DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU
Jalan Kesehatan No. 02 Pekanbaru Telp. (0761) 22426
Email : rumkitpku@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Kota pekanbaru
melalui suratnya tanggal 18 November 2019 Nomor VER/195/XI/2019/SPKT-I yang
ditandatangani oleh IPDA Fidel Yoseph dan diterima tanggal 18 November 2019, jam
22.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Wiwit Fitri Ningsih, dokter Unit Gawat Darurat pada
Rumah Sakit TK IV 01.07.04 Pekanbaru menerangkan bahwa pada tanggal 18 November
2019, jam 14.15 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit TK IV 01.07.04 Pekanbaru,
telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas
nama Rani Hidayat, tempat/tanggal lahir Pekanbaru/ 27 Maret 1995
, jenis kelamin laki-laki, agama islam, kewarganegaraan Indonesia alamat jalan Kotabaru,
RT ..., RW ..., Kelurahan Kampung Bandar, Kecamatan Senapelan, Kota Pekanbaru,
Propinsi Riau. Korban tersebut diduga korban akibat
penganiayaan.-----------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN

KORBAN ) :--------------------------------------
Pada hari Senin, 18 November 2019 pada pukul 14.30 WIB, mula-mula terjadi
percekcokan antara korban dan suami korban (laki-laki). Tiba-tiba korban dipukuli oleh
suami korban serta menyeret tubuh korban. Korban mengeluh nyeri pada kepala dan tangan
kanan. Setelah peristiwa pemukulan, korban mengeluh pusing, sehingga berobat ke RS TK
IV 01.07.04 Pekanbaru, riwayat pingsan disangkal oleh korban. Saat ini korban sudah tidak
muntah dan mual, tetapi masih pusing dan nyeri pada kepala dan tangan
kanan.------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
----------------
HASIL
PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan – temuan sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------
--
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN
------------------------
1. Identitas Umum
Korban :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin :
perempuan--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh empat
tahun.---------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : lima puluh lima
kilogram.----------------------------------------------------------
 d. Tinggi badan : seratus lima puluh delapan
sentimeter.------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo
matang.-------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut: hitam ,lurus, panjang sebahu, distribusi
merata.----------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (berdasarkan indeks massa tubuh dua puluh dua
kilogram permeter per
segi).------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR :--------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda
Vital:---------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar
penuh.-----------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus empat puluh per delapan puluh milimeter air
raksa.--------------
c. Denyut nadi: delapan puluh kali per
menit.----------------------------------------------------
d. Pernapasan: dua puluh kali per
menit.----------------------------------------------------------
e. Suhu badan: tiga puluh enam koma lima derajat
selsius.------------------------------------
2. Permukaan Kulit
Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : terdapat sebuah luka memar pada kepala sebelah kanan
diatas daun telinga bagian luar, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang
empat sentimeter, lebar empat sentimeter, batas tidak tegas, warna sama dengan
warna jaringan kulit sekitar, pada perabaan lebih menonjol dari permukaan
jaringan sekitar.-----------------------
2) Wajah : .------------------------------------------------------------------------------------
--
a) Dahi : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------
b) Pipi : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
c) Dagu : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan.
-------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :
-------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak
 atas :-------------------------------------------------------------------------
a) Kanan: terdapat beberapa luka lecet pada punggung tangan kanan, luka
lecet terbesar , bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang satu
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kecokelatan, jaringan di sekitar luka terdapat luka memar. Luka lecet
terkecil, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang nol koma satu
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kecokelatan, jaringan di sekitar luka terdapat luka
memar--------------------------------------------------------------
b) Kiri : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu:
--------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :
------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata :warna hitam, tidak ada kelainan.
---------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan.
--------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan.
--------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.
-----------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan.
----------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : jernih, tidak ada kelainan.
----------------------------------------
7) Pupil mata : bentuk bundar, dengan ukuran diameter pupil tiga milimeter,
kanan dan kiri sama.
--------------------------------------------------------------------------------
8) Iris mata : warna hitam.
---------------------------------------------------------------------
a. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bentuk hidung :tidak ada kelainan.
--------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan---------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
b. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.
-------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit telinga : tidak ada kelainan.
--------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan.
------------------------------------------------------
c. Mulut :
----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : tidak ada kelainan.
-------------------------------------------------------------
 2) Bibir bawah : tidak ada kelainan.
----------------------------------------------------------
3) Selaput lendir : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------
4) Lidah : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------
4. Tulang -
Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------
e. Tulang panggul : tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------
---
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur dua puluh empat tahun,
kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada
kepala ;luka lecet pada anggota gerak atas kanan. Akibat hal tersebut menimbulkan
penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau mata pencaharian untuk
sementara waktu.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------
-- Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.04
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.---------------------------------------------------

dr. Alexander H.I Sibarani,Sp.OG, M.Kes Pekanbaru, 18 November 2019

Mayor Ckm NRP 11060000500977 Dokter Pemeriksa

dr. Wiwit Fitri Ningsih