Format 2.2.

Bukti penyerahan persyaratan akreditasi:

KOP BAP-S/M

Nama S/M : .................................................

NPSN : .................................................
Alamat: .................................................
Tidak
No Komponen Dokumen* Ada
Ada
1 Izin operasional Kopi surat izin operasional
2 Siswa Daftar siswa tiap kelas
Pendidik dan Daftar guru dan tenaga kependidikan
3 tenaga yang ditandatangani kepala sekolah/
kependidikan madrasah
Pernyataan pemberlakuan kurikulum,
4 Kurikulum ditandatangani oleh kepala
sekolah/madrasah
Daftar kelulusan 1 tahun terakhir
5 Lulusan* yang ditandatangani kepala sekolah/
madrasah
Gambar lanskap tanah dan surat izin
Sarana dan penggunaan lahan. Gambar/foto
6
prasarana bangunan dan surat izin mendirikan
bangunan, atau yang sejenis itu.
Sertifikat
7 Foto kopi Sertifikat Akreditasi
Akreditasi

* Khusus SLB tidak dipersyaratkan telah meluluskan.

...................., ................................20....
Penerima,

Nama : .....................................
Jabatan : .....................................