Anda di halaman 1dari 43

1.

Identifikasi untuk deteksi dini pada keluhan pasien di skenario


2. Identifikasi genogram pada keluarga pasien

3. Identifikasi etiologi, epidemiologi dan faktor risiko pada keluarga pasien di skenario

Etiologi

Coronavirus adalah keluarga besar virus yang menyebabkan penyakit mulai dari gejala
ringan sampai berat. Ada setidaknya dua jenis coronavirus yang diketahui menyebabkan penyakit
yang dapat menimbulkan gejala berat seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah
penyakit jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Virus penyebab
COVID-19 ini dinamakan Sars-CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara hewan
dan manusia). Penelitian menyebutkan bahwa SARS ditransmisikan dari kucing luwak (civet
cats) ke manusia dan MERS dari unta ke manusia. Adapun, hewan yang menjadi sumber
penularan COVID-19 ini masih belum diketahui.

Epidemiologi

Pada 31 Desember 2019, WHO China Country Office melaporkan kasus pneumonia yang
tidak diketahui etiologinya di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Pada tanggal 7 Januari 2020,
Cina mengidentifikasi pneumonia yang tidak diketahui etiologinya tersebut sebagai jenis baru
coronavirus (coronavirus disease, COVID-19). Pada tanggal 30 Januari 2020 WHO telah
menetapkan sebagai Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Yang Meresahkan Dunia/ Public Health
Emergency of International Concern (KKMMD/PHEIC). Penambahan jumlah kasus COVID-19
berlangsung cukup cepat dan sudah terjadi penyebaran antar negara.
Sampai dengan tanggal 25 Maret 2020, dilaporkan total kasus konfirmasi 414.179 dengan
18.440 kematian (CFR 4,4%) dimana kasus dilaporkan di 192 negara/wilayah. Diantara kasus
tersebut, sudah ada beberapa petugas kesehatan yang dilaporkan terinfeksi. Pada tanggal 2 Maret
2020, Indonesia melaporkan kasus konfirmasi COVID-19 sebanyak 2 kasus. Sampai dengan
tanggal 25 Maret 2020, Indonesia sudah melaporkan 790 kasus konfirmasi COVID-19 dari 24
Provinsi yaitu: Bali, Banten, DIY, DKI Jakarta, Jambi, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur,
Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kep. Riau, Nusa
Tenggara Barat, Sumatera Selatan, Sumatera Utara, Sulawesi Utara, Sulawesi Tenggara, Sulawesi
Selatan, Lampung, Riau, Maluku Utara, Maluku dan Papua. Wilayah dengan transmisi lokal di
Indonesia adalah DKI Jakarta, Banten (Kab. Tangerang, Kota Tangerang), Jawa Barat (Kota
Bandung, Kab. Bekasi, Kota Bekasi, Kota Depok, Kab. Bogor, Kab. Bogor, Kab. Karawang),
Jawa Timur (kab. Malang, Kab. Magetan dan Kota Surabaya) dan Jawa Tengah (Kota Surakarta).
Faktor Risiko
Berdasarkan bukti ilmiah, COVID-19 dapat menular dari manusia ke manusia melalui
percikan batuk/bersin (droplet), tidak melalui udara. Orang yang paling berisiko tertular penyakit
ini adalah orang yang kontak erat dengan pasien COVID-19 termasuk yang merawat pasien
COVID-19.
4. Identifikasi diagnosis holistik dan diagnosis klinis pada skenario
4. Penegakkan Diagnosis Klinis
Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala utama: demam, batuk kering (sebagian
kecil berdahak) dan sulit bernapas atau sesak.
a. Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible 1. Seseorangyangmengalami:
a. Demam (≥380C) atau riwayat demam
b. Batuk atau pilek atau nyeri tenggorokan
c. Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis dan/atau gambaran radiologis. (pada

pasien immunocompromised presentasi kemungkinan atipikal) DAN disertai minimal satu kondisi sebagai
berikut :
·
·
Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/ negara yang terjangkit* dalam 14 hari sebelum
timbul gejala
Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab / etiologi penyakitnya, tanpa memperhatikan riwayat
bepergian atau tempat tinggal.29
2. Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan ringan sampai berat dan salah satu berikut
dalam 14 hari sebelum onset gejala:
a. Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau probable COVID-19, ATAU
b. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan sudah teridentifikasi), ATAU
c. bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan dengan kasus terkonfirmasi atau probable
infeksi COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit.*
d. Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki demam (suhu ≥380C) atau riwayat demam.29
b. Orang dalam Pemantauan
Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam tanpa pneumonia yang memiliki riwayat
perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau lebih riwayat
paparan diantaranya:
Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 di
Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit),
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) di Tiongkok
atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit
c. Kasus Probable
Pasien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19 tetapi inkonklusif atau tidak dapat
disimpulkan atau seseorang dengan hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta coronavirus.29,30
d. Kasus terkonfirmasi
Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19.

Penegakkan diagnosa holistik


1.Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke klinik dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan
bantuan dokter diklinik . Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menularkan keluarga, dan
khawatir karena tidak merasa ada perbaikkan walaupun sudah minum obat flu.
2.Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa di dapat kan hasil terdapat keluhan batuk dan demam sejak 3 hari yang lalu , dan
adanya riwayat perjalanan keluar negeri ( sepulang dari umroh )
3.Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Pasien sepulang dari umroh langsung mengajar

4.Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Keluarga sudah memberikan pasien obat flu namun tidak ada perbaikkan .

5.Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar
rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari
tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

5. Identifikasi patofisiologi berdasarkan pasien skenario


6. Kebanyakan Coronavirus menginfeksi hewan dan bersirkulasi di hewan. Coronavirus menyebabkan
sejumlah besar penyakit pada hewan dan kemampuannya menyebabkan penyakit berat pada hewan
seperti babi, sapi, kuda, kucing dan ayam. Coronavirus disebut dengan virus zoonotik yaitu virus yang
ditransmisikan dari hewan ke manusia. Banyak hewan liar yang dapat membawa patogen dan bertindak
sebagai vektor untuk penyakit menular tertentu. Kelelawar, tikus bambu, unta dan musang merupakan
host yang biasa ditemukan untuk Coronavirus. Coronavirus pada kelelawar merupakan sumber utama
untuk kejadian severe acute respiratorysyndrome (SARS) dan Middle East respiratory syndrome (MERS)
(PDPI, 2020).
7. Coronavirus hanya bisa memperbanyak diri melalui sel host-nya. Virus tidak bisa hidup tanpa sel host.
Berikut siklus dari Coronavirus setelah menemukan sel host sesuai tropismenya. Pertama, penempelan
dan masuk virus ke sel host diperantarai oleh Protein S yang ada dipermukaan virus.5 Protein S penentu
utama dalam menginfeksi spesies host-nya serta penentu tropisnya (Wang, 2020). Pada studi SARS-CoV
protein S berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2).
ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa oral dan nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar,
kulit, timus, sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel enterosit usus halus, sel
endotel arteri vena, dan sel otot polos.20 Setelah berhasil masuk selanjutnya translasi replikasi gen dari
RNA genom virus. Selanjutnya replikasi dan transkripsi dimana sintesis virus RNA melalui translasi dan
perakitan dari kompleks replikasi virus. Tahap selanjutnya adalah perakitan dan rilis virus (Fehr,
2015).Berikut gambar siklus hidup virus (gambar 1).
8. Setelah terjadi transmisi, virus masuk ke saluran napas atas kemudian bereplikasi di sel epitel saluran
napas atas (melakukan siklus hidupnya). Setelah itu menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut
terjadi peluruhan virus dari saluran napas dan virus dapat berlanjut meluruh beberapa waktu di sel
gastrointestinal setelah penyembuhan. Masa inkubasi virus sampai muncul penyakit sekitar 3-7 hari
(PDPI, 2020).
9. Identifikasi rencana pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dan keluarga

Rencana pemeriksaan yang dapat dipakai:

ANAMNESIS

Pneumonia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah peradangan pada parenkim paru yang
disebabkan oleh Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sindrom gejala klinis yang
muncul beragam, dari mulai tidak berkomplikasi (ringan) sampai syok septik (berat). Pada anamnesis gejala
yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala utama: demam, batuk kering (sebagian kecil berdahak) dan sulit
bernapas atau sesak. Tapi perlu dicatat bahwa demam dapat tidak didapatkan pada beberapa keadaan,
terutama pada usia geriatri atau pada mereka dengan imunokompromis. Gejala tambahan lainnya yaitu
nyeri kepala, nyeri otot, lemas, diare dan batuk darah. Pada beberapa kondisi dapat terjadi tanda dan gejala
infeksi saluran napas akut berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI). Definisi SARI yaitu infeksi saluran
napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk dengan onset dalam 10 hari terakhir serta perlu
perawatan di rumah sakit. Tidak adanya demam tidak mengeksklusikan infeksi virus.

