LAMPIRAN : PERATURAN

DIREKTUR RS. KHUSUS JIWA SOEPRAPTO

PROVINSI BENGKULU NOMOR : 800/
/1.1 ...................
TENTANG TINDAKAN KEDOKTERAN YANG
WAJIB INFORMED CONSENT DI RUMAH
SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI
BENGKULU

A. Pengertian :

Informed Consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran / medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran / medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.

Informed Consent harus diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya dalam keadaan
sadar, sukarela dan bebas dari tekanan oleh siapapun. Informasi mengenai tindakan
kedokteran akan disampaikan oleh petugas medis kepada pasien atau keluarga
terdekatnya dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi.

Informasi yang wajib diinformasikan sebagai berikut :

1. Diagnosis Penyakitnya
2. Nama Tindakan Kedokteran /Medis
3. Tujuan Tindakan Kedokteran /Medis
4. Alternatif Tindakan Kedokteran /Medis.
5. Resiko dan Komplikasi yan g mungkin terjadi
6. Prognosisnya
7. Perkiraan Biaya.
8. Nama Dokter Yang Akan melakukan Tindakan kedokteran / Medis

Resiko – Resiko yang harus diinformasikan kepada pasien dan Keluarga terdekatnya
meliputi :
1. Resiko yang melekat pada tindakan Kedokteran / Medis.
2. Resiko yang tidak bisa diperkirakan.

Pasien yang Informed Consent-nya dapat diwakilkan oleh keluarga terdekatnya

adalah :
1. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun.
2. Pasien dengan kesadaran menurun.
3. Pasien dengan kondisi yang lemah.
4. Pasien dengan gangguan jiwa.

1
 Adapun Keluarga terdekat yang berhak mewakili memberikan persetujuan (Consent)
adalah :
1. Orang tua baik ayah atau ibu.
2. Saudara sekandung.
3. Anak.
4. Wali.

B. Hal – Hal yang perlu diperhatikan dalam Inform Consent

1. Informed Consent di peroleh sebelum dilakukan tindakan kedokteran/medis,
Anestesi, Sedasi sedang dan dalam, Pemberian darah dan produk darah,
Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi, Kemoterapi,
Hemodialisa , pemeriksaan penunjang untuk pendiagnosaan HIV – AIDS.

2. Persetujuan Umum atau General Consent meliputi :

a. Persetujuan perawatan rawat inap dan pemilihan kelas Perawatan .
b. Persetujuan Pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya tinggi.
c. Persetujuan Pengobatan yang membutuhkan biaya tinggi dan Pemberian obat
di luar Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) untuk Pasien Asuransi Kesehatan .

3. Pemeriksaan penunjang dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan umum

atau General Consent adalah :
a. Pemeriksaan CT Scan.
b. Pemeriksaan BNO IVP
c. Pemeriksaan colon in loop
d. Pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras.
e. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 100.000 untuk pasien kelas 2 dan pasien kelas 3,-
f. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 300.000 untuk pasien kelas 1 dan pasien VIP/VVIP,-
g. Pemberian obat di luar Daftar Plafon Harga Obat ( DPHO) untuk
Pasien dengan Asuransi Kesehatan.

4. Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi antara lain :

a. Tindakan penggunaan Ventilator.
b. Tindakan resusitasi Jantung Paru (RJP).
c. Tindakan Intubasi endotrakeal.
d. Tindakan Chest tube / Nedle decompresi.
e. Tindakan crikotiroidotomi.
f. Tindakan dengan Defibrilasi (DC Shock).
g. Tindakan kedokteran / medis dengan pasien kritis atau hasil laboratorium
menunjukkan critical result.

2
 5. Untuk Tindakan atau Pengobatan yang memerlukan waktu yang lama dan terus menerus
maka masa berlaku Informed Consent adalah 6 (enam) bulan. Jika tindakan tersebut
melebihi enam bulan maka Informed Consent tersebut harus diperbaharui.
6. Informed Consent juga dilakukan sebelum dilakukan proses Penelitian terhadap pasien
di Rumah sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu.
7. Pengecualian terhadap keharusan memberikan informasi sebelum tindakan terdapat
pada saat :
a. Dalam Keadaan Gawat Darurat (emergency) dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
b. Keadaan Emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa menghadapi situasi
dirinya,

C. Daftar Tindakan kedokteran/Medis yang memerlukan Informed Consent sebagai berikut :

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut
yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

D. Daftar Tindakan Kedokteran/Medis di Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi

Bengkulu yang wajib memerlukan Informed Consent sebagai berikut

1 Psycho Analisa
2 Psycho Therapy Dalam
3 Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik
4 Aborsi Provocatus Medicinalis
IRNA Jiwa
5 Tindakan terapi elektroconfusi
6 Pemeriksaan kandungan zat narkotika
7 Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika
8 Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga