Anda di halaman 1dari 19

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA : NURSOFI FATMAIDA


NIM : A3R19052
PRODI : PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN 2020
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat : Cendrawasih


Tanggal dirawat : 1 Maret 2020
No RM : 010620

A. Identitas Klien
Nama : Tn. B ( L / P )
Umur : 30 th
Alamat : Malang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informan : Klien, Perawat ruangan, RM, dan Pemeriksaan Fisik
Tgl Pengkajian : 7 April 2020

Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi


Alasan masuk :
Klien mengatakan dirinya dibawa ke RSJ oleh ibunya tetapi tidak tahu penyebabnya.
Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan sejak SMP yang ingin mencelakakan
dirinya seperti menyuruh memukul orang, mencuri, mengatakan orang lain jahat, dan
sampai saat ini masih sering muncul.
Klien mengatakan pernah memukul temannya karena mengikuti bisikan-bisikan itu,
klien juga pernah memukul tetangganya karena mengira tetangganya mencuri ayamnya.
Dan klien mengatakan sudah 2 tahun ini putus obat karena masalah ekonomi.
Faktor Presipitasi :
Klien tidak pernah minum obat selama 2 tahun dan klien tinggal berdua dengan ibunya
di rumah.

B. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya

Tidak
Bila ya jelaskan :
dulu pernah dirawat di RSJ 2x , yang pertama saat kelas 2 SMP minta dibelikan motor
tidak dituruti kemudian klien marah.
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi


Aniaya fisik 14 th √ ……… ..............

Aniaya seksual ……… ……… ……… ................ ...............

Penolakan …… ……… ……… ……… ...............

Kekerasan dlm klg …… ……… ……… ……… ...............

Tindakan kriminal …… ……… ……… ……… ...............

Jelaskan : Klien mengatakan pernah memukul tetangga dan temannya saat usia 14
tahun.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
Ada

√ Tidak
Jika ada : -
Hubungan keluarga : -
Gejala : -
Riwayat pengobatan : -
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu masalah dengan teman sekolahnya
karena sering diejek dan dikucilkan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg HR 80 X/mt
S : 36°C RR 20 X/mt
2. Ukur : BB 70 Kg TB 160 cm
3. Keluhan fisik :
Klien mengatakan kadang-kadang dirinya merasa pusing
D. Psikososial
1. Genogram :
X
X X

30

: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
------ : Tinggal serumah
30 : Klien

Jelaskan :
Klien memiliki 2 saudara yaitu kakak dan adiknya yang sudah menikah dan
mempunyai rumah sendiri, dan klien tinggal serumah dengan ibunya karena ayahnya
sudah meninggal karena sakit jantung. Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa.
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah mata, dan
tidak ada bagian tubuh yang tdk disukai
b. Identitas : klien mengatakan dirinya sebagai seorang laki-laki,
berpakaian seperti seorang laki-laki
c. Peran : klien sebagai seorang anak.
d. Ideal diri : klien berharap dapat segera sehat, pulang bertemu ibunya dan
kembali beraktivitas di rumah
e. Harga Diri : klien terkadang berbicara dengan temannya di ruangan. Klien
mengatakan tidak merasa malu atau minder.
Masalah Keperawatan : -

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Klien mengatakan sering ikut kerjabakti di rumah sakit
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah Keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dirinya beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat ini berusaha melakukan shalat lima waktu
Masalah Keperawatan : -

E. Status Mental
1. Penampilan

√ Rapi

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : klien memakai kaos dan celana pendek dan terlihat rapi
Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan
Cepat Apatis

Keras √ Lambat

Gagap Membisu

Inkoherensi Tidak mampu


memulai pembicaraan

Jelaskan : klien tampak berbicara lambat ketika melakukan komunikasi tetapi dapat
menjawab pertanyaan dari perawat.
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Fleksibilitas serea Tik

Tegang Grimasem

Gelisah Tremor

Agitasi Kompulsif

Automatisma Common Automatisma

Negativisme

Jelaskan : klien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari di RSJ scr mandiri, saat
berinteraksi tangan klien tampak bergetar saat menunjuk sesuatu atau menggerakkan
tangannya.
Masalah Keperawatan : -