Definisi kasus

a. Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible

1) Seseorang yang mengalami:

0
a. Demam (≥38 C) atau riwayat demam

b. Batuk atau pilek atau nyeri tenggorokan

c. Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis dan/atau


gambaran radiologis. (pada pasien immunocompromised presentasi kemungkinan
atipikal)
DAN disertai minimal satu kondisi sebagai berikut :

 Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/ negara yang terjangkit*


dalam 14 hari sebelum timbul gejala

 Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien infeksi
saluran pernapasan akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab / etiologi
penyakitnya, tanpa memperhatikan riwayat bepergian atau tempat tinggal.

ATAU

2) Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan ringan sampai berat dan salah
satu berikut dalam 14 hari sebelum onset gejala:

a. Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau probable COVID-19, ATAU

b. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan sudah teridentifikasi), ATAU

c. Bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan dengan kasus terkonfirmasi atau
probable infeksi COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit.*

0
d. Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki demam (suhu ≥38 C) atau
riwayat demam.

*Keterangan: saat ini ada 12 negara yang dikategorikan terjangkit yaitu Tiongkok, Singapura,
Jepang, Korea Selatan, Malaysia, Vietnam, Amerika Serikat, Jerman, Perancis, Inggris, Spanyol
dan Thailand; tetapi tetap mengikuti perkembangan negara yang terjangkit menurut WHO dan
Litbangkes Kemenkes RI.

b. Orang dalam Pemantauan


Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam tanpa pneumonia yang memiliki
riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau
lebih riwayat paparan diantaranya:

 Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19

 Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan
penyakit),

 Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) di
Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit.

c.Kasus Probable

P
asien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19 tetapi inkonklusif atau tidak dapat
disimpulkan atau seseorang dengan hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta
coronavirus.

d.Kasus terkonfirmasi

Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau beratnya manifestasi klinis.

 Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran


 Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat, tekanan darah normal atau
menurun, suhu tubuh meningkat. Saturasi oksigen dapat normal atau turun.

 Dapat disertai retraksi otot pernapasan

 Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis dan dinamis, fremitus raba
mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara napas bronkovesikuler atau bronkial dan ronki
kasar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan diantaranya:

 Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks, USG toraks Pada pencitraan dapat
menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul,
tampilan ground- glass. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak kecil dengan perubahan
intertisial yang jelas menunjukkan di perifer paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan
multiple ground-glass dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan konsolidasi
paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura (jarang).

B
C

Gambaran CT Scan Toraks pasien pneumonia COVID-19 di Wuhan, Tiongkok.

(A) CT Toraks Transversal, laki-laki 40 tahun, menunjukkan multiple lobular bilateral dan
area subsegmental konsolidasi hari ke-15 setelah onset gejala.

(B) CT Toraks transversal, wanita 53 tahun, opasitas ground-glass bilateral dan area
subsegmental konsolidasi, hari ke-8 setelah onset gejala.

(C) Dan bilateral ground-glass opacity setelah 12 hari onset gejala.


2. Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah

o Saluran napas atas dengan swab tenggorok(nasofaring dan orofaring)

o Saluran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila menggunakan endotrakeal tube
dapat berupa aspirat endotrakeal)

Untuk pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2, (sequencing bila tersedia). Ketika


melakukan pengambilan spesimen gunakan APD yang tepat. Ketika mengambil sampel
dari saluran napas atas, gunakan swab viral (Dacron steril atau rayon bukan kapas) dan
media transport virus. Jangan sampel dari tonsil atau hidung. Pada pasien dengan curiga
infeksi COVID-19 terutama pneumonia atau sakit berat, sampel tunggal saluran napas
atas tidak cukup untuk eksklusi diagnosis dan tambahan saluran napas atas dan bawah
direkomendasikan. Klinisi dapat hanya mengambil sampel saluran napas bawah jika
langsung tersedia seperti pasien dengan intubasi. Jangan menginduksi sputum karena
meningkatkan risiko transmisi aerosol. Kedua sampel (saluran napas atas dan bawah)
dapat diperiksakan jenis patogen lain.

Bila tidak terdapat RT-PCR dilakukan pemeriksaan serologi.

Pada kasus terkonfirmasi infeksi COVID-19, ulangi pengambilan sampel dari


saluran napas atas dan bawah untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi pemeriksaan 2-
4 hari sampai 2 kali hasil negative dari kedua sampel serta secara klinis perbaikan,
setidaknya 24 jam. Jika sampel diperlukan untuk keperluan pencegahan infeksi dan
transmisi, specimen dapat diambil sesering mungkin yaitu harian.

3. Bronkoskopi

4. Pungsi pleura sesuai kondisi

5. Pemeriksaan kimia darah

 Darah perifer lengkap


Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis limfosit menurun. Pada
kebanyakan pasien LED dan CRP meningkat.

 Analisis gas darah

 Fungsi hepar (Pada beberapa pasien, enzim liver dan otot meningkat)

 Fungsi ginjal

 Gula darah sewaktu

 Elektrolit

 Faal hemostasis ( PT/APTT, d Dimer), pada kasus berat, D- dimer meningkat

 Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)

 Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)

6. Biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran napas (sputum, bilasan bronkus,
cairan pleura) dan darah.

Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idealnya sebelum terapi antibiotik. Namun, jangan
menunda terapi antibiotik dengan menunggu hasil kultur darah)

7. Pemeriksaan feses dan urin (untuk investasigasi kemungkinan penularan).

10. Identifikasi potensi penularan dan Rencana tatalaksana yang akan diberikan pada pasien
skenario

A. Identifikasi Potensi Penularan Penyakit


Imunitas mengacu kepada kemampuan tubuh menahan atau mengeliminasi benda asing atau
sel abnormal yang potensial berbahaya. Aktivitas-aktivitas berikut berkaitan dengan sistem
pertahanan imun, yang berperan penting dalam mengenali dan menghancurkan atau menetralisasi
benda-benda di dalam tubuh yang dianggap asing.
1. Pertahanan terhadap pathogen penginvasi (mikroorganisme penghasil penyakit, misalnya virus
dan bakteri).
2. Pengeluaran sel-sel dan debris jaringan.
3. Identifikasi dan destruksi sel abnormal atau mutan yang berasal dari tubuh sendiri (mekanisme
pertahanan internal utama terhadap kanker.
4. Respon imun yang tidak sesuai yang menimbulkan alergi, yaitu tubuh bereaksi terhadap zat
kimia dari lingkungan yang tidak berbahaya, atau penyakit autoimun, yaitu saat sistem
pertahanan secara salah menghasilkan antibodi terhadap tubuh sendiri, sehingga terjadi
kerusakan sel-sel jenis tertentu di dalam tubuh.
5. Penolakan sel-sel jaringan asing, yang menjadi kendala utama dalam transplantasi organ.
Musuh asing utama yang dilawan oleh sistem imun adalah bakteri dan virus.

Mengacu pada skenario, pembahasan akan lebih ditekankan pada virus serta bagaimana
respon imun pada lansia dan anak dalam menangkal serangan virus tersebut.

