Anda di halaman 1dari 6

Jl.

Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :


Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RUANG INTENSIF


(Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan
harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai

1. Tiba diruangan : Tanggal ...................................Pukul........................................................


2. Pengkajian : Tanggal ...................................Pukul........................................................
Diperoleh dari ................................hubungan dengan pasien ......................................
3. Cara masuk □Jalan, tanpa bantuan □ Menggunakan tempat tidur
□Menggunakan kursi roda □ Menggunakan stecher
□Jalan dengan bantuan
4. Asal masuk □UGD □ Rawat inap lantai ...................................
□Poliklinik □ Kamar bersalin
□Kamar operasi

ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):


…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:
Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana ..........................................................................
Diagnosis ......................................................  Alat implant yang terpasang, sebutkan: ……………………………
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ………………………………
 Lain-lain, sebutkan .......................................................................................
Status mental:
 Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: ………………….............
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………
 Tak dapat dinilai
Status Sosial dan Ekonomi:
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:

c. Nama: ........................................................ Hubungan:..........................................


Telepon:..............................................................................
d. Pekerjaan pasien:………………jaminan kesehatan:......................................................
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

e. Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda


Status spiritual
Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda
Agama : Islam  Katolik  Protestan Hindu  Budha
Nilai Kepercayaan :  Tidak Ada  Ada , Sebutkan .....................................................
Pemeriksaan fisik

Status mental : ...................................................................................................................................


GCS : E ............V ..........M.........Pupil : Ka (mm)..........Ki (mm)..........Reaksi Ka........Ki.........
□Tidak ada □ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah
NEUROLOGI

Restrain :

Nyeri : □Tidak ada □ Ada, merujuk ke formulir pengkajian nyeri


□Tidak dapat dinilai, karena.....................................................................................
Reflek menelan : □Tidak ada □ Ada
Airway : □Spontan □ CPAP
□ETT : Ukuran ............Batas bibir .............Tekanan Cuff ..............cm/H2O
□Trakeostomi, ukuran ...........................................................................
Mukosa mulut : □Baik □ Lain - lain ...............................................
Kondisi mulut : □Baik □ Lain - lain ...............................................
Stoma trakea : Jelaskan .......................................................................................................
Batuk : □Spontan □ Lemah
□Kuat □ Stimulasi dengan suction
□Sedang □ Tidak ada

Suara nafas : □Normal □ Ronchi


□Rales □ Stridor
□Wheezing
RESPIRATORY

Alat bantu nafas □Tidak ada □ Ventilator


□Pemakaian O2..................... Modus ......................................
Sputum : □Tidak ada □ Ada : □ Kental
□ Cair
kebutuhan suction □ Tidak
□ Ya
Pengembangan : □Simetris □ Asimetris
Dada : □Paradoxial □ Retraksi trakea

□ WSD # 1 di : ......................................... □ WSD # 2 di : ..........................................


□ Suction : ...................cm H2O □ Tanpa suction □ Suction : ...............cm H2O □ Tanpa suction
Undulasi □ Ada □ Tidak ada Undulasi □ Ada □ Tidak ada
Rembesan □ Ada □ Tidak ada Rembesan □ Ada □ Tidak ada
Drainase ............................................... Drainase .......................................
Emphysema □ Ada □ Tidak ada Emphysema □ Ada □ Tidak ada

EKG □ Normal □ Tidak normal, sebutkan ..........................


KARDIOLOGI

Hasil rekaman EKG dapat dilihat pada form EKG


Warna kulit □ Normal □ Pucat
□ Sianosis □ Kemerahan
Edema □ Tidak □ Seluruh tubuh □ Lokasi tertentu di ................( tungkai, dll )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

Abdomen □ Supel □ Rata □ Buncit


□ Keras □ Defans □ Elastis
□ □
G A S T RO INT E S T INA L

Obesitas Kembung

Bising Usus □ Ada □ Tidak ada □ Menurun..........x/menit


□ Normal □ Meningkat..........x/menit

Diit □ Biasa □ DM □ Jantung


□ TKTP □ Bebas lemak □ NGT / sonde lambung
□ Permintaan khusus

NGT □ Lambung □ Duodenum □ Jejunum


Ukuran : ..................dipasang di ....................( hidung ka / ki*, mulut )
fungsi NGT
□Pemberian makanan
G A S T RO INT E S T INA L

□Diklem / dijepit
□Dialirkan / drain
□Lain - lainnya : .......................................................................................................
□Pemasangan NGT diperiksa oleh : ..........................................................................
BAB terakhir : ...............................X ( berapa jam terakhir sebelum masuk RS ) ........................jam
Faeces : Warna faeces : ................................................Karakteristik faeces : ...................
Stoma : Ukuran ............................................................Keadaan stoma : ..........................
Drain abdomen : Ukuran ............................................................Lokasi : ........................................
G E N ITO U R IN A

cairan drain, jelaskan : .............................................................................................................................


Catheter : □ Jenis : .........................Ukuran .......................Urine, jelaskan ........................

