Hospital in period of January 2005 to
December 2011.
Results: There are 75 patients with malignant parotid gland tumor. Male is affected more
than female, the mean age is 50 years old. 80% of cases found are in late stage.
Mucoepidermoid carcinoma is the most frequent histopathology found. Surgery remains
the treatment of choice. 60% patients experienced a decreased of body mass index.
Postoperative complication such as facial nerve paralysis occurred in 30.7%. One year
mortality is found in 25.3% cases. Recurrence is found in 17,3%. Bivariate analysis
between clinical management and morbidity has a significant correlation with p=0,001,
and significant also found between clinical management with mortality but not for tumor
stage and histopathology. Histopathology found significant in correlation with recurrence.
Multivariate analysis between nutritional status and tumor stage showed significancy with
p = 0.006 in stage I-II. There is significant relationship between clinical management and
survival rate, but there is no significancy between sex, age, histopathology, and tumor
stage. Disease Free Survival is among 61,5%.
Conclusion: malignant parotid gland tumor in Cipto Mangunkusumo Hospital contributes
the same characteristics with those found in publications. There is significant relationship
between variables from survival analysis of prognostic factors.
Keywords: parotid gland carcinoma, prognostic factor, morbidity, mortality, survival rate.
vii

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................ ii
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ iii
KATA PENGANTAR ................................................................................ iv
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................... v
ABSTRAK .................................................................................................. vi
DAFTAR ISI ............................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ....................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. xii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................. 3
1.3 Pertanyaan Penelitian ......................................................... 4
1.4 Tujuan Penelitian................................................................ 4
1.4.1 Tujuan Umum .......................................................... 4
1.4.2 Tujuan Khusus ......................................................... 4
1.5 ManfaatPenelitian............................................................... 4
1.5.1 Bagi Pengembangan Penelitian ................................ 4
1.5.2 Bagi Keilmuan ......................................................... 5
1.5.3 Bagi Pasien dan Pelayanan....................................... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 6

2.1 Pendahuluan ....................................................................... 6
2.1.1 Tumor Mukoepidermoid .......................................... 6
2.1.2 Tumor Sel Asinar ..................................................... 7
2.1.3 Karsinoma Kista Adenoid ........................................ 7
2.1.4 Adenokasrsinoma ..................................................... 8
2.1.5 Karsinoma Sel Skuamosa ......................................... 8
2.2 Diagnosis ............................................................................ 8
2.2.1 Stadium Tumor ........................................................ 9
2.3 Tatalaksana ......................................................................... 11
2.3.1 Parotidektomi Superfisial ......................................... 11
2.3.2 Parotidektomi Total.................................................. 11
2.3.3 Parotidektomi Radikal.............................................. 11
2.3.4 Terapi Radiasi .......................................................... 12
2.3.5 Kemoterapi ............................................................... 12
2.4 Komplikasi ......................................................................... 12
2.5 Prognosis ............................................................................ 14
2.6 Tatalaksana Tumor Parotis di Divisi Bedah Onkologi
RSUPNCM........................................................................ 15
viii

2.7 Kerangka Teori ................................................................... 17
2.8 Kerangka Konsep ............................................................... 18
2.9 Defenisi Operasional .......................................................... 18
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ........................................... 20

3.1 Desain Penelitian ................................................................ 20
3.2 Tempat Penelitian ............................................................... 20
3.3 Populasi Penelitian ............................................................. 20
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .............................................. 20
3.5 Besar Sampel ...................................................................... 21
3.6 Cara Pengambilan Sampel ................................................. 21
3.7 Metode Pengumpulan Data ................................................ 21
3.8 Rencana Analisis Data ....................................................... 22
3.9 Alur Penelitian.................................................................... 23
3.10 Etika Penelitian ................................................................ 24
BAB 4 HASIL PENELITIAN ........................................................... 25

4.1 Karakteristik Sampel Penelitian ......................................... 25
4.2 Analisis Bivariat ................................................................. 27
4.2.1 Hubungan dengan Morbiditas .................................. 27
4.2.2 Hubungan dengan Mortalitas ................................... 31
4.2.3 Hubungan dengan Rekurensi ................................... 35
4.3 Analisis Multivariat ............................................................ 36
4.4 Analisis Survival Rate ........................................................ 37
BAB 5 PEMBAHASAN ..................................................................... 40

5.1 Karakteristik Kasus Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM . 40
5.2 Analisis Hasil Uji Morbiditas............................................. 41
5.3 Analisis Hasil Uji Mortalitas .............................................. 42
5.4 Analisis Hasil Uji Rekurensi .............................................. 42
5.5 Analisis Hasil Uji Survival ................................................. 43
5.5.1 Hubungan Antara Usia dengan Survival .................. 43
5.5.2 Hubungan Antara Jenis Kelamin dengan Survival... 44
5.5.3 Hubungan Antara Stadium dengan Survival ............ 44
5.5.4 Hubungan Antara Histopatologi dengan Survival.... 44
5.5.5 Hubungan Antara Tatalaksana dengan Survival ...... 45
5.5.6 Hubungan Antara Stadium dengan Status Gizi dan
Mortalitas ................................................................. 46
5.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian .............................. 46
BAB 6 PENUTUP ............................................................................... 47
6.1 Simpulan............................................................................. 47
6.2 Saran ................................................................................... 47
ix

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 48
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................. 50

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Grading Tumor Mukoepidermoid .............................................. 7
Tabel 2.2 Stadium Tumor Ganas Kelenjar Parotis...................................... 10
Tabel 4.1 Karakteristik Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM .................... 25
Tabel 4.2 Hubungan Faktor Prognosis dengan Morbiditas ........................ 27
Tabel 4.3 Hubungan Faktor Prognosis dengan Mortalitas ......................... 31
Tabel 4.4 Hubungan Faktor Prognosis dengan Rekurensi ......................... 35
Tabel 4.5 Hubungan Stadium dengan Status Gizi pada Mortalitas ........... 36
Tabel 4.6 Sensitifitas dan spesifitas peningkatan IMT minimal 0,8 untuk
prognosis mortalitas 1 tahun ...................................................................... 37
Tabel 4.7 Means for Survival Time ............................................................. 37
xi

DAFTAR GAMBAR
Gambar 4.9 Distribusi mean usia terhadap morbiditas .............................. 28
Gambar 4.10 Distribusi morbiditas berdasarkan jenis kelamin .................. 28
Gambar 4.11 Distribusi morbiditas berdasarkan stadium .......................... 29
Gambar 4.12 Distribusi morbiditas berdasarkan histopatologi .................. 29
Gambar 4.13 Distribusi morbiditas berdasarkan tatalaksana ..................... 30
Gambar 4.14 Distribusi morbiditas berdasarkan penurunan IMT ............. 30
Gambar 4.15 Distribusi mean usia terhadap mortalitas ............................. 32
Gambar 4.16 Distribusi mortalitas berdasarkan jenis kelamin .................. 32
Gambar 4.17 Distribusi mortalitas berdasarkan stadium ........................... 33
Gambar 4.18 Distribusi mortalitas berdasarkan tatalaksana ...................... 33
Gambar 4.19 Distribusi mortalitas berdasarkan histopatologi ................... 34
Gambar 4.20 Distribusi mortalitas berdasarkan penurunan IMT ............... 34
Gambar 4.21 Kurva ROC stadium dengan status gizi pada mortalitas ...... 36
Gambar 4.22 Hubungan stadium dengan survival ..................................... 38
Gambar 4.23 Hubungan histopatologi dengan survival ............................. 38
Gambar 4.24 Hubungan tatalaksana dengan survival ................................ 39
Gambar 4.25 Hubungan tatalaksana kemoterapi dengan survival ............. 39
xii

1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Keganasan tumor kelenjar liur primer relatif sangat jarang pada tumor
kepala leher dan gambaran histopatologinya sangat heterogen, demikian pula
halnya dengan insiden dan epidemiologi klinisnya. Dari seluruh tumor kepala
leher, 3-6% terletak pada kelenjar liur, 10-15% dari semua tumor glandular,1,2
65% pada tumor parotis, 8% pada tumor submandibula dan sublingual, dan 27%
pada kelenjar liur minor. Persentase keganasan yang terbanyak terdapat pada
kelenjar liur minor. Pada estimasi global, insiden rata-rata adalah 0,9 (dari range
0,4-13,5) per 100.000 orang2,3 dan bervariasi berdasarkan geografi dan etnis.4,5
Gambaran histopatologi tumor parotis ganas berdasarkan klasifikasi World
Health Organization ada 17 jenis, dan beberapa diantaranya memiliki prevalensi
yang lebih sering ditemukan pada umumnya, seperti acinic cell carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, dan
squamous cell carcinoma. Dan diantara yang umumnya ditemukan tersebut,
gambaran histopatologi yang paling banyak adalah mucoepidermoid carcinoma
(34%). Kemudian disusul oleh adenoid cystic carcinoma sebesar 22%,
adenocarcinoma 18%, acinic cell carcinoma 7%, dan squamous cell carcinoma
4%. 2,4
Komplikasi post operasi terjadi pada 24% kasus.6 Paralisis nervus fasialis
terjadi pada 4,76% kasus, paresis transien terjadi pada 8% kasus, sindroma Frey
terjadi pada 1,58% kasus.7 Rekurensi didapatkan sebesar 10% (lokal), 8%
(regional), dan 9% (jauh).8
Studi yang dilakukan oleh Junior dkk (2009) mendapatkan bahwa dari 231
kasus, 90 meninggal, 91 hidup dan bebas tumor, 13 hidup dengan tumor, 22
meninggal akibat sebab lain.8 Fakhry dkk (2013) mendapatkan mortalitas sebesar
35% setelah median follow up selama 52 bulan. 2 kasus meninggal akibat
rekurensi kanker, 10 kasus meninggal akibat sebab lain.6
Berdasarkan kejarangan dan luasnya gambaran histopatologi, faktor-faktor
prognostik untuk tumor kelenjar liur yang ganas sangat sulit untuk dijelaskan.
Universitas Indonesia
2
Namun hal itu berkaitan dengan tingginya morbiditas tumor parotis ganas,
terutama gangguan konsumsi asupan makanan dan deformitas wajah.9
Dari beberapa studi, didapatkan hubungan antara karakteristik patologi
dan manifestasi klinis (usia, ukuran tumor, histopatologi, stadium tumor,
keterlibatan perineural, vaskular, kelenjar getah bening, dan metastasis jauh).
Disease Free Survival (DFS) 5 tahun mencapai 80,47% dari 376 kasus yang
menjalani reseksi karsinoma mukoepidermoid kelenjar liur. Grade stadium
histopatologi tumor juga berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening
(KGB).10
Studi yang dilakukan Iqbal dkk (2014) mendapati bahwa dalam 5 tahun,
DFS adalah 65% dan Overall Survival (OS) adalah 74%. DFS berbeda secara
signifikan dan berhubungan dengan ukuran tumor dan keterlibatan KGB. OS
berbeda secara signifikan dan berhubungan dengan usia, jenis kelamin, stadium,
ukuran, dan metastasis KGB. Stadium tumor secara klinis adalah satu-satunya
prediktor independen untuk DFS. Metastasis KGB adalah satu-satunya prediktor
independen untuk OS dan mortalitas meningkat pada kasus dengan metastasis
KGB.11
Karsinoma mukoepidermoid memiliki survival rate 10 tahun yang paling
baik, sedangkan karsinoma sel skuamosa memiliki survival rate 10 tahun yang
paling buruk.12 Diantara itu ada adenoid kistik karsinoma diurutan kedua terbaik,
disusul adenokarsinoma, malignant mixed tumour dan acinic cell carcinoma.
Ukuran tumor dan stadium klinis memengaruhi DFS secara signifikan.13
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Stodulski, Mikaszewski, dan
Stankiewcz (2011), prognosis dan hasil terapi paling dipengaruhi oleh invasi
tumor ke rongga parafaringeal dan paresis nervus fasialis. Prognosis dapat
memburuk hingga sepuluh kali lipat. Hasil terapi memburuk hingga 8,2 kali pada
tumor stadium lanjut dan 6,7 kali pada kasus yang mengalami metastasis KGB.
Selain faktor-faktor tersebut, yang juga memodifikasi prognosis kasus dengan
tumor parotis adalah perluasan tumor ke ekstraparenkim, batas bedah positif atau
tidak jelas, tumor primer yang terletak di lobus profundus atau melibatkan seluruh
jaringan kelenjar parotis, stadium klinis dan metastasis KGB leher, laki-laki, dan
usia lebih dari 60 tahun. Prognosis memburuk hingga 5,4-2,4 kali.14
3
Pada DFS 5 tahun, klasifikasi berdasarkan sistem Tumor Nodes Metastatic

