YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PROGRAM PASCASARJANA

PROGRAM / PRODI : MAGISTER / ……………………………………………………………………...

NOMOR PENDAFTARAN : (diisi oleh Bagian Administrasi PPs-UMI) : .............................................
ANGKATAN :
TAHUN AKADEMIK : 20......... / 20 ......... (GANJIL / GENAP)

1. Nama Lengkap Sesuai Ijazah S1 (Tanpa Singkatan & Gelar) :

....................................................................................................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B AB O
5. Agama : Islam Protestan Lainnya
Kristen Hindu
Katolik Budha
6. Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah
Janda Duda
7. No Identitas (KTP) : ............................................................................................................
8. Nama Orang Tua :
Ayah : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Ibu : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
9. Alamat Tinggal : ............................................................................................................
............................................................................................................
10. Provinsi : ............................................................................................................
11. Kabupaten : ............................................................................................................

Gedung Program Pascasarjana UMI Makassar | Tempat Pendaftaran Calon MABA Lt. I 1
Telp. 0411-454534, Fax. 4668377, HP: 0816522127, 085255304767, 082188150212
Jalan Urip Sumoharjo No. 225, 90231 Makassar-Sulawesi Selatan
Website : www.pascasarjana.umi.ac.id, email: pascasarjana.umi@gmail.com
Facebook: pascasarjana.umi
12. Kecamatan : ............................................................................................................
13. Telp / Hp / WA : ............................................................................................................
14. Email : .........................................................................................
15. Instansi Asal :
16. Pekerjaan : PNS TNI/ POLRI Swasta
Pegawai BUMN Petani/Nelayan
Pensiunan Anggota Dewan
Guru Dosen
Pengacara Lainnya

Kelompok Pekerjaan : Dosen Bukan Dosen

Nama Instansi : .......................................................................................
Alamat Instansi : .......................................................................................
Nomor Telp. Instansi : .......................................................................................
NIP (wajib diisi jika ada) : ……………………………………………………….

PROGRAM STUDI YANG DIMINATI

Pilihan Program Studi: Magister Manajemen

Magister Ilmu Hukum
Magister Pendidikan Agama Islam
Magister Akuntansi
Magister Ilmu Ekonomi
Magister Manj. Pesisir & Teknol. Kelautan
Magister Teknik Kimia
Magister Agroteknologi
Magister Teknik Sipil
Magister Kesehatan Masyarakat
Magister Teknik Mesin

Biaya Studi : Sendiri Instansi Beasiswa Lainnya

Gedung Program Pascasarjana UMI Makassar | Tempat Pendaftaran Calon MABA Lt. I 2
Telp. 0411-454534, Fax. 4668377, HP: 0816522127, 085255304767, 082188150212
Jalan Urip Sumoharjo No. 225, 90231 Makassar-Sulawesi Selatan
Website : www.pascasarjana.umi.ac.id, email: pascasarjana.umi@gmail.com
Facebook: pascasarjana.umi
 ASAL PENDIDIKAN STRATA SATU (S1)

Kode Prodi Asal : (mengacu pada Forlap PD-DIKTI) ………………….............................

Status Perg. Tinggi : Negeri Swasta
Nama Perg. Tinggi : ..........................................................................................................
Tahun Masuk : ..........................................................................................................
Tahun Lulus : ..........................................................................................................
Nomor Ijazah : ..........................................................................................................
Nama Gelar : ..........................................................................................................
IPK : ..........................................................................................................

Formulir pendaftaran ini telah saya isi dengan jujur dan lengkap tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan saya bertanggungjawab penuh terhadap apa yang telah saya tulis
dalam Formulir ini.

.......................................... 20........

Calon Mahasiswa,

_________________________

Catatan : Formulir yang sudah diisi selanjutnya dikembalikan ke bagian

pendaftaran CAMABA PPs-UMI, dengan melampirkan:
1. Foto Copy KTP (yang masih berlaku),
2. Foto Copy KK (yang masih berlaku),
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai (yang dilegalisir asli),
4. Masing-masing 3 (tiga) rangkap.

Gedung Program Pascasarjana UMI Makassar | Tempat Pendaftaran Calon MABA Lt. I 3
Telp. 0411-454534, Fax. 4668377, HP: 0816522127, 085255304767, 082188150212
Jalan Urip Sumoharjo No. 225, 90231 Makassar-Sulawesi Selatan
Website : www.pascasarjana.umi.ac.id, email: pascasarjana.umi@gmail.com
Facebook: pascasarjana.umi
Nama Lengkap Sesuai Ijazah S1 : ……..........................................................

Program Studi : ..................................................................

Warna Latar
Belakang
Merah 2x3

Warna Warna Warna

Latar Belakang Latar Belakang Latar Belakang

Merah 3x4 Merah 3x4 Merah 3x4

Warna Warna Warna

Latar Belakang Latar Belakang Latar Belakang

Merah 3x4 Merah 3x4 Merah 3x4

Gedung Program Pascasarjana UMI Makassar | Tempat Pendaftaran Calon MABA Lt. I 4
Telp. 0411-454534, Fax. 4668377, HP: 0816522127, 085255304767, 082188150212
Jalan Urip Sumoharjo No. 225, 90231 Makassar-Sulawesi Selatan
Website : www.pascasarjana.umi.ac.id, email: pascasarjana.umi@gmail.com
Facebook: pascasarjana.umi