1. Pertahanan Tubuh terhadap Virus


 Ketika virus menginfeksi seseorang (inang), ia menyerang sel-sel inangnya untuk bertahan
hidup dan bereplikasi. Begitu masuk, sel-sel sistem kekebalan tidak dapat ‘melihat’ virus dan
karenanya tidak tahu bahwa sel inang terinfeksi. Untuk mengatasinya, sel-sel menggunakan
sistem yang memungkinkan mereka untuk menunjukkan sel-sel lain apa yang ada di
dalamnya – mereka menggunakan molekul yang disebut protein kompleks
histokompatibilitas utama kelas I (atau MHC kelas I) untuk menampilkan potongan-potongan
protein dari dalam sel di atas sel. permukaan sel. Jika sel terinfeksi virus, potongan peptida
ini akan termasuk potongan protein yang dibuat oleh virus.
 Sel yang terinfeksi virus menghasilkan dan melepaskan protein kecil yang disebut interferon,
yang berperan dalam perlindungan kekebalan terhadap virus. Interferon mencegah replikasi
virus, dengan secara langsung mengganggu kemampuan mereka untuk mereplikasi dalam sel
yang terinfeksi. Mereka juga bertindak sebagai molekul pemberi sinyal yang memungkinkan
sel yang terinfeksi untuk memperingatkan sel di dekatnya keberadaan virus – sinyal ini
membuat sel tetangga meningkatkan jumlah molekul MHC kelas I pada permukaannya,
sehingga sel T yang mensurvei area tersebut dapat mengidentifikasi dan menghilangkan
infeksi virus. seperti dijelaskan di atas.
 Sel khusus sistem kekebalan yang disebut sel T bersirkulasi mencari infeksi. Salah satu jenis
sel T disebut sel T sitotoksik karena membunuh sel yang terinfeksi virus dengan mediator
toksik. Sel T sitotoksik memiliki protein khusus pada permukaannya yang membantu mereka
mengenali sel yang terinfeksi virus. Protein ini disebut reseptor sel T (TCR). Setiap sel T
sitotoksik memiliki TCR yang secara spesifik dapat mengenali peptida antigenik tertentu
yang terikat pada molekul MHC. Jika reseptor sel T mendeteksi peptida dari virus, ia
memperingatkan sel T dari infeksi. Sel T melepaskan faktor sitotoksik untuk membunuh sel
yang terinfeksi dan, karenanya, mencegah kelangsungan hidup virus yang menyerang
 Virus sangat mudah beradaptasi, dan telah mengembangkan cara untuk menghindari deteksi
oleh sel T. Beberapa virus menghentikan molekul MHC dari sampai ke permukaan sel untuk
menampilkan peptida virus. Jika ini terjadi, sel T tidak tahu ada virus di dalam sel yang
terinfeksi. Namun, sel kekebalan lain mengkhususkan diri dalam membunuh sel-sel yang
memiliki jumlah molekul MHC kelas I yang berkurang di permukaannya – sel ini adalah sel
pembunuh alami atau sel NK. Ketika sel NK menemukan sel yang menampilkan lebih sedikit
dari molekul MHC normal, ia melepaskan zat beracun, dengan cara yang mirip dengan sel T
sitotoksik, yang membunuh sel yang terinfeksi virus.
 Sel sitotoksik dipersenjatai dengan mediator yang terbentuk sebelumnya. Faktor sitotoksik
disimpan di dalam kompartemen yang disebut granula, di kedua sel T sitotoksik dan sel NK,
hingga kontak dengan sel yang terinfeksi memicu pelepasan mereka. Salah satu mediator ini
adalah perforin, protein yang dapat membuat pori-pori di membran sel; pori-pori ini
memungkinkan masuknya faktor-faktor lain ke dalam sel target untuk memfasilitasi
penghancuran sel. Enzim yang disebut granzymes juga disimpan di, dan dilepaskan dari,
butiran. Granzymes memasuki sel target melalui lubang yang dibuat oleh perforin.
 Begitu berada di dalam sel target, mereka memulai proses yang dikenal sebagai kematian sel
terprogram atau apoptosis, menyebabkan sel target mati. Faktor sitotoksik lain yang dirilis
adalah granulysin, yang secara langsung menyerang membran luar sel target,
menghancurkannya dengan lisis. Sel sitotoksik juga baru disintesis dan melepaskan protein
lain, yang disebut sitokin, setelah melakukan kontak dengan sel yang terinfeksi. Sitokin
termasuk interferon-g dan faktor nekrosis tumor-a, dan mentransfer sinyal dari sel T ke yang
terinfeksi, atau sel tetangga lainnya, untuk meningkatkan mekanisme pembunuhan.

2. Respon Imun Pada Anak


Sistem kekebalan tubuh secara bertahap matang selama masa bayi. Antibodi IgG yang
sebelumnya ditransfer oleh ibu secara transplasenta dan dalam ASI setelah beberapa bulan akan
menghilang, sehingga anak menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Meskipun risiko ini dapat
dicegah dengah vaksinasi, yang dapat menstimulasi respon imun protektif dalam sistem imun
yang matang. Anak-anak masih dapat memperoleh infeksi virus, bakteri dan parasit yang harus
dilawan dan dikendalikan oleh respon imun.
 Bayi baru lahir
Jumlah neutrophil meningkat pada akhir trimester pertama, kemudian jumlahnya kembali
stabil beberapa hari setelah kelahiran. Tetapi neutrophil pada bayi baru lahir terutama bayi
premature memilki fungsi bakterisida yang rendah dan respon yang buruk terhadap rangsangan
inflamasi. Akibatnya pada bayi baru lahir terutama bayi yang lahir premature rentan terhadap
infeksi bakteri. Sistem imunitas pada bayi didapatkan dari antibodi IgG yang diberikan dari ibu
melalui transplasenta dan ASI.
 Masa anak-anak dan dewasa
Sistem imun pada anak – anak dan dewasa sudah mengalami proses pematangan sehingga
tidak rentan mengalami paparan infeksi.

3. Respon Imun pada Lansia


Penuaan (aging) dikaitkan dengan sejumlah besar fungsi imunitas tubuh. Kemampuan
imunitas kelompok lanjut usia menurun sesuai peningkatan usia termasuk kecepatan respon imun
melawan infeksi penyakit. Efek aging pada sistem kekebalan dimanifestasikan pada berbagai
tingkatan yang meliputi penurunan produksi sel B dan T dalam sumsum tulang dan timus dan
berkurangnya fungsi limfosit dewasa dalam jaringan limfoid sekunder. Akibatnya, orang lanjut
usia tidak merespon tantangan kekebalan (antigen baru atau yang sebelumnya ditemui) dengan
baik.. Ini diilustrasikan oleh peningkatan kerentanan individu berusia 70 tahun dan lebih tua
terhadap influenza, dan vaksinasi.
Menurut Fatma, 2001, terdapat proses thymic involution dimana volume jaringan tymus
menurun <5% daripada saat lahir. Aging juga mempengaruhi aktifitas leukosit termasuk
makrofag, monosit neutrophil, dan eosinophil. Menurut Rodriguez, et all, 2013 Dengan
bertambahnya usia, jumlah Hematophoetic Stem Cell yang bias limfoid menurun dan sel induk
bias mieloid mendominasi, berkontribusi pada berkurangnya jumlah progenitor limfoid.
Dijelaskan juga pada penelitian Rodriguez, et all, 2013 ada beberapa perubahan terkait
usia dapat mempengaruhi komposisi dan fungsi limfosit dalam jaringan limfoid sekunder. Jumlah
sel B yang menanggapi influenza berkurang, Selain itu, lingkungan jaringan mencakup
peningkatan konsentrasi sitokin inflamasi, yang dapat diproduksi oleh elemen stroma, sel
dendritik, atau penuaan sel B dan T. Meningkatnya jumlah sel memori yang menempati relung
jaringan dan lingkungan inflamasi pada gilirannya dapat mengganggu kemampuan sel B dan T
naif yang bermigrasi dari sumsum tulang dan timus untuk masuk ke dalam jaringan. Bersama-
sama, perubahan-perubahan ini mengakibatkan berkurangnya fungsi kekebalan pada orang tua.