(klasifikasi TNM), yang berpengaruh adalah T, di mana semakin berat stadium T
nya, persentase DFS nya semakin kecil. T4 memperburuk prognosis hingga 12,2
kali dibandingkan T1-T3. Berdasarkan keadaan klinis, stadium I-III memiliki
prognosis 11,4 kali lebih baik dibandingkan stadium IV.14
Dari analisis multivariat, didapatkan faktor independen yaitu infiltrasi ke
mandibula, saraf fasialis, dan kulit. Untuk hasil terapi dipengaruhi oleh stadium T
(gagal terapi meningkat 1,78 kali tiap peningkatan stadium T) dan keganasan
(meningkat 1,5 kali). Begitu pula analisis multivariat pada faktor klinis dan
patologi, faktor prognosis yang bermakna adalah stadium klinis dan metastasis
KGB yang terbukti secara histopatologis.14
Investigasi secara epidemiologi untuk kasus keganasan pada kelenjar liur
sangat kurang di Amerika Latin dan informasi tentang survival rate pada tumor
ini sangat sedikit pada kepustakaan ilmiah secara global, umumnya karena adanya
kesulitan untuk mengikuti perkembangan penyakitnya dalam periode yang lama.
Oleh karena itu, tujuan dari penulisan penelitian ini adalah untuk mengetahui data
pola epidemiologi tumor parotis ganas khususnya di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional dr. Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) periode Januari 2005 –
Desember 2011 dan survival rate tumor parotis ganas serta faktor-faktor yang
memengaruhi morbiditas dan mortalitasnya.
Di Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi/HNB RSUPNCM/FKUI
selama periode Januari 2005 – Desember 2011 terdapat 75 kasus tumor parotis
ganas. Pada penelitian ini dilaporkan tentang distribusi usia, jenis kelamin,
histopatologi, tatalaksana, status gizi, morbiditas dan mortalitas selama 3 tahun
pasca tindakan serta pembahasannya.
1.2 Rumusan Masalah

Belum ada publikasi yang membahas survival rate dan prognostic factor
tumor parotis ganas di RSUPNCM, dengan karakteristik berbeda dengan pusat-
pusat di negara lain.
Oleh sebab itu, dalam penulisan ini diangkatlah suatu permasalahan
tentang morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas di RSUPNCM. Beberapa
4
penelitian di luar negeri sudah pernah membahas masalah ini. Perbedaan aspek
demografi, pendidikan, kultur budaya, sarana dan prasarana menjadi faktor
penting yang dapat memengaruhi survival rate di suatu tempat. Dengan demikian,
permasalahan dalam penelitian ini adalah faktor-faktor apakah yang memengaruhi
survival rate kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM.
1.3 Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimanakah survival rate kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM?
2. Faktor-faktor apa saja yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas
(prognostic factor) kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM?
1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum
Diperolehnya informasi tentang data karakteristik kasus tumor parotis
ganas di RSUPNCM selama periode Januari 2005 – Desember 2011 di
RSUPNCM/FKUI, khususnya di Departemen Bedah Divisi Onkologi/HNB.
1.4.2 Tujuan Khusus

Diperolehnya informasi tentang survival rate, morbiditas dan mortalitas
serta faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis di
RSUPNCM/FKUI.
1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Pengembangan Penelitian
Diperolehnya data karakteristik kasus serta faktor-faktor yang
memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas, dapat dijadikan
acuan untuk pencatatan angka mortalitas kasus tumor parotis ganas, menjadi
sumber data bagi penelitian berikutnya, memberikan gambaran awal untuk studi
lebih lanjut, serta dijadikan tolok ukur untuk peningkatan pelayanan kesehatan
dan kebijakan kesehatan terutama di Divisi Bedah Onkologi/HNB
RSUPNCM/FKUI.
5
1.5.2 Bagi Keilmuan

Diketahuinya faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas
kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM berarti dapat memperkaya wawasan
ilmu pengetahuan serta dapat menjadi alat evaluasi tatalaksana yang diberikan.
1.5.3 Bagi Pasien dan Pelayanan

Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas dapat
dijadikan sumber acuan dalam memberikan informasi mengenai prognosis dan
survival rate kasus tumor parotis ganas kepada pasien dan atau keluarganya.
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pendahuluan
Keganasan pada kelenjar parotis sering ditemukan pada usia tua antara 55-
60 tahun, frekuensi laki-laki sedikit lebih banyak daripada wanita. Banyak kasus
datang dengan benjolan yang sulit dibedakan antara jinak atau ganas (65-80%).
Benjolan dicurigai ganas bila benjolan keras, terfiksasi, terdapat pembesaran
KGB, paralisis nervus fasialis dan perubahan ukuran yang cepat dalam waktu
singkat. Sekitar 10-15% nyeri berhubungan dengan keganasan dan memiliki
prognosis yang buruk. Paralisis nervus fasialis dapat bersifat parsial atau komplit
(10-20%), kehilangan sensoris 10% dan trismus 4%.20
Adenoma pleomorfik dapat berdegenerasi ke arah ganas sebanyak 5%,
biasanya timbul pada kasus yang dibiarkan lama.20
Menurut klasifikasi histopatologi World Health Organization (WHO)
tahun 1991, yang termasuk tumor parotis ganas adalah acinic cell carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, polymorphous low grade,
epithelial myoepithelial carcinoma, basal cell adenocarcinoma, sebaceous
carcinoma, papillary cystadenoma, mucinous adenoma, oncocytic carcinoma,
adenocarcinoma, malignant myoepithelioma, carcinoma of pleomorphic
adenoma, squamous cell carcinoma, small cell carcinoma, undifferentiated
carcinoma, other carcinoma.16,17
Yang akan dibahas adalah kelompok tumor parotis ganas yang paling
banyak ditemukan yaitu acinic cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma,
adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, dan squamous cell carcinoma.18
2.1.1 Tumor mukoepidermoid
Ditemukan sekitar 10% dari semua tumor parotis, insiden antara pria dan
wanita sama dan biasanya muncul pada dekade kelima. Tumor ini dapat dibagi
menjadi dua variasi yaitu tumor mukoepidermoid jinak (mukoepidermoid tingkat
rendah) dan mukoepidermoid ganas (karsinoma mukoepidermoid).4,16
7
Tabel 2.1 Grading Tumor Mukoepidermoid

Mukoepidermoid tingkat rendah Karsinoma mukoepidermoid
 Bersifat seperti adenoma  Tumor yang sangat agresif dan

pleomorfik menginfiltrasi
 Dapat terjadi pada semua  Bermetastasis ke KGB regional
kelompok usia dan area berjauhan
 Pertumbuhan lambat  Tumor ini dapat sulit dibedakan
 Berbatas tegas, tumor tidak secara histologis dari karsinoma
berkapsul, tidak terjadi infiltrasi epidermoid tingkat tinggi
kulit, tidak ada metastasis KGB  Jarang ditemukan invasi
regional perineural
 Rekurensi lambat jarang terjadi
2.1.2 Tumor sel asinar

Ditemukan hampir secara eksklusif pada kelenjar parotis, kira-kira 5% dari
semua tumor, lebih sering terjadi pada wanita dan biasanya muncul pada dekade
keenam. Secara patologis tumor berbatas tegas tapi tidak berkapsul dengan baik,
massa lobular yang mungkin mempunyai ruang kistik. Mayoritas kasus
berperangai seperti adenoma pleomorfik, waktu perjalanan penyakit menyerupai
perjalanan tumor ganas agresif. Rekurensi dapat terjadi 3% setelah eksisi, namun
prognosisnya baik.4,16
2.1.3 Karsinoma kista adenoid (cylindroma)

Jarang ditemukan pada kelenjar liur. Laju perkembangan bervariasi dari
lambat hingga pesat dan agresif. Dari gejala klinis, dapat dicurigai sebagai
keganasan dikarenakan nyeri, infiltrasi kulit, fiksasi atau paralisis nervus fasialis.
Batas-batas tumor tidak tegas. Keterlibatan perineural adalah penemuan
karakteristik untuk keganasan ini. Terjadi metastasis ke KGB regional dan jauh.
Rekurensi dapat terjadi beberapa tahun setelah terapi inisial pada tumor dengan
pertumbuhan lambat. Lesi tingkat tinggi mempunyai proporsi pola epitel padat
lebih besar pada pemeriksaan histologis. Tumor ini biasanya terjadi pada dekade
keenam dan mempunyai insiden yang sama pada kedua jenis kelamin.4,16
8
2.1.4 Adenokarsinoma
Ditemukan sekitar 3% dari tumor parotis, perbandingan rasio antara pria
dan wanita sama, dapat terjadi pada kisaran usia yang luas. Adenokarsinoma
adalah tumor kelenjar liur yang paling sering ditemukan pada anak-anak.
Adenokarsinoma dapat berpresentasi sebagai massa yang simtomatik atau dengan
gambaran maligna yang tipikal. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari
50%.19
2.1.5 Karsinoma sel skuamosa

Jarang ditemukan pada kelenjar liur, ditemukan pada kelompok usia tua
(rata-rata pada dekade ketujuh). Banyak penulis yang mengatakan bahwa tumor
ini adalah perubahan ganas pada tumor jinak campuran dan dipercaya demikian
oleh karena munculnya tumor ini sepuluh tahun lebih setelah rata-rata usia
munculnya tumor jinak campuran. Gejala biasanya berupa KGB yang
berkembang dengan progresif setelah berada pada kondisi statis untuk beberapa
waktu, 75% dengan nyeri tanpa paralisis nervus fasialis. Rekurensi terjadi pada
33% kasus setelah operasi primer. Metastasis KGB regional terjadi pada sekitar
10% kasus. Metastasis jauh terjadi pada paru-paru, tulang, dan otak.4,16
2.2 Diagnosis
Diagnosis pasti suatu keganasan adalah berdasarkan gambaran
histopatologi jaringannya. Seperti telah disinggung sebelumnya bahwa
heterogenitas histopatologi dari tumor parotis ganas sangat luas, maka keahlian
patolog sangat memegang peranan penting. Beberapa tindakan yang dapat
dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis ganas adalah sebagai berikut:
1. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) adalah pemeriksaan biopsi jarum
untuk menentukan keganasan pada tumor parotis. Biopsi FNAB untuk
menentukan kelainan kelenjar liur sangat akurat, hal ini tergantung
keahlian patolog. Sensitivitas 60-95%, spesifisitas 70-90%. Negatif palsu
untuk keganasan sekitar 10-25%, positif palsu untuk keganasan jarang.
Bila FNAB menyatakan ganas, dapat dilakukan persiapan sesuai dengan
penanganan keganasan pada parotis21
9
2. Biopsi insisi dikerjakan pada tumor ganas inoperabel

3. Biopsi eksisi dikerjakan pada tumor ganas operabel
4. Frozen section (potong beku)
a. Untuk membedakan lesi neoplasma dan bukan neoplasma
b. Untuk membedakan lesi neoplasma jinak/ganas
c. Untuk menentukan tepi sayatan apakah bebas tumor/tidak
d. Untuk menentukan metastasis KGB, sehingga dapat ditentukan
apakah memerlukan radical neck dissection (RND) atau tidak
2.2.1 Stadium tumor

Pada tumor parotis yang ganas, penentuan stadium tumor sangat penting
untuk membuat keputusan atau pemilihan terapi, tipe operasi dan juga
memengaruhi prognosis tumor parotis ganas.
Penentuan stadium tumor ganas kelenjar parotis menggunakan sistem
TNM (AJCC-UICC, 2002).22,23
Tumor primer (T)
TX tumor primer tak dapat ditentukan
T0 tidak ada tumor primer
T1 tumor ≤ 2 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T2 tumor ≤ 2-4 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T3 tumor > 4-6 cm, atau ada ekstensi ekstraparenkim tanpa keterlibatan n. VII
T4 tumor > 6 cm, atau ada invasi ke n. VII / dasar tengkorak
T4a tumor menginvasi kulit, mandibula, kanal telinga, dan/atau n. VII
T4b tumor menginvasi dasar tengkorak dan/atau palatum pterygoid dan/atau
membungkus arteri karotis
Kelenjar getah bening regional (N)

NX metastasis kelenjar getah bening tak dapat ditentukan
N0 tidak ada metastasis kelenjar getah bening
*N1 metastasis kelenjar getah bening tunggal < 3 cm, ipsilateral
10
*N2 metastasis kelenjar getah bening ipsilateral tunggal > 3-6 cm, atau
metastasis kelenjar getah bening ipsilateral multipel < 6 cm, atau
metastasis kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral < 6 cm
*N2a metastasis kelenjar getah bening ipsilateral tunggal > 3-6 cm
*N2b metastasis kelenjar getah bening ipsilateral multipel < 6 cm
*N2c metastasiskelenjar getah bening bilateral atau kontralateral < 6 cm
*N3 metastasis kelenjar getah bening > 6 cm
Metastasis jauh (M)
MX metastasis jauh tak dapat ditentukan
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 metastasis jauh
Tabel 2.2 Stadium Tumor Ganas Kelenjar Parotis

Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadium IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Stadium IVB T4b N2 M0
Tiap T N2 M0
Tiap T N3 M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
11
2.3 Tatalaksana
Pilihan terapi untuk semua tumor parotis adalah intervensi pembedahan.
Prinsip dari terapi pembedahan adalah untuk mengangkat seluruh massa tumor
dan jaringan parotis normal sekitarnya, dan untuk menyelamatkan saraf fasialis.24
2.3.1 Parotidektomi Superfisial

Pada tumor yang terbatas pada lobus superfisial, parotidektomi superfisial
dan eksplorasi harus dilakukan, bersama dengan diagnosis potong beku, dan ini
juga merupakan terapi definitif untuk lesi jinak. Saraf fasialis biasanya tidak
dikorbankan kecuali berhubungan secara luas dengan tumor yang ada.24
Enukleasi dan lumpektomi tidak boleh dilakukan karena tingkat
rekurensinya untuk lesi jinak sekalipun terbilang tinggi (48%).25 Teknik insisi
yang dilakukan meliputi teknik insisi Blair atau Bailey dan insisi Y, semua ini
tergantung dari ukuran dan lokasi tumor atau pengalaman ahli bedah yang
melakukan operasi.24
2.3.2 Parotidektomi Total