4. Alam perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : klien mengatakan masih sering mendengar bisikan-bisikan yang


mengganggunya, klien mengatakan terkadang merasa sedih karena jauh dari keluarga.
Masalah keperawatan : -
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek adequate yaitu sesuai dengan stimulus yang ada. Contohnya, saat klien diajak
bercanda klien menunjukkan roman muka yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Curiga

Jelaskan: klien tampak kooperatif dengan perawat, mampu menjawab semua


pertanyaan dan ada kontak mata dengan lawan bicara
Masalah keperawatan : -

7. Persepsi
Halusinasi / Ilusi:

√ Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan sejak SMP yang


menyuruh untuk memukul orang, mencuri, dan saat ini masih sering muncul. Klien
mengatakan halusinasi itu muncul ketika klien sedang sendirian.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori Pendengaran

8. Proses pikir
a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial

Phobia Ide yang terkait Pesimisme

Hipokondria Pikiran magis Bunuh diri


Waham :
Agama Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesara Siar pikir


n
Kontrol piker
Curiga

Jelaskan : klien mengatakan saat mendengar bisikan-bisikan ia menganggap bahwa


orang lain adalah jahat.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi
b. Arus pikir
√ Sirkumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking

Kehilangan Pengulangan pembicaraan /


asosiasi perseverasi

Inkoheren Logorea

Jelaskan : klien berbicara berbelit tetapi dapat menjawab apa yang ditanyakan perawat
dan dapat dimengerti
9. Tingkat kesadaran
Bingung Disorientasi
waktu
Sedasi
Disorientasi
Stupor orang

Disorientasi
tempat

Jelaskan : klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ, klien mampu mengingat nama
teman satu ruangan yang sudah diajak berkenalan, orientasi waktu dan tempat

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi
Jelaskan: klien mengatakan lahir tahun 1980, klien mengatakan yang membawa ke
rumah sakit adalah ibu dan Pak Lurah desanya, klien mengatakan tadi pagi makan
nasi dan sayur sop

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mudah beralih

Tidak mampu berkosentrasi

Tidak mampu berehitung sederhana


Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana dari 1 - 10

12. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu memutuskan keputusan sederhana, klien mengatakan


memilih mandi dulu kemudian makan

13. Daya tilik diri


Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya


Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan sudah sembuh ingin segera
pulang.

F. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan

√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total



4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total



5. Istirahat tidur

√ Tidur siang :lama 13.30 s/d 14.30

√ Tidur malam :lama 21.00 s/d 04.30

√ Aktifitas sebelum / sesudah tidur : sebelum tidur biasanya klien mengobrol


dengan temannya, dan bangun tidur biasanya klien membantu merapikan
tempat tidur
Masalah keperawatan : -

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total



7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan Lanjutan √

Sistem Pendukung √

8. Aktifitas diluar rumah

Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapian rumah √

Mencuci Pakaian √

9. Aktifitas di luar rumah

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : …………………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………………….....................................................

G. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ..................................................................
...................................................................................... √ Lainnya : Menciderai orang lain

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok ,uraikan :.....................................................................


.......................................................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan :............................................................
.......................................................................................................................................................................

√ Masalah dengan pendidikan ,uraikan : klien tidak lulus SMP, hanya sampai kelas 2 SMP

√ Masalah dengan pekerjaan, uraikan : klien sering dibentak oleh bosnya saat menjadi
kernet bus
Masalah dengan perumahan, uraikan:.........................................................................................
.......................................................................................................................................................................