Gambaran perbedaan respons imun terhadap influenza pada berbagai usia:

4. Respon Imun Pada DM


Sitokin yang dihasilkan oleh sistem imun baik innate immunity maupun adaptive
immunity sangat berperan dalam pertahanan tubuh terhadap virus yang kemudian dapat
menginduksi imunitas seluler tipe 1, yang merupakan respons utama tubuh untuk melawan virus.
Terdapat peningkatan IFN-γ pada pasien DM, demikian pula TNF-α . Hal ini menunjukkan
gangguan respons imun seluler.
DM meningkatkan risiko terkena penyakit COVID-19 masih kontroversial, namun telah
ditemukan bahwa perburukan lebih tinggi terjadi kepada pasien terkonfirmasi covid-19 dengan
penyakit DM. Karena pada umumnya, penyebab dari DM terhadap daya tahan tubuh (saat terkena
virus, kendali glikemik menjadi kunci utama) diantaranya: penurunan respon limfosit T,
penurunan fungsi neutrophil, gangguan imunitas humoral, penekanan system antioksidan,
angiopati neuropati, hiperglikemia sebabkan peningkatan virulensi mikroorganisme dan apoptosis
PMN, glikosuria, dimotilitas saluran cerna, penurunan sekresi sitokin inflamasi.

5. Respon Imun oleh COVID-19


Secara klinis, respon imun yang disebabkan oleh infeksi SARS-CoV-2 adalah dua fase.
Selama tahap inkubasi dan non-parah, respon imun adaptif spesifik diperlukan untuk
menghilangkan virus dan untuk mencegah perkembangan penyakit ke tahap parah. Oleh karena
itu, strategi untuk meningkatkan respons imun (anti-sera atau pegilasi IFNα) pada tahap ini tentu
penting. Untuk pengembangan respon imun protektif endogen pada tahap inkubasi dan non-
parah, inang harus berada dalam kesehatan umum yang baik dan latar belakang genetik yang
sesuai (mis. HLA) yang memunculkan kekebalan antivirus khusus. Perbedaan genetik diketahui
berkontribusi pada variasi individu dalam respon imun terhadap patogen. Namun, ketika respons
imun protektif terganggu, virus akan menyebar dan kehancuran besar-besaran jaringan yang
terkena akan terjadi, terutama pada organ yang memiliki ekspresi ACE-2 tinggi, seperti usus dan
ginjal. Sel-sel yang rusak menyebabkan peradangan bawaan di paru-paru yang sebagian besar
dimediasi oleh makrofag pro-inflamasi dan granulosit. Peradangan paru-paru adalah penyebab
utama gangguan pernapasan yang mengancam jiwa pada tahap parah. Oleh karena itu, kesehatan
umum yang baik mungkin tidak menguntungkan bagi pasien yang telah lanjut ke tahap parah:
sekali kerusakan paru parah terjadi, upaya harus dilakukan untuk menekan peradangan dan untuk
mengelola gejala.
 Yang mengkhawatirkan, setelah keluar dari rumah sakit, beberapa pasien tetap / kembali
virus positif dan yang lain bahkan kambuh. Ini menunjukkan bahwa respons imun
penghilang virus terhadap SARS-CoV-2 mungkin sulit untuk diinduksi setidaknya pada
beberapa pasien dan vaksin mungkin tidak bekerja pada orang-orang ini. Mereka yang pulih
dari tahap non-parah harus dipantau untuk virus bersama dengan tanggapan sel T atau sel B.

Skenario ini harus dipertimbangkan ketika menentukan strategi pengembangan vaksin. Selain itu,
ada banyak jenis atau subtipe coronavirus. Dengan demikian, jika vaksin yang langsung
menargetkan SARS-CoV-2 terbukti sulit untuk dikembangkan, pendekatan Edward Jenner harus
dipertimbangkan.
 Cytokine Releasing Syndrome (CRS) tampaknya mempengaruhi pasien dengan kondisi
parah. Karena limfositopenia sering terlihat pada pasien COVID-19 yang parah, CRS yang
disebabkan oleh virus SARS-CoV-2 harus dimediasi oleh leukosit selain sel T, seperti pada
pasien yang menerima terapi CAR-T; jumlah WBC yang tinggi merupakan hal yang umum,
menunjukkannya, terkait dengan limfositopenia, sebagai kriteria diagnostik diferensial
untuk COVID-19. Dalam kasus apa pun, pemblokiran IL-6 mungkin efektif. Memblokir IL-
1 dan TNF juga dapat bermanfaat bagi pasien.
 Kerusakan paru-paru adalah rintangan utama untuk pemulihan pada pasien yang parah.
Melalui memproduksi berbagai faktor pertumbuhan, MSC dapat membantu memperbaiki
jaringan paru yang rusak. Penting untuk menyebutkan bahwa berbagai penelitian telah
menunjukkan bahwa pada model hewan dengan cedera paru yang diinduksi bleomycin,
vitamin B3 (niacin atau nicotinamide) sangat efektif dalam mencegah kerusakan jaringan
paru-paru. Mungkin merupakan pendekatan yang bijaksana untuk memasok suplemen
makanan ini kepada pasien COVID-19.
Setelah masa inkubasi, virus COVID-19 yang menyerang menyebabkan gejala yang tidak
parah dan menimbulkan respons imun protektif. Keberhasilan eliminasi infeksi bergantung pada
status kesehatan dan haplotipe HLA individu yang terinfeksi. Pada periode ini, strategi untuk
meningkatkan respons imun dapat diterapkan. Jika status kesehatan umum dan haplotipe HLA dari
individu yang terinfeksi tidak menghilangkan virus, pasien kemudian memasuki tahap yang parah,
ketika respon inflamasi perusak yang kuat terjadi, terutama di paru-paru. Pada tahap ini, inhibisi
hyaluronan synthase dan eliminasi hyaluronan dapat ditentukan. Sel punca mesenkim teraktivasi
sitokin dapat digunakan untuk memblokir peradangan dan mendorong perbaikan jaringan. Vitamin
B3 dapat diberikan kepada pasien yang mulai memiliki kelainan gambar CT paru.
B. Identifikasi Tata Laksana yang Dipertimbangkan
1. Tatalaksana Pasien COVID-19
Tanpa Gejala (OTG)
 Bila terdapat penyakit penyerta / komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan
pengobatan yang rutin dikonsumsi. Apabila pasien rutin meminum terapi obat
antihipertensi dengan golongan obat ACE-inhibitor dan Angiotensin Reseptor Blocker
perlu berkonsultasi ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam ATAU Dokter Spesialis Jantung
 Vitamin C (untuk 14 hari), dengan pilihan ;
- Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari)
- Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari)
- Multivitamin yang mengandung vitamin C 1-2 tablet /24 jam (selama 30 hari),
- Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C,B, E, Zink
Gejala Ringan
 Vitamin C dengan pilihan:
- Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari)
- Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari)
- Multivitamin yang mengandung vitamin c 1-2 tablet /24 jam (selama 30 hari),
- Dianjurkan vitamin yang komposisi mengandung vitamin C,B, E, zink
 Klorokuin fosfat 500 mg/12 jam oral (untuk 5 hari) ATAU Hidroksiklorokuin (sediaan
yg ada 200 mg) 400 mg/24 jam/oral (untuk 5 hari)
 Azitromisin 500 mg/24 jam/oral (untuk 5 hari) dengan alternatif Levofloxacin 750
mg/24 jam (5 hari)
 Pengobatan simtomatis seperti paracetamol bila demam
 Bila diperlukan dapat diberikan Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam/oral ATAU
Favipiravir (Avigan) 600mg/12 jam / oral (untuk 5 hari)
Gejala Sedang
 Vitamin C 200 – 400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan
secara drips Intravena (IV) selama perawatan
 Klorokuin fosfat 500 mg/12 jam oral (untuk 5-7 hari) ATAU Hidroksiklorokuin (sediaan yg
ada 200 mg) hari pertama 400 mg/12 jam/oral, selanjutnya 400 mg/24 jam/oral (untuk 5-7
hari)
 Azitromisin 500 mg/24 jam per iv atau per oral (untuk 5- 7 hari) dengan aternatif
Levofloxacin 750 mg/24 jam per iv atau per oral (untuk 5-7 hari)
 Pengobatan simtomatis (Parasetamol dan lain-lain).
 Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam oral ATAU Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg)
loading dose 1600 mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5)
Gejala Berat
 Klorokuin fosfat, 500 mg/12 jam/oral (hari ke 1-3) dilanjutkan 250 mg/12 jam/oral (hari ke
4-10) ATAU Hidroksiklorokuin dosis 400 mg /24 jam/oral (untuk 5 hari), setiap 3 hari
kontrol EKG
 Azitromisin 500 mg/24 jam (untuk 5 hari) atau levofloxacin 750 mg/24 jam/intravena (5
hari)
 Bila terdapat kondisi sepsis yang diduga kuat oleh karena ko-infeksi bakteri, pemilihan
antibiotik disesuaikan dengan kondisi klinis, fokus infeksi dan faktor risiko yang ada pada
pasien. Pemeriksaan kultur darah harus dikerjakan dan pemeriksaan kultur sputum (dengan
kehati-hatian khusus) patut dipertimbangkan.
 Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam oral ATAU Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg)
loading dose 1600 mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5)
 Vitamin C 200 – 400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan
secara drips Intravena (IV) selama perawatan
 Vitamin B1 1 ampul/24 jam/intravena
 Hydroxycortison 100 mg/24 jam/ intravena (3 hari pertama)
 Pengobatan komorbid dan komplikasi yang ada
 Obat suportif lainnya

