SURAT PERNYATAAN TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TEGUH BAHGIE

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 27 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : S-1 Profesi Dokter
Alamat : Jln. Tgk Chik Dipineung XV Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan Pada Dinas/Badan/Kantor atau
UPTD dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dan bersedia tidak meminta
pindah minimal 8 (Delapan) Tahun.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan Tidak Minta Pindah
ini, saya bersedia menanggung resiko dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima
segala tindakan yang diambil Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan apabila dikemudian hari
terbukti saya melanggar pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan Tidak Minta Pindah ini saya buat dengan kesadaran
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tapaktuan, 4 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(dr.TEGUH BAHGIE)
 ANAK LAMPIRAN I-d
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TEGUH BAHGIE

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 27 April 1988
Agama : Islam
Alamat : Jln. Tgk Chik Dipineung XV Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak Pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapaktuan, 4 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(dr.TEGUH BAHGIE)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI SELURUH UNIT KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TEGUH BAHGIE

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 27 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : S-1 Profesi Dokter
Alamat : Jln. Tgk Chik Dipineung XV Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkandi seluruh unit kerja di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan sesuai dengan Surat Keputusan MENPAN RI tentang
kebutuhan Aparatur Sipil Negara, walaupun tidak sesuai dengan pilihan formasi saat
pendaftran CPNS pada https://sscn.bkn.go.id

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang
di ambil Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan apabila dikemudian hariterbukti saya
melanggar pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tapaktuan, 4 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(dr.TEGUH BAHGIE)