√ Masalah dengan ekonomi, uraikan : klien tidak bekerja dan tidak memiliki uang untuk
membeli obat
Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan :.....................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan :.................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

I. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

Lainnya : klien mengatakan putus obat selama 2 tahun karena tidak memiliki uang untuk
membeli obat
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Axis I : F 20.0
Axis II : cenderung Skizoid
Axis III : belum ada diagnose
Axis IV : tidak ada informasi
Axis V : jelek

Terapi Medik :
N0 Nama obat Dosis Indikasi Efek Samping
.
1 Haloperidol 5 mg ½-0-½ Psikosis akut dan Insomnia, eforia, agitasi,
kronis. pusing, depresi, lelah, sakit
Halusinasi pada kepala, mengantuk, bingung,
skizofrenia vertigo, kejang
2 Clozapine NI 25 mg ½-0-½ Antipsikotik, Mengantuk, berat badan
menenangkan naik, air liur bertambah,
pikiran, dan pusing, konstipasi, mual,
menghilangkan sesak napas, mengontrol saat
halusinasi tidur
3 Trihexypenidyl 2 0-0-1 Kaku-kaku tubuh Mengantuk, pusing,
mg dan mengurangi penglihatan kabur,
gemetar disorientasi, hipotensi, mual,
muntah, retensi urine

ANALISA DATA

N TANGGAL DATA MASALAH


O MUNCUL
1 7 April 2020 Data Mayor Gangguan persepsi sensori :
DS : Halusinasi pendengaran
- Klien mengatakan sering
mendengar bisikan-bisikan
sejak SMP yang ingin
mencelakakan dirinya seperti
menyuruh memukuli orang,
mencuri.
DO :
- Klien tampak bicara sendiri
sesekali

Data Minor
DS :
Klien mengatakan kesal jika
bisikan-bisikan itu muncul
DO :
Klien terkadang tampak
melamun
2 7 April 2020 Data Mayor
DS : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan pernah
memukul temannya karema
mengikuti bisikan-bisikan.
Klien juga pernah memukul
tetangganya karena mengira
telah mencuri ayamnya
DO : -

Data Minor
DS : klien mengatakan
mendengar suara-suara yang
mengatakan bahwa orang lain
jahat
DO : klien tampak tegang saat
bercerita

3 7 April 2020 Data Mayor Penatalaksanaan regimen terapeutik


DS : inefektif
- Klien mengatakan sering
control ketika obatnya habis,
tetapi karena kondisi
ekonomi kemudian klien
tidak control dan putus obat
selama 2 tahun
DO : -

Data Minor
DS : -
DO : kemajuan klien berkurang
POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Akibat

Halusinasi pendengaran Core problem

Penatalaksanaan Regimen terapeutik inefektif Penyebab

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran


2. Resiko perilaku kekerasan
3. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. B DX Medis : Skizofrenia


No RM : 010620 Ruangan : Cendrawasih

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
7/04/2 1 Halusinasi TUM : klien dapat
0 pendengaran mengontrol
halusinasi

TUK 1: Setelah 1x interaksi klien Bina hubungan saling percaya dg prinsip komunikasi
Klien dapat membina menunjukkan tanda-tanda terapeutik :
hubungan saling percaya kpd perawat dengan 1. Sapa klien dengan ramah baik scr verbal ataupun
percaya KH : nonverbal
- Ekspresi wajah bersahabat 2. Perkenalkan diri dg sopan
- Menunjukkan rasa senang 3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
- Ada kontak mata yang disukai
- Mau berjabat tangan 4. Jelaskan tujuan pertemuan
- Mau menyebutkan nama 5. Buat kontrak yang jelas
- Bersedia mengungkapkan 6. Jujur dan menepati janji
masalahnya 7. Tunjukkan sikap empati dan terima klien apa adanya
8. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien mampu 1. Adakan kontak sering dan singkat scr bertahap
Klien mampu mengenal halusinasi dengan KH : 2. Diskusikan dg klien tentang pengalaman halusinasi :
mengenal halusinasi - Mampu mengidentifikasi jenis, isi, jenis, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi,
isi, waktu, frekuensi, dan respon situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tdk
yang dilakukan saat tjd menimbulkan halusinasi
halusinasi 3. Diskusikan dg klien apa yg dirasakan jika terjadi
halusinasi
4. Diskusikan dg klien apa yg dilakukan klien untuk
mengatasi perasaan tersebut

TUK 3 : Setelah 1x interaksi klien mampu 1. Diskusikan dg klien cara yang digunakan jika
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan halusinasi muncul ; jika cara yg digunakan
mengontrol cara menghardik adaptif berikan pujian, jika cara yg digunakan
halusinasi maladaptive diskusikan kerugian cara tsb
2. Diskusikan cara baru untuk mengontrol
halusinasi , pertama dg menghardik suara
bisikan, kedua dengan bercakap dg
teman/perawat, ketiga melakukan kegiatan yg
sudah terjadwal, ke empat minum obat.
3. Beri kesempatan klien untuk memilih cara tsb
dan dilatih