2. Tatalaksana Pasien Pneumonia


a. Penderita Rawat Jalan
Pengobatan suportif / simptomatik
 Istirahat di tempat tidur
 Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
 Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
 Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
 Pemberian antiblotik harus diberikan kurang dari 8 jam
 Antibiotik = Golongan Beta laktam + Golongan anti Beta laktamase
b. Penderita Rawat Inap
Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam
 Antibiotik = Golongan Beta laktam + Golongan anti Beta lactamase (IV) / Sefalosporin G2,
G3 (IV) / Fluorokuinolon respirasi (IV)
c. Penderita Rawat Intensif
Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam
 Sefalosporin G3 non pseudomonas + Makrolid baru / Fluorokuinolon respirasi (IV)
 Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

1. Tatalaksana Pasien MERS


a. Berikan antibiotik empirik untuk mengobati pneumonia. Pada pasien pneumonia komunitas
dan diduga terinfeksi MERS CoV, dapat diberikan antibiotik secara empirik (berdasarkan
epidemiologi dan pola kuman lokal) secepat mungkin sampai diketahui jenis kuman 47
penyebab dari pemeriksaan sputum. Terapi empirik kemudian dapat disesuaikan berdasarkan
hasil uji kepekaan. Pada kasus dalam investigasi MERS-CoV dengan sepsis berikan
antibiotik empirik yang tepat secepatnya dalam waktu 1 jam.
b. Terapi Simptomatik sesuai dengan kondisi pasien

Manifestasi Tatalaksana
Demam Antipiretik
- Parasetamol, Dosis = 0,5 – 1 gram setiap 4-6 jam
Batuk Ekspektoran
- Gliseril guaiakolat, Dosis = 100-200 mg setiap 6-8
jam
- Bromheksin, Dosis = 8 mg (1 Tab) setiap 8 jam
Antitusif
- Dekstrometorfan HBr, Dosis = 10-20 mg setiap 8 jam
- Dipenhidramine HCl, Dosis = 25-50 mg setiap 8 jam
Sesak Nafas
Hipoksemia Mulai Terapi Oksigen dengan 5 L/menit hingga SpO2 > 90%
(SpO2<90%)
Pneumonia
Beri Antibiotik, Amoksisilin 1 gr 3x sehari atau Doksisiklin
(Infeksi Sekunder)
100 mg 2x sehari
(CAP)

c. Jangan memberikan kortikosteroid sistemik dosis tinggi atau terapi tambahan lainnya untuk
pneumonitis virus atau ARDS diluar konteks uji klinis dan dapat diberikan untuk indikasi
lain. Penggunaan jangka panjang sistemik kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan
efek samping yang serius pada pasien dengan ISPA berat/SARI, termasuk infeksi
oportunistik, avascular nekrosis, infeksi baru bakteri dan replikasi virus mungkin
berkepanjangan. Oleh karena itu, kortikosteroid harus dihindari kecuali diindikasikan untuk
alasan lain.

11. Edukasi dan pencegahan yang dapat diberikan pada pasien dan keluarga dan Kriteria
rujukan pada pasien skenario

Pencegahan
Berdasarkan bukti yang tersedia, COVID-19 ditularkan melalui kontak dekat dan droplet, bukan
melalui transmisi udara. Orang-orang yang paling berisiko terinfeksi adalah mereka yang berhubungan
dekat dengan pasien COVID-19 atau yang merawat pasien COVID-19. Tindakan pencegahan dan
mitigasi merupakan kunci penerapan di pelayanan kesehatan dan masyarakat. Langkah-langkah
pencegahan yang paling efektif di masyarakat meliputi:

 Melakukan kebersihan tangan menggunakan hand sanitizer jika tangan tidak terlihat kotor atau
cuci tangan dengan sabun jika tangan terlihat kotor;
 Menghindari menyentuh mata, hidung dan mulut;
 Terapkan etika batuk atau bersin dengan menutup hidung dan mulut dengan lengan atas bagian
dalam atau tisu, lalu buanglah tisu ke tempat sampah;
 Pakailah masker medis jika memiliki gejala pernapasan dan melakukan kebersihan tangan
setelah membuang masker;
 Menjaga jarak (minimal 1 meter) dari orang yang mengalami gejala gangguan pernapasan.

Promotif

PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat) adalah semua perilaku kesehatan yang
dilakukan karena kesadaran pribadi sehingga keluarga dan seluruh anggotanya mampu menolong
diri sendiri pada bidang kesehatan serta memiliki peran aktif dalam aktivitas masyarakat. PHBS
dapat dilakukan di rumah tangga, sekolah, tempat umum, tempat kerja dan institusi kesehatan.

1. PHBS di rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu,
mau dan mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di
masyarakat.
2. PHBS di sekolah adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan oleh peserta didik, guru dan
masyarakat lingkungan sekolah atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, sehingga
secara mandiri mampu mencegah penyakit, meningkatkan kesehatannya, serta berperan aktif
dalam mewujudkan lingkungan sehat.
3. PHBS di tempat kerja adalah upaya untuk memberdayakan para pekerja, pemilik dan
pengelola usaha/ kantor, agar tahu, mau dan mampu mempraktikkan PHBS serta berperan
aktif dalam mewujudkan tempat kerja sehat.
4. PHBS di tempat umum adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat pengunjung dan
pengelola tempat-tempat umum agar tahu, mau dan mampu untuk mempraktikkan PHBS dan
berperan aktif dalam mewujudkan tempat-tempat umum sehat.
5. PHBS di institusi kesehatan adalah upaya untuk memberdayakan pasien, masyarakat
pengunjung dan petugas agar tahu, mau dan mampu untuk mempraktikkan PHBS dan
berperan aktif dalam mewujudkan Institusi Kesehatan Sehat dan mencegah penularan
penyakit di institusi kesehatan.
Perlu disadari bahwa PHBS di tatanan rumah tangga sangat dipengaruhi oleh PHBS di
tatanan-tatanan lain. Demikian sebaliknya, PHBS di tatanan-tatanan lain juga dipengaruhi oleh
PHBS di tatanan rumah tangga. Sebagaimana masyarakat di tatanan rumah tangga, yaitu
masyarakat umum, masyarakat di masing-masing tatanan pun memiliki struktur masyarakat dan
peran-peran dalam masyarakat. Jika di masyarakat umum terdapat struktur masyarakat formal dan
struktur masyarakat informal, di tatanan-tatanan lain pun terdapat pula struktur yang serupa.

Strategi Pembinaan PHBS

Mengacu pada Piagam Ottawa (Ottawa Charter) yang merupakan hasil dari
Konferensi Internasional Promosi Kesehatan Pertama di Ottawa (Kanada), tiga strategi
pokok yang harus dilaksanakan dalam promosi kesehatan adalah (1) advokasi, (2) bina
suasana, dan (3) pemberdayaan. Ketiga strategi tersebut dilaksanakan dalam bentuk tindakan
(aksi-aksi) sebagai berikut.

