RUMAH SAKIT/PUSKESMAS/RB :.............................................................................

SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................................................................
Alamat :................................................................................

Setelah mendapatkan informasi dengan jelas dan memahami tentang upaya tindakan
medis yang akan dilakukan, maka dengan sesungguhnya, saya telah memberikan :

PERNYATAAN/PERSETUJUAN

untuk dilakukan upaya tindakan medis berupa pengambilan tetesan darah tumit kaki
bayi dalam Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) terhadap
anak/cucu/keponakan/....................saya***, yaitu :
Nama lengkap :..........................................................................L/P
Tempat, Tanggal Lahir :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
Dirawat diruang : ...............................................................................
No Rekam Medis : ...............................................................................

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, bahwa tujuan yang sifat
dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas,
serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Tanjungpandan, 2020 Jam :........

Dokter yang memberi Bidan/Perawat yang Pemberi Persetujuan, Saksi dan Keluarga,
penjelasan, Mendampingi,

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

***) Lingkari salah satu yang benar