Indikasi dari total parotidektomi adalah tumor parotis yang terbatas pada
lobus dalam dan tumor parotis yang terbukti ganas melalui pemeriksaan
patologik, kecuali tumor tersebut terbatas pada lobus superfisial atau lobus
profundus.24
Total parotidektomi meliputi keseluruhan dari kelenjar dan sekumpulan
jaringan normal dan menjaga saraf fasialis. Pada beberapa kasus lesi yang ganas,
dibutuhkan reseksi parsial atau total dari saraf fasialis apabila saraf ini diinfiltrasi
oleh tumor tersebut.24
2.3.3 Parotidektomi Radikal

Istilah ini digunakan untuk teknik operasi yang meliputi pengangkatan
kelenjar parotis, saraf fasialis, kulit, fasia superfisial dan otot platisma, serta
jaringan di sekitarnya. Jenis operasi ini dilakukan untuk jenis tumor yang ganas.
Apabila tumor ganas terfiksasi ke periosteum atau menginvasi mandibula, maka
merupakan indikasi dilakukan mandibulektomi. Beberapa peneliti menyatakan
12
bahwa untuk keganasan derajat rendah, diseksi leher dilakukan untuk nodus yang
dapat diraba dan mengandung sel-sel ganas, dan diseksi leher selektif
diindikasikan untuk tumor ganas derajat tinggi.24
2.3.4 Terapi Radiasi

Terapi radiasi adjuvant menurunkan tingkat rekurensi lokal tumor sebesar
14% hingga 54%.26
Kombinasi dari terapi pembedahan dan radiasi memberikan angka harapan
hidup hingga 70%. Indikasi dilakukan radiasi setelah operasi yaitu untuk tumor
residual, lesi ganas derajat tinggi, batas positif dan tertutup, tumor yang
melibatkan lobus profundus, tumor yang mengalami rekurensi, dan yang
bermetastasis ke KGB regional multipel.26
McEvedy dan Ross melaporkan dari hasil studinya bahwa enukleasi untuk
tumor jinak pleomorfik dan radiasi yang dilakukan setelah operasi, memberikan
hasil yang lebih baik seperti penurunan angka rekurensi dan menurunkan risiko
kelumpuhan saraf fasialis akibat manipulasi.27
2.3.5 Kemoterapi
Informasi mengenai kemoterapi pada terapi dari tumor parotis ganas
adalah sangat jarang. Hayes dan Cowakers melaporkan adanya respon signifikan
pada karsinoma adenoid kistik yang dilakukan terapi menggunakan metil CCNU
deksorubisin dan vinkristin.17 Obat anti tumor lainnya yang dilaporkan memiliki
efek ini adalah 5-FU, hidroksiurea, metotreksat, cisplatin, dan bleomisin.
2.4 Komplikasi
Berdasarkan anatomi dan lokasi topografik dari kelenjar parotis, serta dari
karakteristik dari tumor parotis itu sendiri, dapat dideteksi beberapa komplikasi
dari pembedahan parotis sebagai berikut:28
1. Kelumpuhan saraf fasialis (paresis atau paralisis) :
Paresis nervus fasialis atau neuropraksi nervus fasialis adalah komplikasi
yang terjadi karena adanya manipulasi tanpa transeksi dari nervus fasialis.
Keadaan ini akan membaik dalam jangka waktu tiga hingga enam bulan
13
(atau setahun). Sedangkan paralisis nervus fasialis terjadi apabila terjadi

transeksi nervus fasialis.
Penanduran saraf dibutuhkan apabila segmen dari saraf fasialis mengalami
transeksi akibat adanya infiltrasi dari sel-sel tumor ganas. Ini merupakan
terapi pilihan untuk memberikan hasil terbaik dari restorasi fungsi saraf
fasialis pada lokasi yang terkena.29
Saraf-saraf aurikular besar atau oksipital rendah adalah struktur yang biasa
digunakan dalam penanduran ini dan dapat ditemukan berdekatan dengan
lokasi pembedahan dari tumor parotis ini. Teknik pembedahan mikro
dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Conley melaporkan
bahwa angka kejadian dari paresis fasialis adalah sekitar 20% dari seluruh
kasus.30
2. Rekurensi :
Beahr melaporkan bahwa angka rekurensi adalah sekitar 37,5% dari kasus
tumor yang potensial ganas dan pada 73% kasus tumor yang telah terbukti
ganas.31
Rekurensi bergantung pada:
- Tampilan patologik dari tumor
- Derajat tumor
- Luas tumor
- Teknik operasi
Enukleasi dari adenoma pleomorfik memberikan kemungkinan rekurensi
sekitar 48%.15
3. Sindroma Frey (sindroma temporo-aurikular atau sindroma Gustatory
sweating)
Sindroma ini terjadi pada 25% kasus. Masalah ini biasanya tidak
membutuhkan terapi khusus. Gejala-gejala yang timbul umumnya akan
menurun seiring berjalannya waktu. Gejala yang terjadi adalah lokasi
bekas operasi tampak kemerahan dan sweating.
14
4. Rasa baal pada telinga

Komplikasi ini selalu terjadi setelah dilakukannya parotidektomi karena
saraf aurikular akan selalu terpotong. Kembalinya sensasi rasa secara
perlahan akan terjadi dalam jangka waktu setelah lebih dari setahun.
5. Fistula saluran air liur
Komplikasi ini jarang terjadi pada parotidektomi superfisial.
6. Xerostamia
Biasanya terjadi setelah parotidektomi total.
2.5 Prognosis
Prognosis pada keganasan tumor parotis umumnya adalah baik, walaupun
menurut literatur sangat bergantung pada faktor-faktor yang memengaruhinya.
Faktor-faktor itulah yang disebut sebagai prognostic factor. Ada banyak faktor
prognosis yang telah diteliti namun metastasis KGB dan ukuran tumor secara
klinis paling sering disebut sebagai faktor yang paling berpengaruh.14
Disease free survival adalah periode waktu setelah terapi yang berhasil di
mana tidak didapatkan gejala atau efek samping dari penyakit. Disease free
interval adalah periode waktu antara terapi primer dari suatu keganasan dan
munculnya tanda pertama dari rekurensi tumor. Overall survival adalah jarak
waktu dari diagnosis ditegakkan atau mulai terapi sampai kasus meninggal.11
Prognostic factor untuk keganasan parotis terdiri dari:
1. Tumor factor (stadium tumor, grading tumor/histopatologi, lokasi tumor,
ekstensi tumor, dan pola pertumbuhan tumor)
Karsinoma mukoepidermoid (MEC) lebih sering terjadi pada kelenjar liur
minor daripada mayor. Tumor paling sering berlokasi pada kelenjar parotis
dan palatum. Lokasi primer dan histopatologi tumor merupakan dua faktor
utama yang memengaruhi metastasis KGB leher.10
2. Patient factor (jenis kelamin, usia, komorbid)
Kasus berusia lebih dari 60 tahun dan jenis kelamin laki-laki memiliki
prognosis lebih buruk. Metastasis KGB lebih sering dialami laki-laki
dibandingkan perempuan.14
15
Diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor risiko untuk proliferasi tumor

pada berbagai lokasi. Obesitas tidak hanya meningkatkan risiko diabetes
melitus tipe 2 tetapi kanker juga. Pembengkakan parotis dan penurunan
salivary flow rate yang disebabkan oleh perubahan degeneratif pada sel
asinar berhubungan dengan diabetes dan dislipidemia. Akan tetapi, belum
ditemukan hubungan antara sindroma metabolik ini dan tingkat keganasan
tumor.15
3. Related factor
a. Operasi (operator, batas sayatan, jaringan yang ditinggalkan)
b. Kelengkapan terapi lain (kemoterapi, radioterapi, kemoradiasi)
Pembedahan dilakukan dengan melakukan reservasi pada seluruh atau

sebagian saraf fasialis dan diseksi leher fungsional atau selektif.14
Pembedahan diikuti radioterapi adjuvant dan dikombinasikan dengan
kemoterapi merupakan modalitas terapi utama.11,14
2.6 Tatalaksana Tumor Parotis di Divisi Bedah Onkologi RSUPNCM22

Tatalaksana tumor parotis di Divisi Bedah Onkologi RSUPNCM
dilakukan sesuai standar prosedur medik dan pilihan tindakan parotidektomi
bergantung pada indikasi medis. Parotidektomi dilakukan sebagai tindakan kuratif
pada neoplasma parotis dan untuk mengontrol parotitis supuratif kronis jika terapi
medikamentosa gagal, akibat stenosis atau batu pada duktus stensoni.
Radioterapi sebagai terapi adjuvant pasca bedah diberikan hanya atas
indikasi atau pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya
diberikan sebagai adjuvant, masih dalam penelitian, dan hasilnya belum
memuaskan.
Parotidektomi superfisial dilakukan pada tumor jinak parotis lobus
superfisialis. Parotidektomi total dilakukan pada tumor ganas parotis yang belum
mengalami ekstensi ekstraparenkim dan nervus VII serta tumor jinak parotis yang
mengenai lobus profundus. Parotidektomi total diperluas dilakukan pada tumor
ganas parotis yang sudah mengalami ekstensi ekstraparenkim atau n. VII. Radical
neck dissection (RND) dikerjakan pada tumor ganas parotis dengan metastasis
16
KGB leher yang operabel. Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas
kelenjar liur dengan kriteria:
1. High grade malignancy
2. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. Tumor menempel pada saraf (n. fasialis, n. lingualis, n. hipoglosus, n.
asesorius)
4. Setiap T3, T4
5. Karsinoma residif
6. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan. Radioterapi lokal
diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5
minggu. Radioterapi regional atau leher ipsilateral diberikan pada T3, T4 atau
high grade malignancy.
Pada tumor inoperabel, tatalaksana utama adalah radioterapi 65-70 Gy
dalam 7-8 minggu. Kemoterapi tambahan untuk jenis adenokarsinoma berupa
adriamisin 50 mg/m2 IV pada hari ke-1, 5-fluorourasil 500 mg/m2 IV pada hari
ke-1, dan cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari ke-2 dan diulang setiap 3 minggu.
Pada karsinoma sel skuamosa, diberikan methotrexate 50 mg/m2 IV pada hari ke-
1 dan 7 dan cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari ke-2 dan diulang setiap 3 minggu.
Jika ada metastasis KGB, tatalaksana utama untuk jenis operabel adalah RND.
Pada jenis inoperabel, diberikan radioterapi 40 Gy dengan atau kemoterapi
preoperatif. Jika menjadi operabel, dilakukan RND. Indikasi radioterapi adjuvant
pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastasis > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy
Jika tetap inoperabel, radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy. Tatalaksana
tambahan yang diberikan berupa radioterapi leher ipsilateral 40 Gy. Jika ada
metastasis jauh, tatalaksana paliatif yang diberikan adalah kemoterapi.
17
18
2.8 Kerangka Konsep
 Usia Keluaran tatalaksana

 Stadium klinis (III / IV)
 Status gizi (IMT) Morbiditas
 Tatalaksana (bedah / non
bedah)
 Histopatologi Segera sesudah operasi
(mukoepidermoid /
adenokarsinoma / dll.) Mortalitas
Minimal terjadi dalam

1 tahun masa pengamatan
2.9 Definisi Operasional

1. Tumor : jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat
pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan setempat
pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya
2. Parotis : kelenjar yang merupakan bagian dari kelenjar liur yang terbesar
3. Tumor parotis ganas: neoplasma kelenjar parotis yang terbukti ganas
secara histopatologis
4. Survival rate : bagian dari survival analysis, yang mengindikasikan suatu
persentase populasi atau grup pengobatan yang hidup untuk jangka waktu
tertentu setelah diagnosis ditegakkan
5. Morbiditas : derajat beratnya penyakit, kondisi yang mengubah kesehatan
dan kualitas hidup. Ada 6 komplikasi yang terjadi segera setelah operasi
(kelumpuhan saraf fasialis, rekurensi, sindroma Frey, rasa baal pada
telinga, fistula saluran air liur, dan xerostamia) dan bila salah satu saja
positif (+) maka dianggap “ya”
6. Mortalitas : kematian kasus tumor parotis ganas yang telah menjalani
terapi yang minimal terjadi dalam 1 tahun masa pengamatan
7. Status perbaikan gizi : perbaikan dalam nutrisi yang dihitung berdasarkan
perbedaan Indeks Massa Tubuh (IMT) sebelum dan setelah operasi
8. Cedera/paresis nervus fasialis: komplikasi yang terjadi karena adanya
manipulasi tanpa transeksi dari nervus fasialis
19
9. Usia : umur kasus dalam tahun berdasarkan rekam medik saat kasus
masuk ruang rawat dan menjalani operasi
10. Stadium klinis III dan IV: klasifikasi derajat beratnya penyakit / keganasan
berdasarkan sistem TNM (AJCC-UICC, 2002)
11. Histopatologi anatomi : hasil pemeriksaan mikroskopik sesuai gambaran
histopatologi tumor parotis ganas yang dilakukan oleh bagian Departemen
Patologi Anatomi RSUPNCM/FKUI
12. Tatalaksana : tindakan pengobatan yang diberikan pada kasus baik berupa
tindakan operatif saja, atau non bedah yaitu campuran antara operasi dan
kemoterapi atau radiasi
20
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah analitik retrospektif dengan desain survival
study. Data pada penelitian ini berasal dari rekam medik dan registrasi Peraboi
kasus di Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Onkologi/HNB
RSUPNCM/FKUI.
3.2 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Divisi Bedah Onkologi/HNB RSUPNCM/FKUI.
Penelitian diselenggarakan Juli hingga Oktober 2014.
3.3 Populasi Penelitian

Data kasus diambil dengan mengumpulkan data rekam medis dan
registrasi Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (Peraboi) kasus tumor
parotis selama 7 tahun periode Januari 2005 – Desember 2011. Dari hasil
pengumpulan data didapatkan 75 kasus tumor parotis ganas dari 119 kasus dengan
tumor parotis yang dirawat oleh Divisi Bedah Onkologi/HNB Departemen Ilmu
Bedah RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo FKUI Jakarta. Seluruh data kasus yang
terekam di rekam medik memiliki status. Demikian juga dari status yang ada,
seluruhnya memiliki keterangan lengkap mengenai data yang diperlukan.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi
1. Semua kasus tumor parotis ganas stadium III dan IV yang terbukti dari
hasil pemeriksaan histopatologi yang dirawat di Divisi Bedah
Onkologi/HNB Departemen Bedah RSCM / FKUI
2. Kasus kontrol kembali ke RSCM pasca pengobatan dan dapat di follow up
3. Kasus bersedia diwawancara
4. Morbiditas dan mortalitas minimal terjadi dalam 1 tahun masa pengamatan
5. Kasus yang dilakukan tatalaksana bedah dan non bedah di RSCM
21
Kriteria eksklusi
1. Hasil pemeriksaan histopatologi tidak sesuai dengan tumor parotis ganas
2. Kasus tidak kontrol kembali ke RSCM atau tidak dapat dihubungi
3. Kematian yang nyata dikarenakan oleh sebab lain
4. Kasus yang tidak mendapatkan tatalaksana di RSCM
5. Kasus yang mendapatkan terapi alternatif sesudah dilakukan terapi di
RSCM
6. Telah terjadi kelumpuhan saraf fasialis sebelum dilakukan terapi di RSCM
3.5 Besar Sampel

Besar sampel merupakan total dari seluruh sampel yang didapatkan dari
data yang ada, dan perhitungan kekuatannya akan dinilai setelah semua hasilnya
ditemukan.
n = ZαxPx(1-P)
D²
N = besar sampel
Zα = deviat baku alfa (judgement, 1,96)
P = proporsi pada kelompok standar, tidak berisiko, atau kontrol
(kepustakaan 0,05)
D = presisi (0,1)
Dalam studi ini akan digunakan total sampel sebanyak 75 orang.
3.6 Cara Pengambilan Sampel

Metoda pengambilan sampel dilakukan secara sekunder yaitu
menggunakan seluruh kasus (total sampel) yang terdata dalam rekam medis dan
registrasi Peraboi di Departemen Ilmu Bedah RSUPNCM yang memenuhi kriteria
inklusi. Kemudian dihubungi, diolah dan analisis data.
3.7 Metode Pengumpulan Data

Dilakukan pengumpulan data melalui status kasus di rekam medis
Departemen Ilmu Bedah RSUPNCM, kemudian dilakukan pengambilan data,
22
umur, jenis kelamin, distribusi gambaran histopatologi, tatalaksana yang

diberikan, komplikasi tatalaksana, lalu dilakukan wawancara secara langsung
ataupun via telepon pada 3 tahun pasca terapi.
3.8 Rencana Analisis Data

Pada awalnya akan dilakukan analisis univariat untuk memperoleh
gambaran distribusi frekuensi masing masing variabel, yang kemudian disajikan
dalam bentuk tabel dan grafik. Kemudian akan dilakukan analisis bivariat untuk
menilai hubungan antara variabel tergantung. Uji statistik yang dilakukan adalah
uji Chi-square. Survival rate dihitung dengan menggunakan Kaplan Meier
method, dan univariat, bivariat serta multivariat analitik menggunakan log rank
test dari Cox regresi. Pada penelitian ini untuk pengolahan data menggunakan
komputer dengan program SPSS 20.0 untuk membantu perhitungan statistik.
23
3.9 Alur Penelitian
Kasus tumor parotis ganas pasca operasi
Penelaahan dan penyaringan rekam

medis dan Peraboi
Tidak
Memenuhi kriteria tumor parotis ganas, Eksklusi
inklusi, dan eksklusi
Ya
Karakteristik tumor parotis ganas di RSUPNCM :

Usia, jenis kelamin, gambaran histopatologi, stadium klinis,
tatalaksana yang diberikan, komplikasi tatalaksana
Wawancara secara langsung ataupun via telepon mengenai :

Stadium klinis, tatalaksana, komplikasi pasca tatalaksana berupa
cedera saraf fasialis, status perbaikan nutrisi, usia waktu meninggal
pasca tatalaksana, kepatuhan follow up pasca tatalaksana
Data :
Survival rate dengan Kaplan Meier method, univariat, bivariat dan
multivariat dengan log rank test dari Cox regresi
Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor

parotis ganas
24
3.10 Etika Penelitian

Penelitian ini telah mendapat Keterangan Lolos Kaji Etik dari Komite Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Indonesia Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo dengan nomor surat 747/UN2.F1/ETIK/2014. Semua data yang
digunakan akan dijaga kerahasiaannya.
25
BAB IV
HASIL
4.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Tabel 4.1 Karakteristik Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM
Variabel N %
< 50 tahun 42 56.0%

Usia
>50 tahun 33 44.0%
Laki-laki 43 57.3%
Jenis kelamin
Perempuan 32 42.7%
1-2 15 20.0%
Stadium klinis
3-4 60 80.0%
Mukoepidermoid 21 28.0%
Histopatologi Adenokarsinoma 15 20.0%
Ganas lain 39 52.0%
Bedah 47 62.7%
Tatalaksana
Non bedah 28 37.3%
Status gizi (IMT) Menurun 30 40.0%
Meningkat 45 60.0%
Tidak 52 69.3%
Morbiditas
Ya 23 30.7%
Tidak 56 74.7%
Mortalitas
Ya 19 25.3%
Tidak 62 83.7%
Rekurensi
Ya 13 17.3%
Disease Free 61,5%
Survival
Berdasarkan distribusi usia tumor parotis ganas, didapati rata-rata usia

kasus tumor parotis ganas adalah 50 tahun, kasus yang paling muda berusia 16
tahun dan paling tua 85 tahun. Yang terbagi menjadi 42 kasus (56%) berusia
kurang dari 50 tahun dan 33 kasus (44%) lebih dari 50 tahun.
26
Berdasarkan distribusi jenis kelamin dari 75 kasus tumor parotis ganas,

didapati sebanyak 43 kasus (57,3%) berjenis kelamin laki-laki dan 32 kasus
(42,7%) berjenis kelamin perempuan.
Berdasarkan distribusi stadium klinis kasus tumor parotis ganas, didapati
56% kasus tumor parotis ganas terdapat pada stadium 4, diikuti 24% pada stadium
3, 13,3% pada stadium 2, dan 6,7% pada stadium 1.
Berdasarkan distribusi histopatologi kasus tumor parotis ganas, didapati
gambaran histopatologi pada kasus tumor parotis ganas yang paling sering adalah
karsinoma mukoepidermoid (28%) dan adenokarsinoma (20%), diikuti acinic cell
(16%), karsinoma sel skuamosa (12%), adenoid kistik (10,6%), clear cell (4%),
dan ganas lain (9,4%).
Berdasarkan distribusi tatalaksana kasus tumor parotis ganas, didapati
kasus tumor parotis ganas yang menjalani tatalaksana bedah sebanyak 47 orang
(62,7%) dan non bedah 28 orang (37,3%).
Berdasarkan distribusi status gizi (IMT) kasus tumor parotis ganas,
didapati 45 kasus (60%) tumor parotis ganas mengalami peningkatan IMT dan 30
kasus (40%) mengalami penurunan IMT.
Berdasarkan distribusi morbiditas kasus tumor parotis ganas, didapati 23
kasus (30,7%) tumor parotis ganas mengalami morbiditas berupa kelumpuhan
saraf fasialis. Angka rekurensi sebesar 17,3% dan DFS mencakup 61,5% dalam
setahun.
Berdasarkan distribusi mortalitas kasus tumor parotis ganas, didapati 19
(25,3%) kasus tumor parotis ganas mengalami mortalitas dalam 12 bulan.
27
4.2 Analisis Bivariat

4.2.1 Hubungan dengan morbiditas
Tabel 4.2 Hubungan Faktor Prognosis dengan Morbiditas
Morbiditas Nilai
Faktor Prognosis
p
Ya Tidak
Usia :
- < 50 tahun 12 (28,6%) 30 (71,4%) .657
- > 50 tahun 11 (33,3%) 22 (66,7%)
Stadium:
- I-II 3 (20,0%) 12 (80,0%) .317
- III-IV 20 (33,3%) 40 (66,7%)
Status gizi (IMT):

- Menurun 7 (23,3%) 23 (76,7%) .261
- Meningkat 16 (35,6%) 29 (64,4%)
Tatalaksana:
- Parotidektomi Total 5 (13,9%) 31 (86,1%)
- Parotidektomi Superfisial 2 (18,2%) 9 (81,8%) .001
- Non bedah 16 (57,1%) 12 (42,9%)
Radiasi :
- Ya 8 ( 38,1%) 13 (61,9%) .384
- Tidak 15 (27,8%) 39 (72,2%)
Kemoterapi :
- Ya 13 (46,4%) 15 (53,6%) .022
- Tidak 10 (21,3%) 37 (78,7%)
Histopatologi :
- Mukoepidermoid 4 (19,0%) 17 (81,0%)
- Adenokarsinoma 5 (33,3%) 10 (66,7%) .585
- Asinik sel karsinoma 4 (33,3%) 8 (66,7%)
- Ganas lain 10 (37,0%) 17 (63,0%)
Jenis kelamin:
- Laki-laki 16 (37,2%) 27 (62,8%) .154
- Perempuan 7 (21,9%) 25 (78,1%)
Logistic regression Number of obs = 75

LR chi2(1) = 0.94
Prob > chi2 = 0.3323
Log likelihood = -34.115045 Pseudo R2 = 0.0136
---------------------------------------------------------------------------------------------------
morb | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf.Interval]
-------------+------------------------------------------------------------------------------------
usia | 1.021753 .0228136 0.96 0.335 .978003 1.067459
28
Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana di atas

menunjukkan p = 0,335 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna
antara usia dengan morbiditas tumor parotis ganas. Setiap peningkatan 1 tahun
usia akan menyebabkan peningkatan odds sebesar 1,02 (95% CI 0,97; 1,07) kali
dibandingkan usia di bawahnya.
Gambar 4.9 Distribusi mean usia terhadap morbiditas
Kelompok yang tidak mengalami morbiditas memiliki mean usia 49,08

tahun sedangkan yang mengalami morbiditas memiliki mean usia 53,15 tahun.
Secara statistik, tidak terdapat perbedaan mean usia yang bermakna pada
kelompok yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas (p = 0,34).
tidak ya
Perempuan Laki-laki
Gambar 4.10 Distribusi morbiditas berdasarkan jenis kelamin
29
Kasus yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas sama-sama

memiliki jenis kelamin laki-laki paling banyak (37,2% dan 62,8%).
tidak ya
1 2
3 4
Gambar 4.11 Distribusi morbiditas berdasarkan stadium
Kasus yang tidak mengalami morbiditas paling banyak berada dalam

stadium 4 yaitu 66,7%. Kasus yang mengalami morbiditas paling banyak berada
dalam stadium 3 dan 4 yaitu 33,3%.
tidak ya
ca mucoepidermoid adenocarcinoma
adenoid cystic acinic cell
ganas lain KSS
clear cell
Gambar 4.12 Distribusi morbiditas berdasarkan histopatologi
Kasus yang tidak mengalami morbiditas memiliki gambaran histopatologi

karsinoma mukoepidermoid paling banyak (81,0%). Kasus yang mengalami
30
morbiditas memiliki gambaran histopatologi adenokarsinoma paling banyak

(33,3%).
tidak ya
non bedah bedah
Gambar 4.13 Distribusi morbiditas berdasarkan tatalaksana
Kasus yang mengalami mengalami morbiditas berdasarkan tatalakasana

terdapat pada kelompok non bedah sebesar 57,1%. Sedangkan yang paling sedikit
mengalami morbiditas adalah pada kelompok yang mendapatkan tatalaksana
bedah parotidektomi total (86,1%).
tidak ya
tidak ya
Gambar 4.14 Distribusi morbiditas berdasarkan penurunan IMT
Kasus yang tidak mengalami morbiditas mengalami peningkatan IMT

sebesar 55,77%. Kasus yang tidak mengalami morbiditas dan mengalami
penurunan IMT berjumlah 44,23%.
31
4.2.2 Hubungan dengan mortalitas

Tabel 4.3 Hubungan Faktor Prognosis dengan Mortalitas
Faktor Prognosis Mortalitas Nilai

Ya Tidak p
Laki-laki 10 (23.3%) 33 (76.7%) .632

Jenis kelamin
Perempuan 9 (28.1%) 23 (71.9%)
<50 12 (28.6%) 30 (71.4%) .467
Usia
> =50 7 (21.2%) 26 (78.8%)
I-II 4 (26.7%) 11 (73.3%) .094
Stadium
III-IV 15 (25.0%) 45 (75.0%)
Mukoepidermoid 3 (14.3%) 18 (85.7%)
Adenokarsinoma 6 (40.0%) 9 (60.0%) .144
Histopatologi
Asinik sel karsinoma 5 (41.7%) 7 (58.3%)
Lain-lain 5 (18.5%) 22 (81.5%)
Total 3 (8.3%) 33 (91.7%)
Tatalaksana Superfisial 1 (9.1%) 10 (90.9%)
Non Bedah 15 (53.6%) 13 (46.4%) .001
Tidak 13 (24.1%) 41 (75.9%)
Radiasi
Ya 6 (28.6%) 15 (71.4%) .688
Kemoterapi Tidak 7 (14.9%) 40 (85.1%)
Ya 12 (42.9%) 16 (57.1%) .007
Status gizi (IMT) Menurun 14 (46,7%) 16 (53,3%)
Meningkat 18 (40%) 27 (60%) .567
Logistic regression Number of obs = 75