Cairan uretra/cairan vagina


:
□ Jelaskan .......................................................................................................

□ Menstruasi

□ CVC □ Arterial Line


# Lumens ....................................Lokasi .............................. Lokasi ...............................................
Lumen's : □Patent o Heparin Cairan pembilas : □ Normal salin
□Lain - lain, jelaskan : □ Lain - lain, jelaskan
.......................................... ...............................
Cairan pembilas : □ Normal salin................................... Keadaan : □ Tidak ada kemerahan/
□ Lain - lain, jelaskan bengkak

V A S CULA RA CCE S

.......................................... Lain - lain, jelaskan


Keadaan : □ Tidak ada kemerahan / bengkak ...............................
□ Lain - lain, jelaskan Balutan : □ Debridement dan irigasi

...................................................... jelaskan ..................


Balutan : □ Debridement dan irigasi jelaskan....
....................................................
□ IV LINE # 1 : ................................................... □ Vena secti / lain -lain
Lokasi : ................................................... Type :L .................................Lokasi...................
Keadaan : ................................................... Keadaan □
: Tidak ada kemerahan /
Lain - lain, jelaskan .......................................................... bengkak
....................................................................................... □ Lain - lain .................
Balutan □ Debridement dan irigasi jelaskan................... Balutan : □ Debridement dan irigasi
IN TE GU M E N T & M U S C U L OS K E L E TA L

.................................................................. jelaskan...................

Keadaan kulit secara keseluruhan ....................................................................................................................


......................................................................................................................................................................
(KI) (KA) (KI) (KA)
Sacrum : □ Normal Tumit : Normal □ □ Siku tangan : Normal □ □
□ Kemerahan Kemerahan □ □ Kemerahan □ □
□ Luka lecet Luka lecet □ □ Luka lecet □ □
□ Decubitus Decubitus □ □ Decubitus □ □
□ Derajat ............. Derajat .......................... Derajat ...................
□ Kepala pasien di tinggikan 30-40 derajat, kecuali ada kontra indikasi
□ Lain - lain, jelaskan ..................................................................................
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST):


Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor:
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Diberitahukan ke dokter/ dietisien £ Ya, pukul…………. £ Tidak

STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
£ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan ................................................................... £ Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik)
Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak

RISIKO CEDERA / JATUH:


 Anak-anak / < 18 Th  Dewasa / 18 – 59 Th  Lansia / >60Thn
Skor Skor Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale) (Morse Fall Scale) (Sidney Fall Scale)
Risiko ringan (0-24) Risiko rendah (0-5)
Risiko ringan (7-11)
Risiko sedang (25-44) Risiko sedang (6-16)
Risiko tinggi (>12)
Risiko tinggi (>45) Risiko tinggi (17-30)

Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning £ Ya £ Tidak
Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak

PENAPISAN / SKRINING NYERI:


⎕ Tidak ada ⎕ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :

 Provokes : ⎕ Benturan ⎕ Tindakan ⎕ Proses penyakit ⎕ Lain – lain,_____________


 Quality : ⎕ Seperti Tertusuk Benda Tajam / Tumpul ⎕ Berdenyut ⎕ Terbakar
⎕ Teriris ⎕Tertindih beban berat ⎕ Diremas ⎕Terpelintir
 Region : ⎕ Lokasi :___________________________ ⎕ Menyebar: ⎕Tidak ⎕ Ya
 Severity : ⎕ FLACSS(usia < 3 th)Score :____________

⎕ Wong Baker Faces(usia 3-8 tahun) Score:________

⎕ VAS/NRS(usia >7 th) Score :___________

 Time/Durasi nyeri :___________________________________________________________


Nyeri hilang jika : ⎕ Minum obat, nama obat_________ ⎕ Istirahat ⎕Mendengarkan musik ⎕ Mengubah
posisi ⎕ lain-lain, ____________________________
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

KEBUTUHAN EDUKASI :
a. Pilihan tipe pembelajaran £ Verbal £ Tulisan
b. Hambatan edukasi £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Bahasa
 Kognitif terbatas £ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual
 mosional £ Pendengaran Terganggu £ Gangguan bicara
 Fisik Lemah £ Lain-lain………………………….…………………………..

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING :


(dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
□ kendaraan umum, Sebutkan………………………………………………………………
Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak
1. Kondisi klinis saat pulang : ………………………………………………………………………
2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari
3. Tanggal perencanaan pulang : ……………………………
4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
□ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT
□ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum)
□ Diit/nutrisi □ Penggunaan alat medis yang terpasang
□ Pemberian obat □ jadwal kontrol………………………………..
□ Home care □ latihan gerak / exercise
□ Lain-lain,………………………………………………………………………………………
5. Cara Transfortasi pulang :
□ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
□ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan
6. Transfortasi yang digunakan :
□ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua
□ Mobil ambulance

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6

Tanggal …………………. Pukul ..............


Tanda Tangan Pasien/ Keluarga Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(………………………………….) (……………………………………………..)
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Nama :
Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 No. RM :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker