SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN TOKO

Berdasarkan Hasil Survay Tanggal ………………..tentang ……………….……………. (standar

harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota)

Nama KSM :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Tanggal survey :
Tanggal dibuat laporan :

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga
Bahan Satuan Survey Harga Harga Satuan
No Satuan Keterangan
Bangunan Kabupaten Satuan Hasil Negosiasi
/Kota
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

B. Kelengkapan Adiministrasi Toko

Memiliki
Nama Toko dan Nama Bank &
Alamat Nomor SIUP Nomor SITU Sarana
Pemilik Nomor Rekening
Angkutan

Di buat Oleh
Fasilitator Teknik DiVerifikasiOleh, Ketua KSM
Askot Infrastruktur

(………………………….) (……………………………….) (……………………..)

Diketahui oleh,
Koordinator Kota

(……………………………)
catatan :
 PHOTO TOKO
 FC. NPWP
 FC.SIUP
 FC.SITU
 PHOTO MOBIL PENGANGKUT