LR chi2(1) = 0.05
Prob > chi2 = 0.8237
Log likelihood = -43.468808 Pseudo R2 = 0.0006
--------------------------------------------------------------------------------------------------
mort | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf.Interval]
-------------+------------------------------------------------------------------------------------
usia | .9957726 .018951 -0.22 0.824 .9593136 1.033617
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana di atas,
menunjukkan p = 0,824 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna
antara usia dengan mortalitas tumor parotis ganas.
32
Gambar 4.15 Distribusi mean usia terhadap mortalitas
Kasus yang mengalami mortalitas memiliki mean usia lebih muda

daripada kasus yang tidak mengalami mortalitas (49,2 dan 50 tahun), walaupun
secara statistik perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,82).
tidak ya
Perempuan Laki-laki
Gambar 4.16 Distribusi mortalitas berdasarkan jenis kelamin
Kasus yang mengalami dan tidak mengalami mortalitas sama-sama

memiliki jenis kelamin laki-laki paling banyak (23,3% dan 76,7%).
33
tidak ya
1 2
3 4
Gambar 4.17 Distribusi mortalitas berdasarkan stadium
Kasus yang tidak mengalami mortalitas paling banyak berada dalam

stadium 3 dan 4 yaitu 75% dan yang mengalami mortalitas paling banyak pada
stadium 3 dan 4 yaitu 25%.
tidak ya
non bedah bedah
Gambar 4.18 Distribusi mortalitas berdasarkan tatalaksana
Kasus yang tidak mengalami mortalitas paling banyak mendapatkan

tatalaksana bedah (57,3%). Kasus yang mengalami mortalitas mendapatkan
tatalaksana non bedah sebesar 53,6%.
34
tidak ya
ca mucoepidermoid adenocarcinoma
adenoid cystic acinic cell
ganas lain KSS
clear cell
Gambar 4.19 Distribusi mortalitas berdasarkan histopatologi

Kasus yang tidak mengalami mortalitas memiliki gambaran histopatologi
karsinoma mukoepidermoid paling banyak (85,7%) dan yang mengalami
mortalitas paling banyak memiliki gambaran histopatologi asinik sel karsinoma
sebesar 41,7%.
tidak ya
tidak ya
Gambar 4.20 Distribusi mortalitas berdasarkan penurunan IMT

Kasus yang tidak mengalami mortalitas mengalami penurunan IMT
sebesar 53,3% dan pada yang mengalami mortalitas terjadi penurunan IMT
sebesar 46,7%.
35
4.2.3 Hubungan dengan Rekurensi
Tabel 4.4 Hubungan Faktor Prognosis dengan Rekurensi

Faktor Prognosis Rekurensi Nilai
Ya Tidak p
n % n %
Laki-laki 6 14.0% 37 86.0% .370
Jenis kelamin
Perempuan 7 21.9% 25 78.1%
<50 8 19.0% 34 81.0% .658
Usia
>=50 5 15.2% 28 84.8%
I-II 2 13.3% 13 86.7% .647
Stadium klinis
III-IV 11 18.3% 49 81.7%
Mukoepidermoid 3 14.3% 18 85.7%
Adenokarsinoma 4 26.7% 11 73.3%
Histopatologi
Asinik sel karsinoma 5 41.7% 7 58.3% .023
Lain-lain 1 3.7% 26 96.3%
Total 9 25.0% 27 75.0%
Bedah Superfisial 0 0.0% 11 100.0% .138
Non Bedah 4 14.3% 24 85.7%
Tidak 9 16.7% 45 83.3% .807
Radiasi
Ya 4 19.0% 17 81.0%
Tidak 7 14.9% 40 85.1% .470
Kemoterapi
Ya 6 21.4% 22 78.6%
36
4.3 Analisis Multivariat

Analisis multivariat yang signifikan ditemukan pada analisis hubungan
antara status gizi pada mortalitas dengan stadium klinis.
Tabel 4.5 Hubungan Stadium dengan Status Gizi pada Mortalitas

Stadium Mortalitas OR 95% Sig.
Conf.Interval
Tidak Ya Lower Upper
13 2
meningkat
Perubahan 86,7% 13,3%
IMT 2 5 16.250 1.774 148.840
1-2 menurun .006
28,6% 71,4%
15 7
Total
68,2% 31,8%
14 16
meningkat
Perubahan 46,7% 53,3%
3-4 IMT 14 9 0.563 .817 1.694 .305
menurun
60,9% 39,1%
Total 28 25
52.8% 47.2%
ROC curve
Sensitivity
1 - Specificity
Gambar 4.21 Kurva ROC stadium dengan status gizi pada mortalitas
Untuk mengetahui sensitifitas dan spesifitas diambil patokan atau cut off 0,8.
37
Tabel 4.6 Sensitifitas dan spesifitas peningkatan IMT minimal 0,8 untuk
prognosis mortalitas 1 tahun
Parameter Estimate Lower - Upper Method
95% CIs
Sensitivity 73.33% (48.05, 89.1¹ ) Wilson Score
Specificity 71.43% (35.89, 91.78¹ ) Wilson Score
Positive Predictive Value 84.62% (57.76, 95.67¹ ) Wilson Score
Negative Predictive 55.56% (26.66, 81.12¹ ) Wilson Score
Value
Diagnostic Accuracy 72.73% (51.85, 86.85¹ ) Wilson Score
4.4 Analisis Survival Rate

Analisis survival rate menggunakan Kaplan Meier Method.
Tabel 4.7 Means for Survival Time
Variabel Estimate Std. 95% Confidence Interval Sig.
Error Lower Upper
Bound Bound
Usia*
- <50 1.022 .022 .978 1.067 .335
- >50 .996 .019 .959 1.034 .824
Jenis kelamin:
- Laki-laki 9.500 .559 8.405 10.595
- Perempuan 9.273 .613 8.072 10.473 .679
- Overall 9.400 .413 8.590 10.210
Stadium:
- I - II 9.909 .701 8.535 11.283
- III - IV 9.189 .504 8.200 10.177 .279
- Overall 9.400 .413 8.590 10.210
Histopatologi:
- Mukoepidermoid 9.538 .818 7.935 11.142
- Adenokarsinoma 9.050 .743 7.593 10.507 .475
- Ganas lain 9.517 .580 8.380 10.655
- Overall 9.400 .413 8.590 10.210
Tatalaksana:
- P. Total 11.583 .352 10.894 12.272
- P. Superfisial 11.182 .780 9.653 12.711 .001
- Non bedah 11.000 .465 10.089 11.911
- Overall 11.307 .254 10.809 11.805
Kemoterapi :
- Tidak 11.340 .327 10.699 11.981
- Ya 11.250 .443 10.381 12.119 .014
- Overall 11.307 .254 10.809 11.805
*) Usia dihitung dengan odds

ratio
38
Survival Functions
Cum Survival
Lama Survival (bulan)
Gambar 4.22 Hubungan stadium dengan survival
Berdasarkan analisis antara hubungan stadium tumor I-II dan III-IV

dengan lama survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,279.
Survival Functions
Cum Survival
Lama Survival (bulan)
Gambar 4.23 Hubungan histopatologi dengan survival
Berdasarkan analisis antara hubungan histopatologi dan lama survival

didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,475.
39
Survival Functions
Cum Survival
Survival
Gambar 4.24 Hubungan tatalaksana dengan survival
Berdasarkan analisis antara hubungan tatalaksana bedah dan non bedah

dengan lama survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,001.
Survival Functions
Cum Survival
Survival
Gambar 4.25 Hubungan tatalaksana kemoterapi dengan survival
Berdasarkan analisis antara hubungan tatalaksana kemoterapi dengan lama

survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,014.
40
BAB 5
PEMBAHASAN
5.1 Karakteristik Kasus Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM

Karakteristik kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM hampir memiliki
persamaan dengan karakteristik yang sesuai dengan berbagai literatur. Mulai dari
distribusi jenis kelamin dimana laki-laki lebih banyak dari perempuan (57,3% :
42,7%),11 dan rata-rata usia kasus tumor parotis ganas adalah 50 tahun; kasus
paling muda berusia 16 tahun dan paling tua 85 tahun. Yang terbagi menjadi 42
kasus (56,3%) berusia kurang dari 50 tahun dan 33 kasus (44%) lebih dari 50
tahun. Sedangkan di Pakistan usia rata-rata lebih rendah yaitu 40 tahun,11 dan di
Brazilia ditemukan kasus usia yang paling muda adalah 13 tahun.13 Dan
prevalensi tertinggi pada usia rata-rata diatas 60 tahun.9 Fenomena kejadian pada
usia muda ini sangat sukar untuk dijelaskan, mungkin faktor lingkungan
mengambil peranan yang penting dibandingkan faktor ras pada hal ini.9
Pada distribusi stadium klinis kasus tumor parotis ganas, ditemukan 56%
kasus terdapat pada stadium 4, diikuti 24% pada stadium 3, 13,3% pada stadium
2, dan 6,7% pada stadium 1. Berbeda dengan yang ditemukan oleh Oliveira LR
dkk, yang menyebutkan 36,5% pada stadium 1, 28,5% pada stadium 2, dan 14,3%
stadium 3 serta 20,7% stadium 4.13 Hal ini mungkin disebabkan karena kurangnya
pengetahuan dan pendidikan tentang penyakit tumor parotis sehingga ketika
berobat sudah dalam stadium klinis yang lanjut.
Jenis histopatologi kasus tumor parotis ganas yang paling sering adalah
karsinoma mukoepidermoid (28%) dan adenokarsinoma (20%), diikuti acinic cell
(16%), karsinoma sel skuamosa (12%), adenoid kistik (10,6%), clear cell (4%),
dan ganas lain (9,4%). Karakteristik ini sama dengan yang ditemukan di Kano
Nigeria Utara,9 dan berbeda sedikit dengan epidemiologi klinis di Brazilia dan
Jordania yaitu gambaran histopatologi yang paling banyak adalah
mucoepidermoid carcinoma (34%), disusul oleh adenoid cystic carcinoma
sebesar 22%, adenocarcinoma 18%, acinic cell carcinoma 7%, dan squamous cell
carcinoma 4%. 2,3,4,12,13
41
Pembedahan tetap merupakan tatalaksana pilihan dalam penanganan

tumor parotis dan ini tercermin dalam hasil distribusi tatalaksana dimana kasus
tumor parotis ganas yang menjalani tatalaksana bedah sebanyak 47 orang (62,7%)
lebih banyak dari yang menjalani tatalaksana non bedah yaitu sebanyak 28 orang
(37,3%). Sesuai dengan literatur, rekomendasi tatalaksana yang terbaik untuk
kasus tumor parotis adalah pembedahan.11,12
Gangguan konsumsi asupan makanan dan deformitas wajah
mempengaruhi tingginya morbiditas dan mortalitas. Pada penelitian ini didapati
peningkatan IMT kasus tumor parotis ganas sebanyak 45 kasus (60%) dan 30
kasus (40%) mengalami penurunan IMT. Mungkin telah dilakukan modifikasi
dari asupannya, dan ini perlu diteliti lebih lanjut. Menurut El-Ghazayerli dkk,
masalah malnutrisi dan infeksi menjadi faktor yang memengaruhinya.9
Komplikasi post operasi terjadi pada 23 kasus tumor parotis ganas berupa
kelumpuhan saraf fasialis atau sebesar 30,7%. Ini lebih tinggi dibandingkan
dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa komplikasi post operasi terjadi
pada 24% kasus.6 Hal ini dapat terjadi kemungkinan karena kasus yang ada di
RSUPNCM paling banyak pada keadaan lanjut, dengan ukuran tumor yang besar
sehingga resiko komplikasi meningkat saat dilakukan tindakan operatif. Rekurensi
berkisar 17,3% dalam 1 tahun, lebih rendah dibandingkan pada yang ditemukan
oleh Stodulski dkk sebesar 50,5%14 dan DFS 61,5% lebih tinggi dari Stodulski
dkk sebesar 50,0%.14
Sedangkan 19 kasus atau 25,3% tumor parotis ganas mengalami mortalitas
dalam 1 tahun atau 12 bulan. Lebih rendah jika dibandingkan dengan penelitian
yang dilakukan oleh Fakhry dkk (2013) yang mendapatkan mortalitas sebesar
35% setelah median follow up selama 52 bulan. Mungkin hal ini terkait dengan
stadium klinis kasus tersebut.
5.2 Analisis Hasil Uji Morbiditas

