Anda di halaman 1dari 16

“LAPORAN HASIL PENGAMATAN

KEGIATAN KEDOKTERAN KELUARGA”


TUGAS SISTEM IKATAN KEDOKTERAN
KOMUNITAS
JUDUL : KOLESTEROL DAN GASTRITIS PADA PASIEN WANITA
DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI DESA
CIRENDEU KECAMATAN CIPUTAT TIMUR -TANGERANG SELATAN

Dosen Pembimbing
dr. Pitut Aprilia,MKK

Oleh :

Durrah Zati Yumna 2015730031


Gusti Khalida Rizma Rosa’dy 2015730051

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018

0
KATA PENGANTAR

Assalamua`alaikum, Wr. Wb

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan


terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul KOLESTEROL
DAN GASTRITIS PADA PASIEN WANITA DENGAN PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah
dalam rangka memenuhi tugas Field Skill Kedokteran Keluarga pada sistem
Ikatan Kedokteran Komunitas Universitas Muhammadiyah Jakarta.

“Tak ada gading yang tak retak” itulah peribahasa yang cocok untuk
menggambarkan hasil laporan yang penulis buat. Kritik dan saran yang
membangun sangatlah penulis butuhkan demi kesempurnaan laporan yang telah
penulis buat ini.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang


sebesar-besarnya kepada tutor pembimbing dr. Pitut Aprilia,MKK yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan
laporan diskusi ini. Dan tak lupa penulis ucapkan terimakasih kepada segenap
pihak yang telah banyak membantu baik secara moril maupun materil hingga
laporan ini dapat terselesaikan.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamu`alaikum, Wr. Wb.

Jakarta, Mei 2018

Penulis

1
BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Nurhasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jalan Poncol Indah IV ,Crindeu, Ciputat, Tangsel
Tanggal Berobat : 12 April 2018

B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 27 April 2018 pukul 15.00
WIB
1. Keluhan Utama: Sakit Kepla di belakang dan sakit nyeri ulu hati sejak 5
bulan yang lalu
2. Keluhan Tambahan: Terasa mual pada saaat mau makan
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dengan keluhan kepala pusing sejak 2 mingggu yang lalu. Rasa
pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Nyeri
kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan kaku pada
leher dan bahu.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, adanya mual tapi tidak muntah.
Adanya keluhan demam, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada
gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan
bergizi, namun pasien mengaku jika keluarganya suka makan makanan
berlemak terutama suka makan gorengan. Pasien sudah sering berobat ke
puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara teratur.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

2
Pasien mengaku memiliki penyakit gastritis sebelumnya. Adanya riwayat
asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:


- Riwayat kolesterol dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan ibu
pasien menderita kolesterol.
- Riwayat penyakit jantung dibenarkan oleh pasien. Ayah pasien
mengalami penyakit jantung koroner.
- Riwayat diabetes melitus dan asma dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien tinggal bersama suami, 2 orang anaknya, 2 orang orangtua.
Pasien seorang IRT, dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan uang
dari suaminya sekitar Rp. 3.000.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini
termasuk keluarga dengan ekonomi menengah.

7. Riwayat Kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan olahraga kecil setiap pagi . Suka
mengonsumsi makanan pedas, dan sering makan gorengan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek. Darah : 90/60 mmHg
Frek. Nadi : 91 x/menit
Frek Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : Normal

3. Status Generalis:
BB : 51 Kg

3
TB : 150 cm
BB Ideal : (150-100) – (10 % x 51) = 44,9 kg
IMT : BB(kg) . = 22 kg/m2
TB2(m)

a. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : normocephal, simetris
- Rambut : warna hitam
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+)
c. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
d. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis
f. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe,
tekanan vena jugularis tidak meningkat
g. Pemeriksaan thorak
- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada
saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan
paru-hati.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra,
kuat angkat, dan tidak terdapat thrill

4
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra,
batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas
pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi
besar jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur
dan bunyi gallop.

h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit,
tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis
terdengar.
Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba.
Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak
beralih (-).

4. Status lokalis:
Nyeri pada Epigastrium

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang


- Darah rutin
- Urinalisa
- EKG
- Foto Thorax

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Ahmad Sanusi berusia 32 tahun
b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Nurhasanah berusia 30
tahun.

