FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1.IDENTITAS

1. Nama pasien : TN.K

2. Umur : 34 Tahun
3. Suku/bangsa : bugis/indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Wirasuwasta
7. Alamat :-
8. Jenis kelamin : laki-laki
9. Sumber biaya : -

11. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
Klien mengalami patah tulang paha di bgian kiri sekitar 3 jam yang lalu kecalakaan
bermotor.
2. Keluhan Utama:
Klien nampak pendrahan yang cukup banyak,derah patah tulang mengalami
pembengkan
3. Riwayat keluhan utama

Provocative, Palliative :paha sebelah kiri patah tulang mengalami bengkat nyeri jika
bergerak
Quality : tertusuk – tusuk
Region : paha bagian kiri
Severity : 6
Timing : saat mengerakan paha bagian kiri( hilang timbul)

lll. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : ..............
Riwayat penggunaan obat : ..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis
Makanan ya tidak jenis
Lain- lain ya tidak jenis
4. Riwayat operasi ya tida
 - Kapan
- Jenis operasi
5. Lain – lain
........................................................................................
........................................................................................
lV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- penyakit menular dan herediter Ya tidak
- Jenis :…………………..............................................................................
- Genogram : ………………….............................................................................
V. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak keterangan………...........................................................

Merokok ya tidak keterangan……………………......................................

Obat ya tidak keterangan…...........................................................

Olah raga ya tidak keterangan…......................................................

VI. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

TD :100/60 mmhg N :120x/ RR :28x/ S:
Kesadaran: ( Compos Mentis )
Pola kebutuhan dasar (data Bio-sosio-psiko-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan rutin :
- Pendapat klien tentang keadaan kesehatannya saat ini : klien mengatakan ingin cepat
sembuh
- Persepsi tentang tingkat kesembuhan :
- Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
-
b. Pola nutrisi dan metabolisme

Item Sebelum MRS Sesudah MRS

a. Frekuensi makan 3x sehari (porsi di 2x sehari (porsi tidak
habiskan) dihabiskan)
b. . Komposisi Nasi,sayur Nasi,dan laut paut
makanan
c. Makanan pantangan Tidak ada makan Tidak ada makanan
pantangan pantangan
 d. Frekuensi minum 4 gelas 5 gelas
e. . Jenis minuman Air mineral Air mineral
f. . Suplemen yang Tidak ada
dikonsumsi
g. . Fluktuasi BB
h. . Balance cairan

c. Pola eliminasi

Item Sebelum MRS Sesudah MRS

a. Frekuensi BAB 3 – 4 x/perhari Belum pernah bab
b. Konsistensi Padat
c. Frekuensi BAK 5 – 6 jam/ perhari Terpasang kateter
d. Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan

d. Pola aktivitas dan latihan

Aktifitas Sebelum MRS Setelah MRS

0 1 2 3 4 q0
Mandi  
Berpakean  
Eliminasi  
Moblitas ditempat tidur  
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Olah raga  
ROM  
0 : mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat bantú
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
4 : sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e. Tidur dan Istrahat

- Frekuensi : sering terbagun karna sakit bagian paha
- Durasi : 3-5 jam
- Insomnia :

f. Pola Kognitif / perceptual

 - Komunikasi : lancar
- Sensori : normal
- Memori : normal

g. Konsep diri
- Identitas diri :pasien mengenali dirinya
- Gambaran diri : klien mengatakan aktivitasnya terasa terganggu karena andanya
patah tulang bagian paha kirinya.
- Ideal diri : klien lebih menurut pada klurganya
- Harga diri : klien menghargai dirinya dan selalalu mempunyai harapan terhadap
hidupnya
- Peran diri : klien mengatakan peranya sebagai kepala keluarga ,klien mengatakan
bahwa ingin cepat sembuh dan bisa berkerja kembali dan
berkumpul dengan keluarganya

h. Pola peran / hubungan

- Hubungan dengan anggota keluarga : klien dan kelurga terlihat baik.
- Hubungan dalam masyarakat : klien rama dengan tetangga rumahnya

i. Pola seksual / Reproduksi

j. Pola Koping
k. Pola keyakinan dan nilai

2. Head to Toe
a. Kepala :
- Inspeksi : rambut lurus,rambut berwarna hitam,
- Palpasi : tidak ada benjolan

b. Mata :
- Inspeksi :konjungtiva tidak enemis.

c. Telinga :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan,bersih tidak mengeluarkan cairan
d. Hidung
- Inspeksi : normal dan simetris kri dan kanan,tidak terdapat lesi
e. Mulut :
- Inspeksi : bersih,tidak ada gigi palsu,putih,bibir lemabab tidak berbau mulut
f. Leher :
- Inspeksi :tidak ada benjolan,tidak terdapat pembesaran vena jugularis
- Palpasi :
 g. Dada :
- Inspeksi :
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,ekspansi dada simetris
- Perkusi :suara sono
- Auskultasi :suara trakheal,brnkhial,bronko vesikuler
h. Abdomen :
- Inpeksi : warna kulit sawo matang,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak terdapat edema
- Askultasi :peristatik usus 10 kali permenit,terdengar jelas
- Perkusi :terdegar hasil ketukan”tympani”
i. Genitalia :
- Inspeksi :normal tidak ada luka
- Palpasi :
j. Ekstermitas
 Atas
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
 Bawah
- Inspeksi : pada paha sebelah kiri,
- Palpasi :tidak bisa dirakan/fraktur
- Perkusi :
k. Kulit :
- Inspeksi : kulit lembab,berwarna sawo matang ,
- Palpasi : tidak terdapat lesi
- Perkusi :