Pada tabel 4.2 mengenai uji faktor prognosis terhadap kejadian morbiditas
ditemukan hubungan yang signifikan (p=0,001) antara tatalaksana terhadap
morbiditas. Kasus yang dilakukan pembedahan parotidektomi total lebih kecil
kejadian morbiditasnya dibandingkan dengan yang tidak dilakukan pembedahan
42
(13,9% : 57,1%). Terbukti nyata disini bahwa tindakan pembedahan yang

dilakukan oleh ahli bedah sudah benar, sesuai dengan SOP di Divisi Bedah
Onkologi FKUI/RSUPNCM.
Hal yang signifikan juga ditemukan pada yang dilakukan kemoterapi
(p=0,022), yang berarti penatalaksanaan kemoterapi sudah tepat pada sasaran
sesuai kasus yang ada sehingga angka morbiditas dapat ditekan.
5.3 Analisis Hasil Uji Mortalitas

Pada tabel 4.3 mengenai uji faktor prognosis terhadap mortalitas
ditemukan hubungan yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan
mortalitas (p= 0.001 dan p=0,007).
Dalam hal tatalaksana bedah didapati bahwa 8,3% kasus yang dilakukan
tindakan operasi parotidektomi total mengalami mortalitas, jauh lebih sedikit jika
dibandingkan dengan kelompok yang non bedah sebanyak 53,6%. Artinya untuk
kasus tumor parotis ganas parotidektomi total merupakan pilihan utama sebagai
terapi. Sesuai juga yang dikemukan di berbagai penelitian yang lain.12,14 Begitu
pula jika dibandingkan dengan kelompok non bedah yang menjalani kemoterapi,
sebanyak 42,9% mengalami mortalitas. Mungkin disebabkan oleh keadaan awal
stadium klinis yang sangat lanjut sehingga pembedahan sudah tidak dapat
dilakukan lagi.
5.4 Analisis Hasil Uji Rekurensi

Pada uji faktor prognosis terhadap rekurensi ditemukan hasil signifikan
antara histopatologi dengan rekurensi (p=0,023) sedangkan untuk usia, jenis
kelamin, stadium klinis, dan tatalaksana tidak signifikan (tabel 4.4). Histopatologi
mukoepidermoid didapati memiliki angka rekurensi yang paling kecil (14,3%)
walaupun merupakan jenis histopatologi yang paling sering ditemukan,
dibandingkan dengan jenis histopatologi yang lainnya, seperti adenokarsinoma
26,7%, asinik sel karsinoma 41,7% (paling tinggi rekurensinya). Di literatur
disebutkan bahwa histopatologi merupakan indikator prognosis yang kuat
terhadap rekurensi13 dan pada penelitian ini hal itu terbukti. Berbeda yang
dikemukakan oleh Oliviera dkk di Brazilia, yang mendapati adenoid kistik
43
karsinoma merupakan jenis histopatologi yang paling tinggi rekurensinya (27,4%)

namun tidak adanya hubungan yang signifikan diantara histopatologi dengan
rekurensi.13
Rekurensi terhadap tindakan pembedahan sebanyak 25%, lebih tinggi
dibandingkan dengan rekurensi dari non pembedahan (14,3%). Semua kasus
pembedahan tersebut dilakukan parotidektomi total dengan histopatologi asinik
sel karsinoma merupakan yang terbanyak (44,4%), disusul adenokarsinoma dan
mukoepidermoid sebanyak 22,2% serta kss sebanyak 11,1%. Hampir semua
tindakan pembedahan itu tidak dilanjutkan dengan radiasi ataupun kemoterapi.
Mungkin ini yang menyebabkan angka rekurensi dari pembedahan lebih tinggi
dibanding non pembedahan.
5.5 Analisis Hasil Uji Survival

5.5.1 Hubungan antara Usia dengan Survival
Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana menunjukkan
p = 0,335 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara usia
dengan morbiditas tumor parotis ganas. Setiap peningkatan 1 tahun usia akan
menyebabkan peningkatan odds sebesar 1,02 (95% CI 0,97; 1,07) kali
dibandingkan usia di bawahnya.
Kelompok yang tidak mengalami morbiditas memiliki mean usia 49,08
tahun sedangkan yang mengalami morbiditas memiliki mean usia 53,15 tahun.
Secara statistik, tidak terdapat perbedaan mean usia yang bermakna pada
kelompok yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas (p = 0,335).
Sedangkan untuk mortalitas konfirmasi korelasi menggunakan logistik
regresi sederhana menunjukkan p = 0,824 sehingga didapati tidak ada hubungan
yang bermakna antara usia dengan mortalitas tumor parotis ganas.
Kasus yang mengalami mortalitas memiliki mean usia lebih muda
daripada kasus yang tidak mengalami mortalitas (49,2 dan 50 tahun), walaupun
secara statistik perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,824).
44
5.5.2 Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Survival

Kasus yang berusia lebih dari 60 tahun dan berjenis kelamin laki-laki
memiliki prognosis lebih buruk14 karena metastasis KGB lebih sering ditemukan
pada laki-laki dibanding perempuan. Karakteristik ini sedikit berbeda dengan
yang didapati pada penelitian ini dimana usia kurang dari 50 tahun lebih banyak
dari pada yang lebih dari 50 tahun, Pada analisis antara jenis kelamin dan lama
survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,679. OS berdasarkan
jenis kelamin 78,3% untuk 1 tahun. Berbeda dengan yang dikemukakan oleh
Stodulski dkk dimana OS 5 tahun 57%.14 Perlu dicermati adanya titik-titik
persinggungan dimana pada awalnya kelompok jenis kelamin laki-laki sama
banyak dengan perempuan, namun pada bulan ke-4 terjadi penurunan drastis pada
kelompok perempuan. Sedangkan kelompok laki-laki relatif lebih tetap. Hal ini
perlu dikaji lebih jauh untuk dapat mengetahui penyebabnya.
5.5.3 Hubungan antara Stadium dengan Survival

Prognosis dapat memburuk hingga 8,2 kali pada tumor stadium lanjut dan
6,7 kali pada kasus yang mengalami metastasis KGB.14 Namun berdasarkan
analisis antara hubungan stadium tumor dan lama survival didapati hasil tidak
signifikan dengan nilai p = 0,279. Tetapi jika diamati pada gambar 4.24 tampak
terlihat pada stadium III dan IV garis survival menurun secara gradual. OS
sebesar 78,3% dalam 1 tahun, walaupun secara statistik tidak signifikan. Hasil
perhitungan mungkin saja dipengaruhi karena sampel yang ada masih kurang atau
sedikit dan waktu pengamatan yang pendek. Hal yang hampir sama ditemukan
dalam penelitian di Brazilia dimana stadium klinis tumor tidak signifikan
memengaruhi 5 tahun OS (p = 0.142).13
5.5.4 Hubungan antara Histopatologi dengan Survival

Pada literatur diketahui bahwa karsinoma mukoepidermoid memiliki
survival rate 10 tahun yang paling baik,12 walaupun jenis ini merupakan jenis
yang paling banyak ditemukan.2,4 Dalam uji analisis pada penelitian ini didapati
OS 78,3% untuk setahun. Pada gambar 4.25 dapat dilihat bahwa garis survival
pada karsinoma mukoepidermoid sedikit berada diatas garis survival
45
adenokarsinoma. Walaupun secara statistik didapati hubungan antara

histopatologi dan lama survival tidak signifikan dengan nilai p = 0,475. Kejadian
yang sama ditemukan pada penelitian oleh Oliveira dkk pada kasus di Brazilia
dimana nilai p = 0.939 untuk DFS dan nilai p = 0.958 untuk OS.13 Namun seperti
terlihat pada gambar 4.25 tampak adanya penurunan garis survival secara gradual,
dan kemungkinan perhitungan uji kesintasan ini masih memerlukan jumlah
sampel yang lebih besar dengan waktu pengamatan yang lebih panjang.
5.5.5 Hubungan antara Tatalaksana dengan Survival

Pada tabel 4.3 dapat dilihat perbedaan angka mortalitas dalam
hubungannya dengan faktor prognosis yang cukup besar. Dimana pada kelompok
yang menjalani pembedahan angka mortalitasnya 17,4% (8,3% untuk yang
menjalani parotidektomi total dan 9,1% untuk yang menjalani parotidektomi
superficial) sedangkan kelompok non bedah angka mortalitasnya 53,6%. Hasil ini
menyatakan bahwa memang tatalaksana pilihan utama pada kasus tumor parotis
ganas adalah pembedahan. Sesuai rekomendasi dari literatur dan penelitian yang
dilakukan oleh Iqbal dkk dan Ma’aita dkk.11,12 DFS didapati sebesar 61,5% untuk
1 tahun. Stodulski dkk menyebutkan 57% untuk OS dan 50% untuk DFS selama 5
tahun.14 Dan dalam analisis secara statistik antara hubungan tatalaksana bedah dan
non bedah dengan lama survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,001.
Pada gambar 4.26 tampak terlihat persinggungan garis antara garis tatalaksana
bedah dan non bedah, yaitu pada bulan ke 4, 5 dan 7. Tetapi jika diamati lebih
lanjut dapat dilihat bahwa garis tatalaksana itu sejak bulan ke 5 garis yang
dilakukan parotidektomi total jelas lebih stabil sampai pada akhir bulan
pengamatan dibandingkan garis kelompok non bedah. Maka dapat dipahami
bahwa tindakan pembedahan merupakan pilihan utama untuk kasus keganasan
pada parotis. Dan dengan hasil penelitian ini juga sekaligus menguatkan
rekomendasi yang sesuai dengan literatur.
Menarik untuk diamati pula yaitu bahwa pada kelompok non bedah yang
dilakukan kemoterapi memiliki hubungan yang signifikan terhadap survival
(p=0,014). Peneliti mendapati 50% yang dilakukan kemoterapi adalah jenis
46
histopatologi adenokarsinoma, ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa

adenokarsinoma merupakan jenis yang kemosensitif.17,20
5.5.6 Hubungan antara Stadium dengan Status Gizi dan Mortalitas