1. Mengembangkan kebijakan yang berwawasan kesehatan (healthy public policy), yaitu


mengupayakan agar para penentu kebijakan dengan mempertimbangkan dampaknya terhadap
kesehatan masyarakat.

2. Menciptakan lingkungan yang mendukung (Supportive Environtment), yaitu mengupayakan


agar setiap sector dalam melaksanakan kegiatannya mengarah kepada terwujudnya lingkungan
sehat.

3. Memperkuat gerakan masyarakat (community action), yaitu memberikan dukungan terhadap


kegiatan masyarakat agar lebih berdaya dalam mengendalikan faktor-faktor yang
mempengaruhi kesehatan.

4. Mengembangkan kemampuan individu (personal skills) yaitu mengupayakan agar setiap


individu masyarakat tahu, mau dan mampu membuat keputusan yang efektif dalam upaya
memelihara, meningkatkan, serta mewujudkan kesehatannya, melaluipemberian informasi,
serta pendidikan dan pelatihan yang memadai.

5. Menata kembali arah pelayanan kesehatan (reorient health services), yaitu mengubah pola
piker serta sistem pelayanan kesehatan masyarakat agar lebih mengutamakan aspek
promotive dan preventif tanpa mengesampingkan aspek kuratif dan rehabilitatif.
Dengan melaksanakan strategi pokok tersebut secara benar dan terkoordinasi diharapkan
akan tercipta PHBS yang berupa kemampuan masyarakat berperilaku mencegah dan
menanggulangi masalah kesehatan.
Gambar. Strategi Pembinaan PHBS

Kegiatan PHBS Terkait Coronavirus (COVID-19)


Kegiatan yang dilakukan tenaga kesehatan menurut Occupational Health and Safety
Administration (OSHA) dan Nuclear Regulation Commision (NRC) adalah:
1. Pembuatan standar kualitas air dan udara
2. Pemeriksaan dan pemantauan kesehatan
3. Evaluasi terhadap bahaya lingkungan
4. Penerimaan informasi tentang kesehatan yang terkait dengan lingkungan
5. Penyaringan terhadap bahan-bahan kimia baru
6. Pemeliharaan data dasar
7. Menetapkan, mengevaluasi dan mengusahakan agar peraturan-peraturan yang telah dibuat
dapat ditepati.

Adapun kegiatan – kegiatan PHBS terhadap kesehatan lingkungan di setiap tatanan pada
penyakit Coronavirus (COVID-19) yang dapat diterapkan untuk upaya pencegahan, yaitu :

1. Tatanan Dalam Rumah dan Pada Diri Sendiri

Terdapat beberapa prinsip yang perlu diikuti untuk membantu mencegah COVID-19,
yaitu menjaga kebersihan diri/personal, dalam rumah, tempat umum, tempat kerja dan
institusi pendidikan. Yaitu dengan cara:
a. Mencuci tangan lebih sering dengan sabun dan air setidaknya 20 detik atau
menggunakan pembersih tangan berbasis alkohol (hand sanitizer), serta mandi atau
mencuci muka jika memungkinkan, sesampainya rumah atau di tempat bekerja, setelah
membersihkan kotoran hidung, batuk atau bersin dan ketika makan atau mengantarkan
makanan.
b. Hindari menyentuh mata, hidung, dan mulut dengan tangan yang belum dicuci

c. Jangan berjabat tangan

d. Hindari interaksi fisik dekat dengan orang yang memiliki gejala sakit
e. Tutupi mulut saat batuk dan bersin dengan lengan atas bagian dalam atau dengan tisu
lalu langsung buang tisu ke tempat sampah dan segera cuci tangan
f. Segera mengganti baju/mandi sesampainya di rumah setelah berpergian

g. Bersihkan dan berikan desinfektan secara berkala pada benda-benda yang sering
disentuh dan pada permukaan rumah dan perabot (meja, kursi, dan lain- lain), gagang
pintu, dan lain-lain.

h. Menggunakan masker, yang digunakan bila mengalami gejala COVID-19, seperti batuk,
sesak, dan demam, atau akan berkontak dengan pasien COVID-19, seperti petugas
medis. Masker ini hanya digunakan sekali, tidak boleh digunakan berkali-kali bahkan
dicuci. Bila tidak sakit atau tidak berkontak dengan pasien COVID-19, penggunaan
masker justru membuang-buang sumber saya. Saat ini, seluruh dunia kekurangan
masker.
2. Tatanan di Tempat Umum, Tempat Kerja, dan Institusi Pendidikan
Upaya pada tempat umum, tempat kerja dan institusi pendidikan selain upaya pada diri
sendiri dan menjaga imunitas, yaitu dengan melakukan Pembatasan social. Pembatasan sosial
adalah pembatasan kegiatan tertentu penduduk dalam suatu wilayah. Pembatasan sosial ini
dilakukan oleh semua orang di wilayah yang diduga terinfeksi penyakit.
Pembatasan sosial berskala besar bertujuan untuk mencegah meluasnya penyebaran penyakit
di wilayah tertentu. Pembatasan sosial berskala besar paling sedikit meliputi: meliburkan
sekolah dan tempat kerja; pembatasan kegiatan keagamaan; dan/atau pembatasan kegiatan di
tempat atau fasilitas umum.
Selain itu, pembatasan sosial juga dilakukan dengan meminta masyarakat untuk mengurangi
interaksi sosialnya dengan tetap tinggal di dalam rumah maupun pembatasan penggunaan
transportasi publik. Pembatasan sosial dalam hal ini adalah jaga jarak fisik (physical
distancing), yang dapat dilakukan dengan cara:
1. Dilarang berdekatan atau kontak fisik dengan orang mengatur jarak minimal 1 meter,
tidak bersalaman, tidak berpelukan dan berciuman.
2. Hindari penggunaan transportasi publik (seperti kereta, bus, dan angkot) yang tidak
perlu, sebisa mungkin hindari jam sibuk ketika berpergian.
3. Bekerja dari rumah (Work From Home), jika memungkinkan dan kantor memberlakukan
ini.
4. Dilarang berkumpul massal di kerumunan dan fasilitas umum.
6. Hindari bepergian ke luar kota/luar negeri termasuk ke tempat-tempat wisata.
7. Hindari berkumpul teman dan keluarga, termasuk berkunjung/bersilaturahmi tatap muka
dan menunda kegiatan bersama. Hubungi mereka dengan telepon, internet, dan media
sosial.
8. Gunakan telepon atau layanan online untuk menghubungi dokter atau fasilitas lainnya.
9. Jika anda sakit, Dilarang mengunjungi orang tua/lanjut usia. Jika anda tinggal satu
rumah dengan mereka, maka hindari interaksi langsung dengan mereka.
10. Untuk sementara waktu, anak sebaiknya bermain sendiri di rumah.
11. Untuk sementara waktu, dapat melaksanakan ibadah di rumah.
12. Dalam tempat umum, tempat kerja, institusi pendidikan juga harus menerapkan etika
batuk dan bersin untuk mencegah penyebaran virus corona (COVID-19), yaitu jika
terpaksa harus bepergian, saat batuk dan bersin gunakan tisu lalu langsung buang tisu ke
tempat sampah dan segera cuci tangan., jika tidak ada tisu, saat batuk dan bersin tutupi
dengan lengan atas bagian dalam

10. sistem rujukan

A. Sistem Rujukan

Bentuk Karantina Rumah (Isolasi Karantina Fasilitas Karantina Rumah


Karantina Diri) Khusus/ RS Darurat Sakit
COVID-19

Status OTG, ODP, PDP Gejala • ODP usia diatas PDP Gejala Berat
Ringan 60 tahun dengan
penyakit penyerta
yang terkontrol
• PDP Gejala
Sedang
• PDP ringan
tanpa fasilitas
karantina rumah
yang tidak memadai

Tempat Rumah sendiri/fasilitas sendiri Tempat yang disediakan Rumah Sakit


Pemerintah (Rumah
sakit darurat COVID-
19)