KLASIFIKASI DATA

n Kategori dan subkategori Sign dan sysmptems

o
1. Sub kategori : respirasi DS:
DO : RR : 28x/menit
Sub kategori : sirkulasi DS :
DO : - TD : 100/60 mmhg
- N : 120x/menit
- RR : 28x/menit
- S:
- Kulit terasa hangat
Sub kategori : aktifitas dan istirahat DS : klien mengatakan sering terbangun
 DO : - klien nampak lemas
-
Sub kategori : nyeri dan DS : klien mengatakan sakit bagian paha
kenyamanan kiri jika bergerak
DO : - klien tampak kesakitan
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak lemah
ANALISA DATA

N Kategori dan subkategori Sign dan sympoms Masalah

O keperawatan
DS : Fraktur Ganguan rasa
- Klien nyaman nyeri
mengatakan Diskontinuitas tulang
nyeri pada
bagian paha Pergesaran fragmen tulang
sebelah kiri
nyeri
DO :
- Klien nampak
lemah
- Skala nyeri 6
- Tampak edema
pada bagian
fraktur
- Nyeri
bertambah jika
pada bagian
fraktur di
gerakan
DS : klien mengatakan Fraktur Gangguan mobilitas
aktifitas selalu di bantu fisik
oleh keluarga
DO : Diskontinuitas tulang
- Klien nampak
selalu di bantu
oleh keluarga Perubahan jaringan sekitar
dan perawat
dalam
melakukan Pergeseran fragma tulang
aktifitas

Depormitas

Gangguan fungsi
 Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan pada tulang
/fraktur
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan

INTERVENSI

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – tanda
nyaman nyeri b/d tindakan keperawatan vital
terputusnya selama 2x24 jam di 2. Pertahankan
kontinuitas jaringan harapakan gangguan rasa imobilisasi bagian
pada tulang /fraktur nyaman nyeri atau yang sakit dengan
teratasi dengan kriteria tirah baring
hasil : ,gips /pembidaian
- Klien tidak 3. Tinggikan dan
mengeluh nyeri dukung
- Skala nyeri eksermitas yang
berkurang 4 terkena
4. Anjurkan tarik
nafas dalam
5. Evaluasi keluhan
nyeri perhatikan
lokasi,karateristik
dan intensitas
nyeri
6. Lakukan kompres
dingin 24 – 48
jam pertama
sesuai keperluan
7. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – tanda
fisik b/d kelemahan keperawatan selama 2x24 vital
jam diharapkan gangguan 2. Kajiderajat
mobilitas fisik dapat mobilitas yang
teratasi dengan kriteria dihasilkan oleh
 hasiil : cedera
- Klien 3. Berikan spalak
melakukan pada paha klien
aktifitas secara yang patah
sendri 4. Berikan / bantu
- mobilisasi dengan
kursi rodah
,kruk,tongkat
,segera mungkin
intruksikan
keamanan dalam
menggunakan alat
bantu mobilisasi

IMPLEMENTASI

No Tangga Implementasi Respon hasil Evaluasi

l/jam
Kamis. - Mempertahankan - Nyeri S : klien
25-06- mobilisasi bagian yang berkurang mengatakan
202 sakit dengan tirah baring nyerinya sudah
10 ; 00 dan spalk berkurang
- Meninggikan dan
mendukung ekstrimitas O : skala : 3
yang terkena
- Mengevaluasi A : masalah
Keluhan nyeri lokasi belum teratasi
,krateristik dan
intensitasnya - Nyeri P : lanjutkan
- Mengukur Tanda – tanda berkurang intervensi
vital tapi masi
edema
- TD : 100/80
N : 190x/menit
RR : 20x/menit
- Mengkolaborasikan - Memberikan
obat analgetik sesuai keterolac 2x1
indikasi yaitu : amp iv
keterolac
- Membantu mobilisasi
dengan kruk dan
mengintruksikan
keamanan dalam
menggunakan alat
 mobilitas

13 : 00 - Mempertahankan - Nyeri S : klien

mobilisasi bagian yang berkurang tapi mengatakan
sakit dengan tirah masi adfa aktivitas klien
baring dan spalk edema masih di bantu
- Mengukur tanda – - TD : 100/80 oleh kelurga
tanda vitsal mmhg
N : 90x/menit O : klien masi
Rr : 20x/menit tampak
dibantu oleh
kelurga dalam
beraktifitas

A:masalah
belum teratasi

P : lanjutkan
intervensi