Pada hubungan ini didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,006 untuk
hubungannya dengan stadium I-II artinya status gizi signifikan memengaruhi
survival khususnya pada stadium I-II, sedangkan untuk stadium III-IV tidak
signifikan (nilai p = 0.305). Hal ini sudah sangat jelas dikemukakan oleh Speight
dkk, bahwa stadium I-II memiliki prognosis yang baik diantara stadium lainnya.5
Dalam kaitannya dengan status gizi adalah kemungkinan jumlah sampel yang
tidak berbeda jauh antara yang mengalami mortalitas dan yang tidak mengalami
mortalitas pada stadium III dan IV. Dari kurva ROC ditentukan cut off 0,8 untuk
dapat mengetahui angka sensitifitas dan spesifisitas dan hasilnya 73.33% untuk
sensitifitas dan 71.43% untuk spesifisitas. Angka sensitifitas dan spesifisitas
tersebut sudah cukup kuat untuk dapat dijadikan pegangan dalam prognosis
mortalitas pada 1 tahun.
5.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah merupakan penelitian survival study
pertama di RSUPNCM dan di Indonesia.
Keterbatasan penelitian ini adalah penelitian single center di Rumah Sakit
Umum Pusat Rujukan Nasional sehingga tidak mencerminkan kasus tumor parotis
ganas secara menyeluruh di Indonesia dan jumlah sampel yang kecil serta
explorasi data yang masih dapat dikembangkan.
47
BAB 6
PENUTUP
6.1 Simpulan
1. Karakteristik kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM tidak berbeda
banyak dengan karakteristik yang ada di literatur.
2. Morbiditas dan mortalitas kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM juga
memiliki karakteristik yang hampir sama dengan yang ada di literatur.
3. Tatalaksana utama kasus tumor parotis ganas adalah pembedahan
parotidektomi total.
4. Uji analisis faktor prognosis terhadap morbiditas ditemukan hubungan
yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan morbiditas.
5. Uji analisis faktor prognosis terhadap mortalitas ditemukan hubungan
yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan mortalitas.
6. Uji analisis faktor prognosis terhadap rekurensi ditemukan hubungan yang
signifikan antara histopatologi dengan rekurensi.
7. Uji survival dari faktor prognosis yang ada ditemukan hubungan yang
signifikan pada variabel tatalaksana dan kemoterapi serta antara hubungan
stadium klinis dengan status gizi dan mortalitas. Disease free survival
tumor parotis ganas pada penelitian ini sebesar 61,5%.
8. Sensitifitas dan spesifisitas prognosis mortalitas 1 tahun dalam hubungan
dengan perbedaan IMT sebesar 73.33% dan 71.43%.
6.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor prognosis lain
seperti kadar albumin dan lainnya, yang dapat mempengaruhi morbiditas
dan mortalitas tumor parotis ganas.
2. Besar sampel yang dilibatkan lebih banyak.
3. Waktu pengamatan yang lebih panjang.
48
DAFTAR PUSTAKA
1. Tullio A, Marchetti C, Sesenna E, Brusati R, Cocchi R, Eusebi V.
Treatment of carcinoma of the parotid gland: the results of a multicenter
study. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(3):263-70.
2. Ansari MH. Salivary gland tumors in an Iranian population: a
retrospective study of 130 cases. J Oral Maxillofac Surg.
2007;65(11):2187-94.
3. Tian Z, Li L, Wang L, Hu Y, Li J. Salivary gland neoplasms in oral and
maxillofacial regions: a 23-year retrospective study of 6982 cases in an
eastern Chinese population. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010;39:235-42.
4. Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumours. Oral diseases.
2002;8(5):229-40.
5. Drivas EI, Skoulakis CE, Symvoulakis EK, Bizaki AG, Lachanas VA,
Bizakis JG. Pattern of parotid gland tumors on Crete, Greece: a
retrospective study of 131 cases. Med Sci Monit. 2007;13(3):CR136-40.
6. Fakhry N, Aldosari B, Michel J, Giorgi R, Collet C, Santini L, et al.
Clinical and oncological outcomes after surgical excision of parotid gland
tumours in patients aged over 80 years. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2013;42:1385-90.
7. Shah SA, Riaz U, Zubair M, Saaiq M. Surgical presentation and outcome
of parotid gland tumours. J Coll Physicians Surg Pak. 2013;23(9):625-8.
8. Takahama Junior A, Almeida OP, Kowalski LP. Parotid neoplasms:
analysis of 600 patients attended at a single institution. Braz J
Otorhinolaryngol. 2009;75(4):497-01.
9. Ochicha O, Malami S, Mohammed A, Atanda A. A histopathologic study
of salivary gland tumors in Kano, northern Nigeria. Indian J Pathol
Microbiol. 2009;52(4):473-6.
10. Liu S, Ow A, Ruan M, Yang W, Zhang C, Wang L, et al. Prognostic
factors in primary salivary gland mucoepidermoid carcinoma: an analysis
of 376 cases in an Eastern Chinese population. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2014;43:667-73.
49
11. Iqbal H, Bhatti AB, Hussain R, Jamshed A. Ten year experience with
surgery and radiation in the management of malignant major salivary
gland tumors. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:2195-9.
12. Ma'aita JK, Al-Kaisi N, Al-Tamimi S, Wraikat A. Salivary gland tumors
in Jordan: a retrospective study of 221 patients. Croat Med J. 1999;40:539-
42.
13. Oliveira LR, Soave DF, Oliveira-Costa JP, Zorgetto VA, Ribeiro-Silva A.
Prognostic factors in patients with malignant salivary gland neoplasms in a
Brazilian population. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12:363-8.
14. Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Are all prognostic factors in
parotid gland carcinoma well recognized? Eur Arch Otorhinolaryngol
2012;269:1019–25.
15. Suba Z, Barabas J, Szabo G, Takacs D, Ujpal M. Increased prevalence of
diabetes and obesity in patients with salivary gland tumors. Diabetes care.
2005;28(1):228.
16. Brandwein MS, Ferlito A, Bradley PJ, Hille JJ, Rinaldo A. Diagnosis and
classification of salivary neoplasms: pathologic challenges and relevance
to clinical outcomes. Acta Otolaryngol. 2002;122(7):758-64.
17. Ramli M, Albar ZA, Tjindarbumi D, Susilo B, Rhum M. Management of
parotid tumor at Department of Surgery, subdivision of surgical
oncology/HNB Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Faculty of Medicine
University of Indonesia. Jakarta: 1988.
18. Ungari C, Paparo F, Colangeli W, Iannetti G. Parotid glands tumours:
overview of a 10-year experience with 282 patients, focusing on 231
benign epithelial neoplasms. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2008;12(5):321-5.
19. Matsuba HM, Thawley SE, Simpson JR, Levine LA, Mauney M. Adenoid
cystic carcinoma of major and minor salivary gland origin. Laryngoscope.
1984;94(10):1316-8.
20. Malata CM, Camilleri IG, McLean NR, Piggot TA, Kelly CG,
Chippindale AJ, et al. Malignant tumours of the parotid gland: a 12-year
review. Br J Plast Surg. 1997;50(8):600-8.
50
21. Cohen EG, Patel SG, Lin O, Boyle JO, Kraus DH, Singh B, et al. Fine-
needle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient
population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(6):773-8.
22. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto P, Reksoprawiro S, Handojo
D, et al. Protokol PERABOI edisi 1. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia; 2003.
23. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG,
Morrow M. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. Chicago: Springer.
2002;5(1)34-37.
24. Ali NS, Nawaz A, Rajput S, Ikram M. Parotidectomy: a review of 112
patients treated at a teaching hospital in Pakistan. Asian Pac J Cancer Prev.
2010;11(4):1111-3.
25. Baker HW. Tumors of the major and minor salivary gland. In: Pitch JH,
ed. Surgical Oncology 19th ed. USA: McGraw Hill. 1984;50(4):123-34.
26. Hugo NE, McKinney P, Griffith BH. Management of tumors of the parotid
gland. The Surg Clin North Am. 1973;53(1):105-11.
27. McEvedy MV, Ross WM. The treatment of mixed parotid tumours by
enucleation and radiotherapy. Br J Surg. 1976;63(5):341-2.
28. Boles R. Parotid neoplasms: surgical treatment and complications.
Otolaryngol Clin North Am. 1977;10(2):413-20.
29. Kurnia A. Tumor kelenjar liur. Dalam: Kurnia A, Ramli M, Albar ZA,
Panigoro SS, Kartini D, editor. Jakarta: BP FKUI.2008;32(5)68-70.
30. Conley J. Complication of head and neck surgery. Philadelphia: WB
Saunders.1979;78(6)453-69.
31. Beahrs OH, Woolner LB, Carveth SW, Devine KD. Surgical management
of parotid lesions. Review of seven hundred sixty cases. AMA Arch Surg.
1960;80:890-904.
32. Brunicardi FC, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB et al.
Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed. New York: The McGraw Hill;
2010, 18:507-9.
33. Conley J. The salivary glands management of the patient with cancer.
Philadelphia: WB Saunders.1976,(12):897-1015.
51
34. Evans RW, Crockshank AH. Epithelial tumours of the salivary glands.
Vol A. Philadelphia: WB Saunders, p.12-23.
35. Karen JFUM, Liebel SA, Levine A, Friediander LM, Boles R, Philips TL.
Carcinoma of the major and minor salivary gland. Cancer. 40:2882-90,
1977.
36. Lawrence WJr, Terz JJ. Cancer management. New York: Grune &
Stratton.1977;11(2)786-91.
37. Lore JM. An atlas of head and neck surgery. Vol. II, Philadelphia: WB
Saunders.1973;6(2)67-69.
38. Marwowinoto MR. Tumor parotis: Diagnosis dan terapi. Dalam: Azis MF,
Roezin A, editor. Kanker dan penatalaksanaannya. Perhimpunan Ahli
Bedah Tumor; 1987, h.97-110.
39. Oh YS, Eiselle DW. Salivary Glands Neoplasm. In: Bailey BJ, Johnson
JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery – Otolaryngology 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p.1516-33.
Lampiran 1

Lampiran 2 Daftar nama pasien penelitian
TERAPI
JENIS Bedah
NO NAMA USIA RM DIAGNOSIS STADIUM HISTOPATOLOGI
KELAMIN Radiasi Kemoterapi
Parotidektomi superfisial Parotidektomi Total Extended / RND
Radikal parotidektomi +
1 SAS P 19 3773380 Ca parotis sin T4N0MX IV A Ca mucoepidermoid - - Rekonstruksi N. Fasialis sin - -
2 S P 75 3695530 Tumor parotis sin susp ganas T4N2cM0 IV A paraganglioma - - extended parotidektomi sin - -
3 S P 55 3772245 Ca parotis sin residif T1N0M1 IV C Ca mucoepidermoid V - - - -
4 S P 54 3364736 Tumor parotis dex susp ganas T1N0M0 I Schwanoma V - - - -
5 SL L 56 3775968 Tumor parotis sin susp jinak T3N0M0 III Adenocarcinoma - - - - V
6 S L 32 3721607 Tumor parotis sin susp ganas T4N0M0 IV A adenoma pleomorfik - V - - -
7 S P 48 3698248 susp Ca parotis sin T1N0M0 I mukoepidermoid V - - - -
debulking tumor,
8 VTA P 38 3205186 Adeno ca parotis post debulking tumor TXNXMX, post hemimandibulektomi IV A Adenocarcinoma - V hemimandibulektomi dex V -
9 WSS L 85 3778646 Tumor parotis sin susp ganas T4N1M0 IV A Acinic cell - - - V -
10 W L 49 3548255 Tumor parotis dex susp ganas T3N0M0 III adenoma pleomorfik - V - - -
11 AP L 63 3565622 Ca parotis dex T2N0M0 II Ca mucoepidermoid V - - - -
12 AS L 52 3287836 Adeno ca parotis T4N2M0 IV A Adenocarcinoma - - - V V
13 AS L 43 3143547 Adenoid cystic ca parotis sin T1N0M0 I Adenoid kistik V - - - -
14 AM L 62 3543225 tumor mandibula sin susp ca parotis maligna T4N0M0 IV A plasmasitoma - - - V -
15 BLG P 84 3546196 Tumor parotis dex susp ganas T2N1Mx III mukoepidermoid - V - - -
16 CB P 59 3245543 Adeno ca parotis T4N1M0 IV A Adenocarcinoma - - - V
17 D L 44 3805108 KSS lidah + anak sebar colli kiri II KSS - - - V
18 ETT L 57 3776377 Adenoid cystic ca parotis dex T4N2M0 IV A Adenoid kistik - - - - V
19 IM P 56 3525939 Acinic cell ca parotis sin T3N1M0 III Acinic cell - V - - -
20 KS L 74 3367844 Ca parotis sin T4N0MX IV A Ca mucoepidermoid - - - - V
21 M P 48 3540970 Tumor lidah susp ganas T4bN0M0 II KSS - - - - V
22 MN L 49 3316204 Tumor parotis dex susp ganas T4N2M0 IV B Adenocarcinoma - - - - V
23 MS L 61 3693549 Ca parotis sin T3N0M0 III Adenoid cyst - V - - -
24 NS L 47 3283103 Tumor parotis dex susp ganas T4N1M0 IV A Acinic cell - - - V -
25 NTI P 56 3341957 ca parotis dex T2N0M0 III Adenoid kistik - V - - -
26 RS L 68 3599979 Ca parotis sin T4N0M0 IV A Clear cell - - - - V
27 SM L 69 3310147 Tumor parotis sin susp ganas T2N0M0 II Ca mucoepidermoid V - - - -
28 YKG L 39 3547949 ca submandibula sin T3N2aM0 IV A Mukoepidermoid ca, derajat keganasan tinggi - - - V V
29 FH L 16 3397615 Susp. Ca Parotis Sin T2bN1M0 III Spindle cell sarcoma - V debulking tumor - -
30 YH L 58 3024415 Tumor parotis dex susp ganas T1N0M0 I Ca mucoepidermoid derajat rendah V - - - -
31 E P 41 3310488 Ca Parotis Sin T3N0M0 III Acinic cell V - - - -
subtotal mandibulektomi +
32 DR L 34 3445086 Susp. Ca Parotis dex residif T3N1M0 III Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor (MPNST) - V rekonstruksi plate & screw V -
33 D P 44 3501022 Carcinoma Mukoepidermoid regio Parotis T4N1M1 IV C Mukoepidermoid ca, derajat keganasan menengah - - - - V
34 J L 38 3598112 Tumor Parotis dex susp ganas T3N0Mx III Ca mucoepidermoid V - - - -
35 LY P 24 3576115 Ca parotis sin residif TxN0M0 III PA 1 : Ca mucoepidermoid, PA 2 : Adenoid kistik& PA 3 : acinic cell - V - - -
36 HA L 30 2356014 Tumor parotis dex susp ganas T4N0M0 IV A Tumor ganas kelenjar liur - V - - -
37 UR L 48 3425523 Ca parotis dex T4N2M0 IV A Limfoma Maligna non Hodgkin kemungkinan jenis Limfoblastik - - - - V
38 M P 50 3508141 Tumor parotis sinistra susp ganas T4aN2M0 IV A Acinic Cell - V V - -
39 MR L 65 3411567 Tumor parotis sinistra susp ganas T4bN3Mx IV B Ca mucoepidermoid - - - - V
40 WP L 19 3442393 Ca parotis dex TxN1M1 IV C Adenoid kistik - - - - V
41 ABC P 51 3441164 ca parotis sin post parotidektomi T4N0M0 IV A adenosquamous - V - V -
42 WBC P 39 3444494 Ca parotis dex T4aN2aM0 IV A KSS - - - - V
43 NBK L 41 3802116 ca parotis sin paska radiasi T4N0M0 IV A epitel-mesoepitel carcinoma - V Deltopectoral flap V V
44 UBT L 40 3482935 ca parotis sin T4aN2M0 IV KSS - - - - V
45 P P 44 3436496 ca parotis post parotidektomi T4aN1M0 IV A Acinic cell - V - V -
46 S L 76 3509223 ca parotis dex post parotidektomi T4aN0M0 IV A KSS - V - V -
47 AK P 22 3416416 ca parotis dex dgn defek N VII dex T3N0M0 III Adenoid kistik - V - V -
48 M L 33 3416495 ca parotis sin post parotidektomi T4N0M0 IV A mukoepidermoid - V - V -
49 K L 41 3698234 Ca Nasofaring tdk berdiff Tipe A derajat keganasan menengah dd/tumor parotis T3N0Mx III sialodenitis kronis non spesifik - - - - V
50 CRT L 43 3698093 Tumor parotis dex susp ganas T2N0M0 II Adenocarcinoma - V - - -