5
c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah


Kedudukan Keteranga
No Nama dalam Jenis Umur Pendi- Pekerjaan n
Keluarga Kel dikan Tambahan
1. Tn. Ahmad Kepala Keluarga L 32 th S1 Karyawan Suami
Sanusi pasien
2. Ny.Nur Istri P 30 th SMA Ibu Rumah Pasien
Hasanah Tangga
3. Tn. Warianto Ayah L 31 th SMA Wiraswasta Ibu pasien
4. Ny. Taspiah Ibu P 35 th SMA Buruh Ayah
pasien
5. An. Citra Anak pertama P 6 th TK Pelajar Anak
Fika Anjani pasien
6. An. Anak Kedua p 8 bln - - Anak
Rismawati pasien

6
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri


Daerah perumahan: padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 70 m2 Ny. Nurhasah tinggal di rumah
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 6 orang
yang sederhana dengan jumlah
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: Semen penghuni 6 orang. Rumah terdiri
Dinding rumah dari: Semen dari ruang tamu dan ruang
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada keluarga yg menjadi satu, serta
Penerangan listrik: 200 watt memiliki dua kamar tidur. Rumah
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada memiliki kamar mandi dan jamban
Pasien biasanya tidur di kamar
bersama suaminya. Ketersediaan
air bersih dan pembuangan
sampah keluarga cukup baik.

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan


RT)
- Sebuah sepeda motor
- Sebuah televisi
- Sebuah kompor gas
- Sebuah lemari es satu pintu
- Dua buah kipas angina
- Sebuah Ac

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:


a. Sebutkan jenis tempat berobat : Klinik di Tanah Kusir

7
b. Asuransi/Jaminan kesehatan: Pasien, suami pasien , dan anak pasien
menggunakan asuransi kantor , ayah dan ibu pasien menggunakan asuransi
BPJS Kesehatan.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Klinik)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan


Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat Motor Pasien jika sakit berobat ke
pelayanan kesehatan Klinik. Karena biaya yang
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan
terjangkau dan jarak cukup
menengah
jauh dari rumah, sehingga
Kualitas pelayanan Baik
perjalanan ditempuh dengan
kesehatan
motor. Dan pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan kesehatan yang
ada di klinik.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga


a. Kebiasaan makan:
Keluarga Ny. Nurhasanah dan Tn. Ahmad Sanusi memiliki
kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari
keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny.
Nurhasah adalah nasi dengan lauk pauk, sayur-sayuran, telur, dan
ayam tetapi daging sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.
Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Nurhasanah
memasak sendiri makanan untuk keluarganya.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:


Keluarga Ny. Nurhasanah tidak menerapkan pola gizi seimbang.
Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi
seimbang. Keluarga ini mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari
jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan

8
lemak 10%. Keluarga Ny. Nurhasanah juga cenderung lebih banyak
mengkonsumsi makanan tinggi lemak.

6. Pola Dukungan Keluarga


a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat
membantu menyelesaikan masalah kesehatan Ny. Nurhasanah . Jarak
rumah dengan klinik yang cukup jauh namun dapat diakses mudah
dengan motor memudahkan pasien untuk selalu kontrol rutin. Selain
itu, biaya berobat di klinik relatif terjangkau oleh pasien.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat,
pasien biasanya ke puskesmas bersama suami. Selain itu, keluarga
juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien yang
dapat mengakibatkan kekambuhan penyakitnya.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga:
Keluarga terdiri atas 2 generasi dengan kepala keluarga (KK)
bernama Tn.Ahmad Sanusi berusia 32 tahun yang merupakan suami dari
pasien kita pada kunjungan ini Ny.Nurhasanah berusia 30 tahun. Bentuk
keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan
keluarga pasangan usia dewasa yang masih produktif.
2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Ahmad dan Ny. Nurhasannah
termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya :
- Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with
adolescent)
- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )

9
3. Family map (genogram) RPD: Kolesterol RPD:
tinggi, Jantung Kolesterol
Tinggi

Cahayaudin (58 Tahun) Ny. Tashminah Tn. Wasianto Ny. Taspiah


(49 Tahun) (56 Tahun) (46 Tahun)

Tn. Ahmad Sanusi Ny. Nurhasannah


(32 tahun) KEPALA (31 thn). RPD :
KELUARGA Gastritis, kolesterol
tinggi)

An. Citra Fika


An. Rismawati
Anjani (8 Tahun)
Alfiana (8bulan )

Keterangan :