Pengawasan • Dokter, perawat • Dokter, perawat Dokter, perawat dan/atau


dan/atau tenaga dan/atau tenaga tenaga kesehatan lain
kesehatan lain kesehatan lain
• Dapat dibantu oleh
Bhabinkabtibnas,
Babinsa dan/atau Relawa

Pembiayaan • Mandiri • Pemerintah: BNPB, • Pemerintah,


• Pihak lain yang bisa Gubernur, Bupati, BNPB, Gubernur,
membantu (filantropi) Walikota, Camat dan Bupati, Walikota,
Kades Camat dan Kades
• Sumber lain • Sumber lain

Monitoring dan Dilakukan oleh Dinas Dilakukan oleh Dinas Dilakukan oleh Dinas
Evaluasi Kesehatan setempa Kesehatan setempat Kesehatan setempat

Indikasi rujukan
Orang Tanpa Gejala (OTG):
- Gejala ringan > isolasi diri di rumah
- Gejala sedang > isolasi di RS darurat
- Gejala berat > isolasi di RS rujukan
Orang Dalam Pemantauan (ODP):
- Gejala sedang > isolasi di RS darurat
- Gejala berat > isolasi di RS rujukan
Pasien Dalam Pangawasan (PDP):
- Gejala ringan berubah menjadi sedang > isolasi di RS darurat
- Gejala sedang berubah berat > isolasi di RS rujukan
Alur rujukan
B. Peran Puskesmas dan Rumah Sakit
Peran Puskesmas
Puskesmas memiliki peran dalam kegiatan deteksi dini antara lain :

 Melakukan surveilans Influenza Like Ilness (ILI) dan pneumonia melalui Sistem
Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) termasuk kluster pneumonia.
 Melakukan surveilans aktif/pemantauan terhadap pelaku perjalanan dari wilayah/negara
terjangkit selama 14 hari sejak kedatangan ke wilayah berdasarkan informasi dari Dinkes
setempat (menunjukkan HAC).
 Melakukan komunikasi risiko termasuk penyebarluasan media KIE mengenai COVID-19
kepada masyarakat.
 Membangun dan memperkuat jejaring kerja surveilans dengan pemangku kewenangan, lintas
sektor dan tokoh masyarakat.

Apabila di puskesmas menemukan orang yang memenuhi kriteria pasien dalam pengawasan
(PDP) maka dilakukan :
 Tatalaksana sesuai kondisi
- Ringan : Isolasi diri dirumah
- Sedang : rujuk ke RS Darurat
- Berat : rujuk ke RS Rujukan
 Saat melakukan rujukan berkoordinasi dengan RS rujukan
 Rujuk pasien ke RS rujukan dengan memperhatikan prinsip PPI
 Notifikasi 1x24 jam secara berjenjang menggunakan formulir
 Melakukan penyelidikan epidemiologi berkoordinasi dengan Dinkes Kab/Kota
 Mengidentifikasi kontak erat yang berasal dari masyarakat maupun petugas kesehatan
 Melakukan pemantauan PDP yang isolasi dirumah
 Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan kontak secara rutin menggunakan formulir
 Edukasi PDP ringan untuk isolasi dirumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan masyarakat
 Pengambilan spesimen pada PDP ringan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait
pengiriman spesimen

Apabila di puskesmas menemukan orang yang memenuhi kriteria orang dalam pemantauan
(ODP) maka dilakukan :

 Tatalaksana sesuai kondisi pasien


 Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota menggunakan formulir
 Melakukan penyelidikan epidemiologi berkoordinasi dengan Dinkes Kab/Kota
 Melakukan pemantauan (cek kondisi kasus setiap hari, jika terjadi perburukan segera rujuk
ke Rsdarurat/rujukan)
 Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan secara rutin menggunakan formulir
 Edukasi pasien untuk isolasi diri dirumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 Melakukan komunikasi risiko, keluarga dan masyarakat
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman
spesimen

Apabila di puskesmas menemukan orang yang memenuhi kriteria orang tanpa gejala (OTG) maka
dilakukan :

 Melakukan pendataan kontak erat (OTG) menggunakan formulir


 Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota menggunakan formulir
 Melakukan pemantauan (cek kondisi kasus setiap hari, jika terjadi perburukan segera rujuk
ke RS darurat/rujukan)
 Mencatata dan melaporkan hasil pemantauan secara rutin menggunakan formulir
 Edukasi pasien untuk isolasi diri dirumah
 Bila gejala mengalami perburukan segera ke fasyankes
 Melakukan komunikasi risiko, keluarga dan masyarakat
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman
spesimen

Peran Rumah Sakit

1. Fasyankes lain (RS, Klinik)


Rumah sakit dan klinik memiliki peran dalam kegiatan deteksi dini antara lain:
 Melakukan pemantauan dan analisis kasus ILI dan pneumonia dan ISPA Berat
 Mendeteksi kasus dengan demam dan gangguan pernafasan serta memiliki riwayat bepergian ke
wilayah/negara terjangkit dalam waktu 14 hari sebelum sakit (menunjukkan HAC)
 Melakukan komunikasi risiko termasuk penyebarluasan media KIE mengenai COVID- 19
kepada pengunjung

Bila di rumah sakit atau klinik menemukan orang yang memenuhi kriteria pasien dalam
pengawasan maka dilakukan:

 Tatalaksana sesuai kondisi:


 Ringan: Isolasi diri di rumah
 Sedang: Rujuk ke RS Darurat
 Berat: Rujuk ke RS Rujukan

 Saat melakukan rujukan berkoordinasi dengan RS


 Rujuk pasien ke RS rujukan dengan memperhatikan prinsip PPI
 Notifikasi 1x24 jam ke Puskesmas/Dinkes Kesehatan Setempat menggunakan formulir (lampiran
4 dan 5)
 Mengidentifikasi kontak erat yang berasal dari pengunjung maupun petugas kesehatan
 Berkoordinasi dengan puskesmas/ dinkes setempat terkait pemantauan kontak erat
 Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan kontak secara rutin harian menggunakan formulir
(lampiran 2 dan 3)
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan pengunjung

Bila di rumah sakit atau klinik menemukan orang yang memenuhi kriteria orang dalam pemantauan
maka dilakukan:

 Tatalaksana sesuai kondisi pasien


 Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota menggunakan formulir (lampiran 4
dan 5)
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan pengunjung lainnya
 Edukasi pasien untuk isolasi diri di rumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman spesimen.

Bila di rumah sakit atau klinik menemukan orang yang memenuhi kriteria orang tanpa gejala maka
dilakukan:

 Melakukan pendataan kontak erat (OTG) menggunakan form (lampiran 13)


 Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota menggunakan formulir (lampiran 4
dan 5)
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan pengunjung lainnya
 Edukasi pasien untuk isolasi diri di rumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman spesimen.

2. Rumah Sakit darurat/rujukan


Rumah sakit darurat/rujukan memiliki peran dalam kegiatan deteksi dini antara lain:
 Melakukan surveilans ISPA Berat dan kluster pneumonia
 Mendeteksi kasus dengan demam dan gangguan pernafasan serta memiliki riwayat bepergian ke
wilayah/negara terjangkit dalam waktu 14 hari sebelum sakit (menunjukkan HAC)
 Melakukan komunikasi risiko termasuk penyebarluasan media KIE mengenai COVID- 19
kepada pengunjung
Bila di rumah sakit darurat/rujukan menemukan orang yang memenuhi kriteria pasien dalam
pengawasan maka dilakukan:

 Tatalaksana sesuai kondisi pasien


 Isolasi pasien
 Notifikasi 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Setempat menggunakan formulir (lampiran 4 dan 5)
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman spesimen
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan pengunjung
 Melakukan pemantauan kontak erat yang berasal dari keluarga pasien, pengunjung, petugas
kesehatan
 Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan kontak secara rutin dan berjenjang menggunakan
form (lampiran 2 dan 3)

Bila di rumah sakit darurat/rujukan menemukan orang yang memenuhi kriteria orang dalam
pemantauan maka dilakukan:

 Tatalaksana sesuai kondisi pasien.


