RUMAH SAKIT/PUSKESMAS/RB :.............................................................................

PENOLAKAN UPAYA TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................................................................
Alamat :................................................................................

Setelah mendapatkan informasi dengan jelas dan memahami tentang upaya tindakan
medis yang akan dilakukan, maka dengan sesungguhnya, saya menyatakan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan upaya tindakan medis berupa pengambilan tetesan darah tumit kaki
bayi dalam Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) terhadap
anak/cucu/keponakan/....................saya***, yaitu :
Nama lengkap : ..........................................................................L/P
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Dirawat diruang : ...............................................................................
No Rekam Medis : ...............................................................................

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, bahwa :

1. Saya telah menerima da memahami informasi, penjelasan, peninggalan akan
bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi, apabila tidak
dilakukan upaya tindakan medis
berupa .....................................................................................................................
.......
yang telah dijelaskan oleh dokter
tercantum dalam formulir informasi Tindakan Medis, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dengan formulir ini.
2. Bertanggungjawab atas risiko penolakan upaya tindakan Medis yang
direncanakan oleh dokter seperti tersebut diatas.
3. Alasan penolakan (diisi oleh pasien/keluarga) :.............................................

Tanjungpandan, Jam :.......

Dokter yang memberi Bidan/Perawat yang Pemberi Penolakan, Saksi dan Keluarga,
penjelasan, Mendampingi,

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

***) Lingkari salah satu yang benar