51 DK L 31 3675510 Ca parotis sin T4BN1M0 IV A Ca mucoepidermoid - - - V V
52 DM L 20 3805943 Tumor parotis sin susp ganas T3N0M0 III KSS - V - - -
53 EA P 30 3780784 Tumor parotis sin susp ganas T2N0M0 II adenocarcinoma pleomorfik - V - - -
54 ES L 50 3779289 MPNST bucal kanan post radiasi TN2cM0 IV MPNST - - wide eksisi + rekonstruksi V -
55 E P 50 3776569 Tumor parotis sin susp ganas T4aN1M1 IV C Adenocarcinoma - - - - V
56 ER L 45 3549477 Ca mucoepidermoid parotis dex T4aN2cMx IV B Ca mucoepidermoid - - - - V
57 E P 50 3727299 Ca asinik kelenjar liur mandibula sin T4bN0M0 IV A Acinic cell - - - V -
58 FS L 77 3809987 Tumor parotis dex susp ganas T3N0M0 III Ca mucoepidermoid V - - - -
59 H P 52 3549551 clear cell ca maxilla T4aN0M0 IV A clear cell ca - - total maksilektomi sin - -
60 IR P 27 3598798 Adenokarsinoma parotis residif T4N2bM1 post kemoterapi IV Adenocarcinoma - - - - V
61 J L 54 3807098 Ca parotis dex post parotidektomi+ post radioterapi T3N1M0 III Acinic cell - V - V -
62 J L 45 3697285 Tumor mandibula sin susp maligna T4N2cMx IV A Acinic cell - - - V -
63 M L 46 3402550 Ca parotis dex residif T4N2M1 IV C salivary duct ca high grade - V - - V
64 M P 42 3729966 Ca parotis dextra T4aN0M0 IV A polymorphic low grade Adenocarcinoma - V Rekonstruksi nervus fasialis - V
65 M P 41 3547828 Tumor parotis dex susp ganas T3N2bM0 IV A kesan tumor jinak, tidak tampak tanda ganas - V - - -
66 N P 49 3810817 Ca parotis sin post eksisi + pectoral flap T4N1M0 IV A adenokarsinoma - V Flap Pektoral V V
67 N L 41 3802116 Acinic cell ca T2N0M0 II Epithelial myoepithelial ca - V - V V
68 P P 53 3681661 Ca parotis sin residif T2N0M0 II sarcoma ex adenoma pleomorfik - V - - -
69 R P 67 3772989 Ca parotis sin residif T4N0Mx IV A Adenoma pleomorfik - V - - -
70 S P 53 3364736 Tumor parotis dekstra susp ganas T3N0M0 III schwanoma V - - - -
71 D L 44 3805108 tumor submandibula susp ganas T2N0M0 II KSS - V - - -
72 M P 48 3540970 Tumor lidah susp ganas T4bN0M0 II KSS - - - - V
73 YKG L 39 3547949 ca submandibula sin T3N2aM0 I Mukoepidermoid ca, derajat keganasan tinggi - - - V V
74 H P 52 3549551 clear cell ca maxilla T4aN0M0 IV A clear cell ca - - wide eksisi + rekonstruksi - -
75 ABA L 60 3720630 Adenoid cystic ca residif TXN1MX III Adenoid kistik - V - - -

MORBIDITAS SURVIVAL
BERAT BADAN (Kg) IMT (kg/m2)
Mortalitas TINGGI BADAN (cm) Selisih IMT PERSENTASE TELEPON
Fasial paresis Syndrom Frey DLL Lama Survival Rekurensi
Ya/Tidak Preop Postop Preop Postop
(bulan)
- - - Ya 12 Tidak 170 75 72 26 24,9 -1 -0,04 85268759002/082371608130
- - - Ya 4 151 52 47 22,8 20,6 -2,2 -0,096 2174631351

- - - Tidak 12 175 64 60 20,9 19,6 -1,3 -0,062 081310461164/8231782
Nyeri area operasi Tidak 12 Tidak 173 55 57 18,4 19 0,7 0,036 81387596988
V - Tidak 10 Tidak 172,5 70,5 73 23,7 24,5 0,8 0,035 218507933/081319919448
- - - Tidak 12 169 77 74 27 25,9 -1,1 -0,039 85811655684
- - - Tidak 12 Tidak 165 49 46 18 16,9 -1,1 -0,061 85381558789
- - - Ya 5 168 63 65 22,3 23 0,7 0,032 2148705823

V - Ya 12 Ya 171 71 68 24,3 23,3 -1 -0,042 2193968115
- - - Tidak 12 Ya 155 44 48 18,3 20 1,7 0,091 81513223250
- - - Ya 3 157 63 65 25,6 26,4 0,8 0,032 218097072
- - - Tidak 12 167 69 66 24,7 23,7 -1,1 -0,043 217983474
- - Nyeri area operasi Tidak 12 154 58 62 24,5 26,1 1,7 0,069 8176082691
- - - Tidak 12 Tidak 171 73 75,5 25 25,8 0,9 0,034 2143935218
- - - ya 12 159 54 51 21,4 20,2 -1,2 -0,056 217378362
- - - Tidak 12 160 67 64 26,2 25 -1,2 -0,045 2189141950
- - - Tidak 12 155,5 51,5 49 21,3 20,3 -1 -0,049 81388018412
V - Tidak 12 172 57 61,5 19,3 20,8 1,5 0,079 2126776796
- - - Tidak 12 174,5 64 67,5 21 22,2 1,1 0,055 217753934
- - - Ya 1 163,5 42 39 15,7 14,6 -1,1 -0,071 214754035
- - - Ya 8 172 66 69,5 22,3 23,5 1,2 0,053 81316875463
V - - Tidak 12 162 46 49,5 17,5 18,9 1,3 0,076 85881662441
Baal area wajah kiri Tidak 12 Tidak 164 56 59 20,8 21,9 1,1 0,054 218643093
- - - Ya 10 170,5 70 67 24,1 23 -1 -0,043 85781044206
- - - Tidak 12 174 72 76 23,8 25,1 1,3 0,056 85244884500
V - - Tidak 12 168 63,5 68 22,5 24,1 1,6 0,071 2198223468
- - - Tidak 12 166 59 62,5 21,4 22,7 1,3 0,059 2199522129
V - - Tidak 12 Tidak 156 47 50 19,3 20,5 1,2 0,064 8568666860
- - - Tidak 12 167,5 58 64 20,7 22,8 2,1 0,103 85810312786
- - - Tidak 12 165 65 68,5 23,9 25,2 1,3 0,054 2131901830
Nyeri area operasi Tidak 12 163 53 56,5 19,9 21,3 1,3 0,066 5402095/979444422
V Nyeri area operasi Tidak 12 Tidak 154 44 42 18,6 17,7 -0,8 -0,045 8811180956
- - - Tidak 12 155 45 47,5 18,7 19,8 1 0,056 87875665397
- - - Tidak 12 170 71 74 24,6 25,6 1 0,042 81316387616
- - - Tidak 12 ya 167 76 73 27,3 26,2 -1,1 -0,039 81949380004
- - - Tidak 12 150 50 53 22,2 23,6 1,3 0,06 0721-253024/081379456379
- - - Tidak 12 Tidak 147 51 49,5 23,6 22,9 -0,7 -0,029 46481911/081383656607/08158247233
- - - Tidak 12 ya 151 41 44,5 18 19,5 1,5 0,085 218862653
- - - Tidak 12 165 63 67 23,1 24,6 1,5 0,063 81213818448
- - - Tidak 12 145 43 40 20,5 19 -1,4 -0,07 81382462661
- - Baal area wajah kiri tidak 12 Tidak 155 45 48 18,7 20 1,2 0,067 08121036429/085287666064
- - - tidak 12 161 51 53 19,7 20,4 0,8 0,039 83874329034
- - Kadang nyeri bekas operasi tidak 12 Tidak 165 65 63 23,9 23,1 -0,7 -0,031 2195256933
- - - tidak 12 159 49 46 19,4 18,2 -1,2 -0,061 89888338687
- - Nyeri tidak 12 Ya 157 52 50 21,1 20,3 -0,8 -0,038 81284610630
V - - tidak 12 ya 172 62 64 21 21,6 0,7 0,032 8745301
- - - tidak 12 Tidak 168 58 60,5 20,5 21,4 0,9 0,043 94964669
V - - Tidak 12 Tidak 153 51,5 53 22 22,6 0,6 0,029 85277038706
- - - Tidak 12 151 49 51 21,5 22,4 0,9 0,041 81311230915

- - - Tidak 12 Tidak 167 69,5 67 24,9 24 -0,9 -0,036 81382210693

- - - Ya 5 173 70,5 73 23,6 24,4 0,8 0,035 87887960115
- - - Tidak 12 169 69 66 24,2 23,1 -1,1 -0,043 2197119826
- - - Tidak 12 Tidak 170,5 71 69,5 24,4 23,9 -0,5 -0,021 81369281268
- - - Tidak 12 173 70 68 23,4 22,7 -0,7 -0,029 81902530523

V - - Tidak 12 Ya 163,5 68 72 25,4 26,9 1,5 0,059 8568638250
V - - Tidak 12 Ya 164 64 61,5 23,8 22,9 -0,9 -0,039 81284789057
- - Nyeri Tidak 12 155 55 57 22,9 23,7 0,8 0,036 8567431090
- - - Tidak 12 149 49 52,5 22,1 23,6 1,6 0,071 2183210358
V - - tidak 12 148 52 49,5 23,7 22,6 -1,1 -0,048 217248507
- - - Ya 12 Ya 160,5 52 54,5 20,2 21,2 1 0,048 81379067114
- - - tidak 12 Tidak 166,5 68 70 24,5 25,3 0,7 0,029 85271191732
V - - tidak 7 157 47 49,5 19,1 20,1 1 0,053 81379602320
- - - Ya 12 Ya 167 63 65 22,6 23,3 0,7 0,032 87883480691
V - - tidak 12 Ya 159 61 59 24,1 23,3 -0,8 -0,033 81213791990

- - - Tidak 12 147 45 43 20,8 19,9 -0,9 -0,044 2132277915
- - Nyeri area operasi Tidak 12 Tidak 165 66 64,5 24,2 23,7 -0,6 -0,023 2177577996
V - - Ya 12 Ya 166 56 59 20,3 21,4 1,1 0,054 2160972889
- - - tidak 12 Ya 153 45 43 19,2 18,4 -0,9 -0,044 85714931840
- - - Tidak 12 Tidak 163 58 60 21,8 22,6 0,8 0,034 8176761799
- - - Tidak 12 Tidak 156,5 53 56,5 21,6 23,1 1,4 0,066 81387596988
- - - Tidak 12 160 50 52,5 19,5 20,5 1 0,05 81388018412
- - - Ya 8 167 59 60,5 21,2 21,7 0,5 0,025 81316875463
- - - Tidak 12 Tidak 168 62 60,5 22 21,4 -0,5 -0,024 8568666860
V - - Tidak 12 169 61,5 63 21,5 22,1 0,5 0,024 217248507

- - - Ya 10 170 65 67,5 22,5 23,4 0,9 0,038 81310217809

Digital - 2016-3 - 20405381-SP-Valery Ivanov Arwadi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Digital - 2016-3 - 20405381-SP-Valery Ivanov Arwadi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

MORBIDITAS DAN MORTALITAS

dr. Valery Ivanov Arwadi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Nama : Dr. Valery Ivanov Arwadi

Tanggal : Mei 2015

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Tesis ini diajukan oleh :

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

Pembimbing : Prof. dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk ( )

Pembimbing : dr. Aria Kekalih, MTI ( )

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

Nama : dr. Valery Ivanov Arwadi

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

(dr. Valery Ivanov Arwadi )

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Nama : dr. Valery Ivanov Arwadi

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Name : Valery Ivanov Arwadi, M.D

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 6

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ........................................... 20

BAB 4 HASIL PENELITIAN ........................................................... 25

BAB 5 PEMBAHASAN ..................................................................... 40

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Tabel 2.1 Grading Tumor Mukoepidermoid .............................................. 7

Tabel 2.2 Stadium Tumor Ganas Kelenjar Parotis...................................... 10

Tabel 4.1 Karakteristik Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM .................... 25

Tabel 4.2 Hubungan Faktor Prognosis dengan Morbiditas ........................ 27

Tabel 4.3 Hubungan Faktor Prognosis dengan Mortalitas ......................... 31

Tabel 4.4 Hubungan Faktor Prognosis dengan Rekurensi ......................... 35

Tabel 4.7 Means for Survival Time ............................................................. 37

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

Gambar 4.9 Distribusi mean usia terhadap morbiditas .............................. 28

Gambar 4.10 Distribusi morbiditas berdasarkan jenis kelamin .................. 28

Gambar 4.11 Distribusi morbiditas berdasarkan stadium .......................... 29

Gambar 4.12 Distribusi morbiditas berdasarkan histopatologi .................. 29

Gambar 4.13 Distribusi morbiditas berdasarkan tatalaksana ..................... 30

Gambar 4.14 Distribusi morbiditas berdasarkan penurunan IMT ............. 30

Gambar 4.15 Distribusi mean usia terhadap mortalitas ............................. 32

Gambar 4.16 Distribusi mortalitas berdasarkan jenis kelamin .................. 32

Gambar 4.17 Distribusi mortalitas berdasarkan stadium ........................... 33

Gambar 4.18 Distribusi mortalitas berdasarkan tatalaksana ...................... 33

Gambar 4.19 Distribusi mortalitas berdasarkan histopatologi ................... 34

Gambar 4.20 Distribusi mortalitas berdasarkan penurunan IMT ............... 34

Gambar 4.22 Hubungan stadium dengan survival ..................................... 38

Gambar 4.23 Hubungan histopatologi dengan survival ............................. 38

Gambar 4.24 Hubungan tatalaksana dengan survival ................................ 39

Gambar 4.25 Hubungan tatalaksana kemoterapi dengan survival ............. 39

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

1.1 Latar Belakang

Pada DFS 5 tahun, klasifikasi berdasarkan sistem Tumor Nodes Metastatic

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Pertanyaan Penelitian

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.2 Tujuan Khusus

1.5 Manfaat Penelitian