: laki – laki

: Perempuan

: pasien

10
: meninggal

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : tidak terdapat adanya masalah


dalam orgaisasi keluarga pasien yang kami kunjungi. Dari komunikasi
keluarga, perhatian, dan status ekonomi keluarga pasien ini
menggambarkan kerukunan dan ketidak adanya masalah didalamnya
termasuk masalah pada ekonomi.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit


keluarga kolesterol. Saat ini pasien menderita penyakit koleterol dan
gastritis, kemungkinan penyakit kolesterol yang dapat bisa karena genetik
dari ayah dan ibu pasien, ditambah juga dengan pola makanan yang kurang
sehat biasanya pasien hampir setiap hari mengkonsumsi gorengan dan
kuning telur mentah yang awalnya dipercaya dapat menyembuhkan
penyakit gastritisnya. dan untuk penyakit gastritis yang pasien derita dapat
dikaitkan dengan pola makan yang tidak teratur dan faktor kebiasaan
pasien menyukai makanan pedas.

3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya


kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, namun pasien merasa jenuh
dengan makanan yang harus dikonsumsinya karena banyak makanan yang
harus dipantangkan untuk dimakan selama proses penyembuhannya.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

11
Pasien datang berobat ke klinik karena walaupun jarak yang cukup
jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan
kendaraan sepeda motor pribadi. Pasien datang berobat dengan harapan
rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter diklinik .
Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban
keluarga.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)


Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil
nyeri tekan pada area epigastrium, konjungtiva pasien sedikit anemis, dan
hasil pengukuran kadar kolesterol terakhir 265 G/dl
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Pasien jarang untuk memakan makanan yang cukup gizi, dan juga masih
kurangnya kepekaan pasien dengan adanya makanan yang akan menyebabkan
melonjaknya kadar kolesterolnya. Dan juga, ditambah dengan adanya penyakit
jantung yang diderita ayah pasien yang sering menyebabkan beban pikirannya
bertambah (stress pikiran).

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi


masalah kesehatan pasien)
Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, tetapi
terkadang hanya diingetkan jika timbul gejala nya sudah berhari-hari.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari


baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien
dapat hidup mandiri.

E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

12
Aspek Menjelaskan kepada Pasien dan Pada saat Pemahaman pasien Bersedia
personal pasien tentang penyakit keluarga kunjungan ke tentang penyakit yang
kolesterol dan gastritis klinik dideritanya dan pasien
membutuhkan mau terus berobat
pengobatan yang
berkelanjutan dan
memerlukan ketekunan
berobat

Aspek klinik - Memberikan obat Pasien Pada saat Pasien mampu Bersedia
gastritis : kunjungan ke meminum obat
Lansoprazol 30 mg klinik gastritis dan mampu
Domperidone 10 – 20 menjalani edukasi
mg dan menjelaskan untuk kolesterol
fungsi obat dan cara secara teratur untuk
mengonsumsinya mencegah komplikasi
- tidak di berikan obat
kolesterol karena pasien
sedang menyusui

Aspek risiko - Menganjurkan pasien Pasien dan Pada saat Pasien menghindari Bersedia
internal merubah pola makan keluarga kunjungan ke makanan penyebab
meninggalkan rumah pasien meningkat kadar
kebiasaan memakan kolesterol dan
makanan yang pedas gastritis
dan berlemak ditambah
lagi dengan
memberitahu cara pola
makan pasien dengan
porsi yang lebih sedikit
tetapi sering.
- Menganjurkan pasien
agar dapat
mengendalikan stress.
- Menganjurkan untuk
latihan jasmani

Aspek - Menganjurkan Pasien dan Saat Keluarga memberi Bersedia


psikososial keluarga memberi keluarga kunjungan ke perhatian lebih
keluarga dukungan kepada rumah pasien kepada pasien
pasien agar selalu (1x1 minggu)
menjaga kesehatannya
dan selalu
mengingatkan pasien
untuk kontrol berobat.
- Menganjurkan
keluarga memberikan
perhatian kepada pasien
untuk mengurangi
beban pikirannya

Aspek Menyarankan pasien Pasien dan Saat Kondisi tubuh pasien Bersedia
fungsional untuk latihan jasmani keluarga kunjungan ke lebih sehat dan kuat,
yang bersifat aerobik rumah pasien mencegah komplikasi
seperti : jalan kaki (1x1 minggu)

13
14
F. Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad bonam
2. Ad sanationam: dubia ad bonam
3. Ad fungsionam: dubia ad bonam

LAMPIRAN KEGIATAN
Foto- foto kegiatan

15