TUK 4 : Setelah 1x interaksi klien dapat 1. Diskusikan dg klien manfaat dan kerugian
Klien mampu menyebutkan : minum obat, nama , warna, dosis, efek terapi dan
memanfaatkan obat - Manfaat minum obat efek samping obat
dg baik - Kerugian tidak minum obat 2. Pantau klien saat menggunakan obat, beri pujian
- Nama, warna, dosis, efek
jika menggunakan obat dg benar
terapi dan efek samping obat
3. Anjurkan klien untuk konsultasi dg
dokter/perawat jika trjadi hal yg tidak di
inginkan
7 April 2 Resiko perilaku 1. Klien mampu Setelah 1x interaksi klien dapat 1. Diskusikan dg klien tentang penyebab marah,
2020 kekerasan mengenali mengontrol perilaku kekerasan tanda gejala yang dirasakan saat marah, perilaku
penyebab, tanda yg dilakukan saat marah dan akibat setelah
gejala, perilaku melakukan perilaku kekerasan
dan akibat marah 2. Jelaskan dan latih cara mengontrol perilaku
2. Klien mampu
kekerasan dg fisik, obat, verbal dan spiritual
mengontrol
perilaku kekerasan
fisik : Tarik nafas
dalam dan pukul
kasur/bantal
3. Klien mampu
mengontrol
perilaku kekerasan
dg cara
menggunakan obat
4. Klien mampu
mengontrol
perilaku kekerasan
dg cara verbal
5. Klien mampu
mengontrol
perilaku kekerasan
dg cara melakukan
spiritual
7 April 3 Penatalaksanaan Keluarga dapat Setelah 1x interaksi keluarga dpt 1. Bina hubungan saling percaya dg keluarga
2020 regimen terapeutik mengenal masalah mengenal masalah yang 2. Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien
inefektif yang dapat menyebabkan klien kambuh yang maladaptive
menyebabkan klien 3. Diskusikan dg keluarga beberapa masalah yg
kambuh menjadi factor penyebab klien kambuh : tdk
menghargai klien, mengisolasi klien, tdk
memperhatikan/memberi kegiatan selama di
rumah.
4. Diskusikan dg keluarga ttg sikap yg harus
dilakukan keluarga, masyarakat, dan individu
terhadap perilaku maladaptive dr klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 7 April 2020 S : klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan saat sendirian yang
isinya menyuruh untuk memukul temannya dan mengatakan oang lain
DATA : jahat. Klien mendengar bisikan tsb bisa muncul sehari 3x dan lamanya
DS : klien mengatakan sering mendengar bisikan saat sendirian, isi ± 10 detik. Respon klien untuk mengontrol halusinasinya dengan
suara tersebut yaitu menyuruh untuk memukuli temannya dan berkluyuran dan bicara sendiri. Klien mengatakan mau diajarkan
mengatakan orang lain jahat, suara tsb kadang muncul kadang tidak, mengontrol halusinasi dg cara menghardik, dan perasaan klien setelah
bisikan itu biasanya muncul 10 detik. diajarkan sedikit lebih nyaman
DO : klien tampak melamun sesekali, dan bicara sendiri
O : klien tampak tenang, ada kontak mata, bicara lambat, klien tampak
DX KEP : Gangguan persepsi sensori Halusinasi pendengaran mempraktikkan cara mengontrol halusinasi scr mandiri

TX : A: Halusinasi dengar
1. Membina hubungan saling percaya
2. Membantu klien dalam mengenal halusinasinya (jenis, isi, P: Menghardik setiap mendengar bisikan palsu
waktu, frekuensi, respon yang dilakukan)
3. Membantu klien untuk mengontrol halusinasi dg menghardik
RTL:
- Melatih klien untuk menghardik bisikan palsu
- Membuat kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya

Anda mungkin juga menyukai