 Notifikasi 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Setempat terkait pemantauan pasien menggunakan
formulir (lampiran 4 dan 5)
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga, dan pengunjung
 Edukasi pasien untuk isolasi diri di rumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 identifikasi kontak
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman spesimen.

Bila di rumah sakit rujukan menemukan orang yang memenuhi kriteria orang tanpa gejala maka
dilakukan:

 Melakukan pendataan kontak erat (OTG) menggunakan form (lampiran 13)


 Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota terkait pemantauan pasien
menggunakan formulir (lampiran 4 dan 5)
 Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan pengunjung lainnya
 Edukasi pasien untuk isolasi diri di rumah. Bila gejala mengalami perburukan segera ke
fasyankes
 Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes setempat terkait pengiriman spesimen.

12. Pencatatan dan pelaporan dan Identifikasi pelacakan kontak dan pengendalian penyakit

Pelacakan Kontak Erat/OTG

Tahapan pelacakan kontak erat terdiri dari 3 komponen utama yaitu identifikasi kontak
(contact identification), pencatatan detil kontak (contact listing) dan tindak lanjut kontak
(contact follow up). Algoritma pelacakan kontak (lampiran 10).

a. Identifikasi Kontak

Identifikasi kontak merupakan bagian dari investigasi kasus. Jika ditemukan kasus
COVID-19 yang memenuhi kriteria kasus konfirmasi maka perlu segera untuk dilakukan
identifikasi kontak erat. Identifikasi kontak erat ini bisa berasal dari kasus yang masih
hidup ataupun yang sudah meninggal terutama untuk mencari penyebab kematian yang
mungkin ada kaitannya dengan COVID-19.
Informasi yang perlu dikumpulkan pada fase identifikasi kontak adalah orang
yang mempunyai kontak dengan kasus dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan
hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala, yaitu:
a. Semua orang yang berada di lingkungan tertutup yang sama dengan kasus (rekan
kerja, satu rumah, sekolah, pertemuan)
b. Semua orang yang mengunjungi rumah kasus baik saat di rumah ataupun saat
berada di fasilitas layanan kesehatan
c. Semua tempat dan orang yang dikunjungi oleh kasus seperti kerabat, spa dll.

d. Semua fasilitas layanan kesehatan yang dikunjungi kasus termasuk seluruh petugas
kesehatan yang berkontak dengan kasus tanpa menggunakan alat pelindung diri
(APD) yang standar.
e. Semua orang yang berkontak dengan jenazah dari hari kematian sampai dengan
penguburan.
f. Semua orang yang bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut/kendaraan
(kereta, angkutan umum, taxi, mobil pribadi, dan sebagainya)
Informasi terkait paparan ini harus selalu dilakukan pengecekan ulang untuk
memastikan konsistensi dan keakuratan data untuk memperlambat dan memutus
penularan penyakit. Untuk membantu dalam melakukan identifikasi kontak dapat
menggunakan tabel formulir identifikasi kontak erat (lampiran 12).

Gambar 2.2. Contoh hubungan kontak erat

b. Pendataan Kontak Erat

Semua kontak erat yang telah diidentifikasi selanjutnya dilakukan wawancara secara
lebih detail dan mendata hal-hal berikut ini yaitu
a. Identitas lengkap nama lengkap, usia, alamat lengkap, alamat kerja, nomer
telepon, nomer telepon keluarga, penyakit penyerta (komorbid), dan
sebagainya sesuai dengan formulir pelacakan kontak erat (lampiran 11).
b. selanjutnya petugas harus juga menyampaikan kepada kontak erat

i. Maksud dari upaya pelacakan kontak ini


ii. Rencana monitoring harian yang akan dilakukan

iii. Informasi untuk segera menghubungi fasilitas layanan kesehatan


terdekat jika muncul gejala dan bagaimana tindakan awal untuk
mencegah penularan.
c. Berikan saran-saran berikut ini

i. Membatasi diri untuk tidak bepergian semaksimal mungkin atau


kontak dengan orang lain.
ii. Laporkan sesegera mungkin jika muncul gejala seperti batuk, pilek,
sesak nafas, dan gejala lainnya melalui kontak tim monitoring.
Sampaikan bahwa semakin cepat melaporkan maka akan semakin
cepat mendapatkan tindakan untuk mencegah perburukan.
c. Tindak Lanjut Kontak Erat

a. Petugas surveilans yang telah melakukan kegiatan identifikasi kontak dan


pendataan kontak akan mengumpulkan tim baik dari petugas puskesmas
setempat, kader, relawan dari PMI dan pihak-pihak lain terkait. Pastikan
petugas yang memantau dalam kondisi fit dan tidak memiliki penyakit
komorbid. Alokasikan satu hari untuk menjelaskan cara melakukan
monitoring, mengenali gejala, tindakan observasi rumah, penggunaan APD
(lampiran 17) dan tindakan pencegahan penularan penyakit lain serta promosi
kesehatan untuk masyarakat di lingkungan.
b. Komunikasi risiko harus secara pararel disampaikan kepada masyarakat untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan seperti munculnya stigma dan
diskriminasi akibat ketidaktahuan.
c. Petugas surveilans provinsi bertindak sebagai supervisor bagi petugas
surveilans kab/kota. Petugas surveilans kab/kota bertindak sebagai supervisor
untuk petugas puskesmas.

d. Laporan dilaporkan setiap hari untuk menginformasikan perkembangan dan


kondisi terakhir dari kontak erat.
e. Setiap petugas harus memiliki pedoman pencegahan dan pengendalian
COVID-19 yang didalamnya sudah tertuang pelacakan kontak dan tindakan
yang harus dilakukan jika kontak erat muncul gejala. Petugas juga harus
proaktif memantau dirinya sendiri.
EOC

PHEOC:
Telp. 0877-7759-1097
Whatsapp: 0878-0678-3906 Email:
12. Tahapan Penyelidikan Epidemiologi Langkah penyelidikan epidemiologi untuk kasus
COVID-19 sama dengan penyelidikan KLB pada untuk kasus Mers. Tahapan penyelidikan
epidemiologi secara umum meliputi:

1. Konfirmasi awal KLB Petugas surveilans atau penanggung jawab surveilans


puskesmas/Dinas Kesehatan melakukan konfirmasi awal untuk memastikan adanya kasus
konfirmasi COVID-19 dengan cara wawancara dengan petugas puskesmas atau dokter yang
menangani kasus.

2. Pelaporan segera Mengirimkan laporan W1 ke Dinkes Kab/Kota dalam waktu <24


jam, kemudian diteruskan oleh Dinkes Kab/Kota ke Provinsi dan PHEOC.
1. Persiapan penyelidikan

a. Persiapan formulir penyelidikan sesuai form terlampir (lampiran 5)

b. Persiapan Tim Penyelidikan

c. Persiapan logistik (termasuk APD) dan obat-obatan jika diperlukan

2. Penyelidikan epidemiologi

a. Identifikasi kasus

b. Identifikasi faktor risiko

c. Identifikasi kontak erat

d. Pengambilan spesimen di rumah sakit rujukan

e. Penanggulangan awal

Ketika penyelidikan sedang berlangsung petugas sudah harus


memulai upaya- upaya pengendalian pendahuluan dalam rangka
mencegah terjadinya penyebaran penyakit kewilayah yang lebih luas.
Upaya ini dilakukan berdasarkan pada hasil penyelidikan
epidemiologi yang dilakukan saat itu. Upaya- upaya tersebut
dilakukan terhadap masyarakat maupun lingkungan, antara lain
dengan:
- Menjaga kebersihan/ higiene tangan, saluran pernapasan.

- Penggunaan APD sesuai risiko pajanan.


- Sedapat mungkin membatasi kontak dengan kasus yang sedang
diselidiki dan bila tak terhindarkan buat jarak dengan kasus.
- Asupan gizi yang baik guna meningkatkan daya tahan tubuh.

- Apabila diperlukan untuk mencegah penyebaran penyakit dapat


dilakukan tindakan isolasi dan karantina.
3. Pengolahan dan analisis data

4. Penyusunan laporan penyelidikan epidemiologi

13. Konsep mandala of health